PEMERIKSAAN INSPEKSI SANITASI HOTEL BERBINTANG

1. Nama Hotel : Green hotel

2. Alamat Hotel : Jl. Ahamad Yani No 33 - 34 Cibeber, Kec. Cibeber Kota
Cilegon – Banten
3. Penanggung Jawab : - Ibu Ice
4. Jumlah Karyawan : - 41 orang
5. Izin Usaha : - ada dari pemerintah setempat
6. Kecamatan : cibeber
Nama Pemeriksa/NIP : muhamad fikri nauval dan Riyan hidayatullah
7. A. Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom 4) dn lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen
penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5) pada
komponen penilaian yang sesuai (kolom 4).

No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

1 2 3 4 5 6
I. PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN & BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 2. - Terhindar dari pencemaran kimia. 4 8
Terhindar dari pencemaran fisika 3 6
- Terhindar dari pencemaran bakteri 2 4
- Tidak terletak di daerah banjir 1 2

- Bersih 4 8
2. Lingkungan 2. - Tidak memungkinkan sebagai tempat 3
bersarang / berkembang biak serangga dan
tikus
- Dapat mencegah masuk dan berkembang biak 2 4
binatang pengganggu lain
- Berpagar kuat 1 2

3. Bangunan 1 - Kokoh / kuat 5 5

- Tidak memungkinkan sebagai tempat 5 5
berkembang biaknya serangga dan tikus

B. PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1. - Dipergunakan sesuai fungsinya 10 10
C. KONSTRUKSI
5. Lantai 1 - Bersih 4 4
- Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3 3
- Tidak licin 2 2
- Yang selalu kontak dengan air tidak 1 1
memungkinkan terjadinya genangan air
(miring kearah saluran pem buangan)

6. Dinding 1 - Bersih 4 4
- Permukaan yang selalu kontak dengan air, 3 3
kedap air
- Permukaan bagian dalam mudah di 2 2
bersihkan
- Berwarna terang 1 1
7. Atap 1 - Tidak bocor / kuat 5 5
- Tidak memungkinkan terjadinya 5 5
genangan air

8. Langit – langit 1 - Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6 6

- Bersih 4 4

9. Pintu 1 - Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik 5 5

- Dapat mencegah masuknya binatang 5 5
pengganggu
10. Pencahayaan 2. - Ruang untuk kegiatan dengan resiko 2
kecelakaan tinggi > 300 lux Ruang tamu > 2
60 lux
- Lampu tidur 5 lux 2
- Lampu baca > 100 lux 2
- Ruang relaks > 30 lux
2
II. PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR
A. RUANG UMUM
11. Kondisi ruang 1 - Tidak pengab 2 2
- Bebas kuman alpha streptococcus 2 2
haemoliticus dan kuman pathogen
- Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2 2
- Kadar gas beracun tidak melebihi nilai 2 2
ambang batas
- Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan 2
2
(kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA,
dapur
< 80 dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA
B KHUSUS
12 Kamar Tidur 2 - Bersih 4 8
- Luas minimal 2 4
a. Bintang 1 = 20 m2
b. Bintang 2 = 22 m2
c. Bintang 3 = 24 m2
d. Bintang 4 = 24 m2
e. Bintang 5 = 26 m2
- Peralatan ditata rapi 1 2
- Suhu 18-28 c 1 2
- Kelembaban 40 – 70 % 1 2
- Dinding, pintu, jendela, dan lain lain yang 1 2
tembus pandang/cahaya dilegkapi tirai.
13 Ruang Istirahat Karyawan 1 - Bersih 4 4
- Tersedia jamban, kamar mandi dan peturasan 3
yang terpisah untuk karyawan pria dan
karyawan wanita
- Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan 3
ruang wanita
- Tersedia lemari/locker
1 1
14 Kamar mandi, jamban dan 9 - Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari 3
peturasan ruangan karyawan wanita.
- Tersedia lemari/locker 1 9
- Bersih 4 36
- Alian air limbah lancar 3 27
- Sarana pembuangan air limbah kedap air dan
2 18
tertutup
- Perbandingan jumlah karyawan dengan min.
Kamar mandi, jamban dan peterusan 1

