FORMAT SURVEY 5 PILAR STBM

NAMA PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR RT

TOTAL
NAMA KABUPATEN : SUMBA TIMUR RMH RMH RMH RMH RMH RMH RMH RMH RMH RMH
RMH
NAMA KECAMATAN : KAMBATA MAPAMBUHANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PILAR 1 - STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN

JUMLAH KK SELURUHNYA
JUMLAH JIWA SELURUHNYA
Apakan ada jamban di rumah?
1) Ya
2) Tidak
Kalau di rumah ada jamban, jenisnya adalah:
1) Leher Angsa
2) Cemplung
3) Plengsengan
Apakah menggunakan jamban yg bukan milik pribadi?
1) Ya
2) Tidak
Apakah penghuni rumah menggunakan jamban ?
1) Ya
2) Tidak
PILAR 2 - CUCI TANGAN PAKAI SABUN
JUMLAH KK SELURUHNYA
JUMLAH JIWA SELURUHNYA
Di mana saja anggota keluarga mencuci tangan?
1) Di kamar mandi
2) Di dekat kamar mandi
3) Di jamban
4) Di dekat jamban
5) Di sumur
6) Di sekitar bak PAH
7) Di tempat cuci piring
8) Di dapur
9) Tidak Mencuci Tangan
Bagaimana dan dengan sarana apa mencuci tangan di rumah?
1) Dengan air mengalir, kran dari pipa
2) Dengan air mengalir, kran pada jerigen / wadah sejenis
3) Dengan air yang mengalir dari pancuran
4) Disiram dengan gayung/wadah sejenis
5) Mencelupkan tangan ke dalam wadah air
Sabun atau pengganti sabun tersedia di tempat cuci tangan?
1) Tersedia di 1 tempat cuci tangan
2) Tersedia di 2-3 tempat cuci tangan
3) Tersedia di lebih dari 3 tempat cuci tangan
4) Tidak tersedia
Waktu penting anggota keluarga mencuci tangan pakai sabun?
1) Ya, Selalu pakai sabun
> Setelah BAB
> Setelah menceboki anak
> Sebelum makan
2) Kadang-kadang pakai sabun
> Setelah BAB
> Setelah menceboki anak
> Sebelum makan
3) Tidak pernah pakai sabun
> Setelah BAB
> Setelah menceboki anak
> Sebelum makan
PILAR 3 - PENGELOLAAN AIR MINUM RUMAH TANGGA
JUMLAH KK SELURUHNYA
Apakah air minum tersedia dirumah?
1) Ya
2) Tidak
Bagaimana rumah tangga mengolah air minumnya?
1) Air Rahmat/Klorin cair
2) Beli air isi ulang / kemasan
3) Direbus sampai mendidih
4) SODIS
5) Keramik filter
6) Aquatab / Klorin tablet
7) Direbus tidak sampai mendidih
9) Tidak ada pengolahan air minum
Bagaimana rumah tangga menyimpan air minumnya?
1) Teko / ceret dari plastik atau bahan lain
2) Kendi
3) Wadah dg kran, termasuk wadah dg kran pompa
4) Botol
5) Panci / Ember
Apakah tempat penyimpanan air minum tertutup ?
1) Ya
2) Sebagian, tidak semua tertutup
PILAR 4 - PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
JUMLAH KK SELURUHNYA
Bagaimana sampah rumah tangga dikelola dan dibuang?
1) Dibuang dan dikubur di lubang
2) Dibuat Kompos
3) Dijual
4) Dijadikan makanan binatang
5) Diangkut tukang sampah
6) Dibakar
7) Dibuang ke sungai / kali / laut / danau
8) Dibiarkan saja
9) Dibuang ke lahan kosong / kebun / hutan
10) Dikelola / dibuang ke tempat lain / dg cara lain
PILAR 5 - PENGELOLAAN LIMBAH CAIR RUMAH TANGGA
JUMLAH KK SELURUHNYA
Apakah ada air tergenang di lingkungan rumah? Berapa lama?
1) Tidak ada genangan
2) Ada genangan, kurang dari 1 jam
3) Ada genangan, beberapa jam
4) Ada genangan, Sepanjang hari
Di mana air tergenang?
1) Di halaman/pekarangan rumah
2) Di dekat dapur
3) Di dekat kamar mandi
4) Di dekat bak PAH
5) Di tempat lainnya
Darimana air genangan berasal?
1) Air Limbah mencuci pakaian
2) Air Limbah Kamar mandi
3) Air Limbah dapur
4) Air Hujan
5) Air Limbah dari sumber lain
Apakah ada sarana pengelolaan/pengolahan air limbah di rumah?
1) Ada parit
2) Ada sumur resapan/lubang galian
3) Ada sarana lain
4) Tidak ada
 FORMAT REKAPAN 5 PILAR STBM
NAMA KABUPATEN : SUMBA TIMUR DESA / KELURAHAN
NAMA KECAMATAN : RT RT RT RT RT RT RT RT RT RT TOTAL
NAMA DESA / KELURAHAN : 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010

