JAMBAN KELUARGA
I. DATA UMUM
1. Lokasi Puskesmas : ......................................
2. Nama Pemilik Sarana : ......................................
3. Jumlah pemakai : ...................................... jiwa
4. Pekerjaan : ......................................
5. Alamat : ......................................
6. Tanggal kunjungan : ......................................
........................................
Petugas Inspeksi Sanitasi
__________________
NIP.