PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL BERBINTANG

1. Nama Hotel : .............................................................................................

2. Alamat Hotel/No. Telp. : .............................................................................................

3. Nama Pimpinan/penanggungjawab : .............................................................................................

4. Jumlah Karyawan : .............................................................................................

5. Izin Usaha Nomor : .............................................................................................

6. Puskesmas/Kecamatan : .............................................................................................

7. Nama Pemeriksa/NIP : .............................................................................................

8. Skor (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian
yang sesuai

No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

1 2 3 4 5 6
I. PERSYARATAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
& BANGUNAN
A. UMUM 2 - Terhindar dari pencemaran kimia 4
1. Lokasi - Terhindar dari pencemaran fisika 3
- Terhindar dari pencemaran bakteri 2
- Tidak terletak di daerah banjir 1
2. Lingkungan 2 - Bersih 4
- Tidak memungkinkan sebagai tempat 3
bersarang/berkembang biak serangga dan
tikus
- Dapat mencegah masuk dan berkembang 2
biak binatang pengganggu lain
- Berpagar kuat 1
3. Bangunan 1 - Kokoh/kuat 5
- Tidak memungkinkan sebagai tempat 5
berkembang biaknya serangga dan tikus
B. PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1 - Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C. KONSTRUKSI
5. Lantai 1 - Bersih 4
- Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
- Tidak licin 2
- Yang selalu kontak dengan air tidak 1
memungkinkan terjadinya genangan air
(miring kearah saluran pembuangan)
6. Dinding 1 - Bersih 4
- Permukaan yang selalu kontak dengan air, 3
kedap air
- Permukaan bagian dalam mudah 2
dibersihkan
- Berwarna terang 1
7. Atap 1 - Tidak bocor/kuat 5
- Tidak memungkinkan terjadinya genangan 5
air
8. Langit – langit 1 - Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6
- Bersih 4
9. Pintu 1 - Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik 5
- Dapat mencegah masuknya binatang 5
pengganggu
10. Pencahayaan 2 - Ruang untuk kegiatan dengan resiko 2
kecelakaan tinggi > 300 lux
- Ruang tamu > 60 lux 2
- Lampu tidur 5 lux 2
- Lampu baca > 100 lux 2
- Ruang relaks > 30 lux 2
No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR
1 2 3 4 5 6
II. PERSYARATAN
KESEHATAN KAMAR /
RUANG
A. UMUM
11. Kondisi ruang 1 - Tidak pengap 2
- Bebas kuman alpha streptococcus 2
haemoliticus dan kuman pathogen
- Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2
- Kadar gas beracun tidak melebihi nilai 2
ambang batas
- Tingkat kebisingan tidak melebihi 2
persyaratan
(Kamar tidur <40 dBA, Kantor <75 dBA,
Dapur <80 dBA, Ruang pertunjukan <90
dBA)
B. KHUSUS
12 Kamar Tidur 2 - Bersih 4
- Luas minimal 2
 Bintang 1 = 20 m2
 Bintang 2 = 22 m2
 Bintang 3 = 22 m2
 Bintang 4 = 24 m2
 Bintang 5 = 26 m2
- Peralatan ditata rapih 1
- Suhu 180 - 280C 1
- Kelembaban 40 - 70% 1
- Dinding, pintu, jendela, dll yang tembus 1
pandang/cahaya dilengkapi tirai
13 Ruang Istirahat Karyawan 1 - Bersih 4
- Tersedia jamban, kamar mandi dan 3
peturasan yang terpisah untuk karyawan
pria dan karyawan wanita
- Ruang istirahat karyawan pria terpisah 2
dengan ruang wanita
- Tersedia lemari/locker 1
14 Kamar mandi, jamban dan 9 - Bersih 4
peturasan - Aliran air limbah lancar 3
- Sarana pembuangan air limbah kedap air 2
dan tertutup
- Perbandingan jumlah karyawan dengan 1
min. kamar mandi, jamban dan peturasan
 Untuk karyawan pria :
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar
mandi, 1 jamban, 1 peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar
mandi, 2 jamban, 3 peturasan
- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar
mandi, 3 jamban dan 5 peturasan
 Untuk karyawan wanita :
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 2 kamar
mandi dan 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar
mandi dan 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar
mandi dan 3 jamban
15 Kamar Lena 1 - Bersih 4
- Udara ruang segar 3
- Tersedia lemari tertutup 3
16 Ruang cuci 3 - Bersih 4
- Tidak memungkinkan tercampurnya lena 3
bersih dan lena lotor
- Lantai tidak licin 3
17 Gudang 1 - Bersih 3
- Gudang bahan makanan, bahan 3
berbahaya, alat kantor, alat rumah tangga,
dll terpisah satu sama lain
- Barang yang disimpan ditata rapi 2
- Dilengkapi dengan rak 1
- Tinggi rak dari lantai minimal 20cm 1
No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR
1 2 3 4 5 6
III PERSYARATAN
KESEHATAN FASILITAS
SANITASI
18 Kualitas air 11 Memenuhi syarat:
- Fisik 4
- Kimia 3
- Bakteriologis 2
- Radioaktivitas 1
19 Kuantitas air 25 - Tersedia air minimal : 2
 Bintang 1 = 150 l/hari/lt
 Bintang 2 = 300 l/hari/lt
 Bintang 3 = 500 l/hari/lt
 Bintang 4 & 5 = 750 l/hari/lt
- Air tersedia pada setiap tempat kegiatan 6
secara berkesinambungan
- Distribusi air menggunakan sistim 1
perpipaan
- Terhindar dari cemaran silang 1
20 Pembuangan Air Limbah 6 - Memiliki sarana pengolahan air limbah 3
- Air limbah mengalir dengan lancar 3
- Saluran air limbah dengan sistem tertutup 2
- Saluran air limbah kedap air 2
21 Toilet untuk umum 9 - Bersih dan tidak berbau 4
- Letaknya tidak berhubungan langsung 3
dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
- Lantai kedap air tidak licin, lantai miring 2
kearah saluran pembuangan
- Toilet untuk pria terpisah dengan toilet 1
untuk wanita
22 Kamar mandi dan jamban untuk 10 - Bersih dan tidak berbau 4
penghuni/tamu yang menginap - Letaknya tidak berhubungan langsung 3
dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
- Perbandingan jumlah kamar mandi dan 2
jamban dengan tempat tidur :
 Di dalam kamar tidur dilengkapi dengan
kamar mandi dan jamban
- Lantai kedap air, mudah dibersihkan, 1
kemiringan 2 – 3% ke arah saluran
pembuangan
23 Pengelolaan sampah 3 - Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, 1
 Tempat sampah tahan karat dan kedap air.
- Permukaan bagian dalam halus dan rata 1
- Mempunyai tutup yang mudah dibuka / 1
ditutup tanpa mengotori tangan
- Jumlah dan volume tempat sampah sesuai 1
dengan produksi sampah per hari
- Mudah diisi dan dikosongkan 1
- Sampah dari tiap ruang 1
diangkut/dikosongkan tiap hari