PILAR 1 - STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN

JUMLAH KK SELURUHNYA
JUMLAH JIWA SELURUHNYA
Apakan ada jamban di rumah?
1) Ya
2) Tidak
Kalau di rumah ada jamban, jenisnya adalah:
1) Leher Angsa
2) Cemplung
3) Plengsengan
Apakah menggunakan jamban yg bukan milik pribadi?
1) Ya
2) Tidak
Apakah penghuni rumah menggunakan jamban ?
1) Ya
2) Tidak
PILAR 2 - CUCI TANGAN PAKAI SABUN
JUMLAH KK SELURUHNYA
JUMLAH JIWA SELURUHNYA
Di mana saja anggota keluarga mencuci tangan?
1) Di kamar mandi
2) Di dekat kamar mandi
3) Di jamban
4) Di dekat jamban
5) Di sumur
6) Di sekitar bak PAH
7) Di tempat cuci piring
8) Di dapur
9) Tidak Mencuci Tangan
Bagaimana dan dengan sarana apa mencuci tangan di rumah?
1) Dengan air mengalir, kran dari pipa
2) Dengan air mengalir, kran pada jerigen / wadah sejenis
3) Dengan air yang mengalir dari pancuran
4) Disiram dengan gayung/wadah sejenis
5) Mencelupkan tangan ke dalam wadah air
Sabun atau pengganti sabun tersedia di tempat cuci tangan?
1) Tersedia di 1 tempat cuci tangan
2) Tersedia di 2-3 tempat cuci tangan
3) Tersedia di lebih dari 3 tempat cuci tangan
4) Tidak tersedia
Waktu penting anggota keluarga mencuci tangan pakai sabun?
1) Ya, Selalu pakai sabun
> Setelah BAB
> Setelah menceboki anak
> Sebelum makan
2) Kadang-kadang pakai sabun
> Setelah BAB
> Setelah menceboki anak
> Sebelum makan
3) Tidak pernah pakai sabun
> Setelah BAB
> Setelah menceboki anak
> Sebelum makan
PILAR 3 - PENGELOLAAN AIR MINUM RUMAH TANGGA
JUMLAH KK SELURUHNYA
Apakah air minum tersedia dirumah?
1) Ya
2) Tidak
Bagaimana rumah tangga mengolah air minumnya?
1) Air Rahmat/Klorin cair
2) Beli air isi ulang / kemasan
3) Direbus sampai mendidih
4) SODIS
5) Keramik filter
6) Aquatab / Klorin tablet
7) Direbus tidak sampai mendidih
9) Tidak ada pengolahan air minum
Bagaimana rumah tangga menyimpan air minumnya?
1) Teko / ceret dari plastik atau bahan lain
2) Kendi
3) Wadah dg kran, termasuk wadah dg kran pompa
4) Botol
5) Panci / Ember
Apakah tempat penyimpanan air minum tertutup ?
1) Ya
2) Sebagian, tidak semua tertutup
PILAR 4 - PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
JUMLAH KK SELURUHNYA
Bagaimana sampah rumah tangga dikelola dan dibuang?
1) Dibuang dan dikubur di lubang
2) Dibuat Kompos
3) Dijual
4) Dijadikan makanan binatang
5) Diangkut tukang sampah
6) Dibakar
7) Dibuang ke sungai / kali / laut / danau
8) Dibiarkan saja
9) Dibuang ke lahan kosong / kebun / hutan
10) Dikelola / dibuang ke tempat lain / dg cara lain
PILAR 5 - PENGELOLAAN LIMBAH CAIR RUMAH TANGGA
JUMLAH KK SELURUHNYA
Apakah ada air tergenang di lingkungan rumah? Berapa lama?
1) Tidak ada genangan
2) Ada genangan, kurang dari 1 jam
3) Ada genangan, beberapa jam
4) Ada genangan, Sepanjang hari
Di mana air tergenang?
1) Di halaman/pekarangan rumah
2) Di dekat dapur
3) Di dekat kamar mandi
4) Di dekat bak PAH
5) Di tempat lainnya
Darimana air genangan berasal?
1) Air Limbah mencuci pakaian
2) Air Limbah Kamar mandi
3) Air Limbah dapur
4) Air Hujan
5) Air Limbah dari sumber lain
Apakah ada sarana pengelolaan/pengolahan air limbah di rumah?
1) Ada parit
2) Ada sumur resapan/lubang galian
3) Ada sarana lain
4) Tidak ada