PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA                      :   Sumur Gali

I.       Keterangan Umum

        Lokasi : PUSKESMAS …………..

Desa/kelurahan ………….
        Kode sarana : ……………….
        Pemilik sarana : ……………….
        Tanggal kunjungan : …… / …… / …... Tanda tangan.......................
        Apakah telah diambil sampel airnya ? : Ya / Tidak
        Nomor kode sampel air : ……………. 
        Koliform per 100 ml sampel : ………........
        Koli tinja per 100 ml sampel : ...................

II.    Diagnosa Khusus

No. Uraian Ya Tidak

1 1.      Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?

2 2.      Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar

sumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?
3.      Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua)
3
meter sekitar sumur ?
4 4.      Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
5.      Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius
5
kurang dari 1 (satu) meter ?
6.      Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen
6
sekeliling sumur ?
7.      Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat limpahan
7
air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan lain-lain) ?
8.      Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa sehingga
8
memungkan pencemaran ?
9.      Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga
9
memungkinkan air merembes kedalam sumur ?
10.  Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas permukaan
10
tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ?
JUMLAH

Skor resiko pencemaran : 8 – 10 : Amat Tinggi (AT)

6–7 : Tinggi (T)
3–5 : Sedang (S)
0-2 : Rendah (R)

III.     Hasil dan saran-saran

Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( ………………)