 Tempat Pengumpul sampah - Tidak permanen 1

sementara - Tidak menjadi tempat perindukan 1
serangga dan binatang
- Mudah dijangkau oleh kendaraan 1
pengangkut sampah
- Frekwensi pengosongan/pengangkutan 1
sampah minimal 3 x 24 jam
24 Peralatan pencegahan masuknya 1 - Dilengkapi dengan alat yang dapat 5
serangga & tikus mencegah masuknya serangga dan tikus
- Sarana penyimpanan air harus tertutup dan 5
bebas jentik nyamuk
IV KARYAWAN
25 Pakaian Kerja 1 - Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4
- Dipakai pada saat kerja 3
- Bersih 2
- Utuh/tidak sobek 1
26 Surat keterangan sehat dari 1 - 80 – 100% jumlah karyawan memiliki 10
dokter yang masih berlaku - 60 – 79% jumlah karyawan memiliki 8
- 40 – 59% jumlah karyawan memiliki 6
- 20 – 39% jumlah karyawan memiliki 4
- 1 – 19% jumlah karyawan memiliki 2
- 0% jumlah karyawan memiliki 0
 No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR
1 2 3 4 5 6
27 Pemeriksaan rectalswab bagi 2 - 80 – 100% karyawan penjamah makanan 10
penjamah makanan - 60 – 79% karyawan penjamah makanan 8
- 40 – 59% karyawan penjamah makanan 6
- 20 – 39% karyawan penjamah makanan 4
- 1 – 19% karyawan penjamah makanan 2
- 0% karyawan penjamah makanan 0
V PELAYANAN MAKANAN
DAN MINUMAN
28 Dapur 6 - Diruang dapur minimal tersedia : 2
 Tempat pencucian peralatan
 Tempat penyimpanan bahan makanan
 Tempat pengolahan
 Tempat persiapan
 Tempat administrasi
- Luas dapur sekurang-kurangnya 40% dari 2
ruang makan atau 27% luas bangunan
- Dilengkapi alat pengeluaran udara 2
panas/bau-bauan
- Dilengkapi sungkup asap 2
- Tersedia fasilitas penyimpanan makanan 2
panas dan dingin
- Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3
- Ukuran ruang cukup memadai (min. 0,85% 3
m2/kursi)
- Tempat peragaan makanan jadi dapat 2
menjamin tidak tercemarnya makanan 2
- Tersedia fasilitas cuci tangan
29 Bahan makanan dan makanan jadi 8 - Kondisi bahan makanan baik 3
- Kondisi makanan jadi baik 3
- Suhu penyimpanan & penyajian makanan 2
memenuhi syarat
- Cara penyimpanan & penyajian makanan 2
memenuhi syarat
30 Peralatan & Perlengkapan 2 - Sebelum dipergunakan dalam keadaan 4
bersih
- Tahan karat dan tidak mengandung logam 3
beracun
- Utuh tidak retak/gompel dan tidak 3
memungkinkan sebagai tempat
bersarang/berkembang biak kuman
JUMLAH 116

Ket : Laik Sehat jika memperoleh skor minimal 75% dari variabel upaya (75% x 1160 = 870)

Karawang, .............................................
Mengetahui, Petugas Pemeriksa
Pengelola/Penanggungjawab Hotel  
 
  
1. .......................................................
NIP.

..................................................

2. .......................................................
NIP.