Untuk karyawan Pria

a. 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi,
1 jamban, 1 peturasan
b. 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar
mandi,
c. 2 jamban, 3 peturasan
d. 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar
mandi,
e. 3 jamban dan 5 peturasa
Untuk karyawan wanita
f. 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi
dan 1 jamban
g. 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar
mandi dan 2 jamban
h. 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar
mandi dan 3 jamaban

15 Kamar Lena 1 - Bersih 4 4

- Udara ruang segar 3 3
- Tersedia lemari tertutup 2
16 Ruang cuci 3 - Bersih 4 12
- Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih 3 9
dan lena lotor
- Lantai tidak licin 3 9
17 Gudang 1 - Bersih 3 3
- Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat 3 3
kantor, alat rumah tangga, dll terpisah satu
sama lain
- Barang yang disimpan ditata rapi 2 2
- Dilengkapi dengan rak 1 1
- Tinggi rak dari lantai minimal 20cm 1
III PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
18 Kualitas air 11 - Memenuhi syarat 4 44
- Fisik 3 33
- Kimia 2 22
- Bakteriologis 2 22
- Radioaktivitas 1 11
19 Kuantitas air 25 - Untuk hotel bintang 4 & 5 tersedia air minum 1 25
750 1/hari/tempat tidur
Untuk hotel bintang 3 tersedia air minimal 500
1/hari/
Untuk hotel bintang 2 tersedia air minimal 3001
/hari/
Untuk hotel bintang 1 tersedia air minimal 150
1/hari/
- Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara 6 150
berkesinambungan
- Distribusi air menggunakan sistem perpipaan 50
2
terhindar dari cemaran silang

20 Pembuangan Air Limbah 6 - Memiliki sarana pengolahan air limbah 3 18

- Air limbah mengalir dengan lancar 3 18
- Saluran air limbah system tertutup 2 12
- Saluran air limbah kedap air 2 12
21 Toilet untuk umum 9 - Bersih dan tidak berbau 4 36
- Letaknya tidak berhubungan langsung dengan 3 27
dapur, kamar tidur, ruang tamu
- Lantai kedap air tidak licin, lantai miring 2 18
kearah saluran pembuangan
- Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk
1 9
wanita
22 Kamar mandi dan jamban 10 - Bersih dan tidak berbau 4 40
untuk penghuni/tamu yang - Letaknya tidak berhubungan langsung dengan
3 30
menginap dapur, kamar tidur, ruang tamu
- Perbandingan jumlah kamar mandi dan jamban 2 20
dengan tempat tidur :
- Di dalam kamar dilengkapi dengan kamar 2 20
mandi dan jamban.
- Lantai kedap air, mudah dibersihkan, 1 10
kemiringan 2 – 3% ke arah saluran
pembuangan.
23 Pengelolaan sampah 3 - Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan 1 3
- Tempat sampah karat dan kedap air.
- Permukaan bagian dalam halus dan rata 1 3
- Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup 1 3
tanpa mengotori tangan
- Jumlah dan volume tempat sampah sesuai
1 3
dengan produksi sampah per hari.
- Mudah diisi dan dikosongkan
- Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan 1 3
tiap hari 1 3

24 Tempat Pengumpul sampah 3 - Tidak permanen 1 3

sementara - Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan 1
binatang
- Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut 1 3
sampah
- Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah
1
minimal 3 x 24 jam

IV KARYAWAN
25 Pakaian Kerja 1 - Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4 4
- Dipakai pada saat kerja 3 3
- Bersih 2 2
- Utuh/tidak sobek 1 1
26 Surat keterangan sehat dari 1 - 80 – 100% jumlah Karyawan meemiliki 10
dokter yang masih berlaku - 60 – 79% jumlah karyawan memiliki 8
- 40 – 59 Jumlah karyawan memiliki 6
- 20 – 39% jumlah karyawan memiliki 4
- 1 – 19% jumlah karyawan memiliki 2
- 0% jumlah karyawan memiliki 0
27 Sertifikat khusus penyehatan 1 - 80 – 100 % jumlah karyawan memiliki 2
makanan bagi petugas - 60 – 79 % jumlah karyawan memiliki 2
pengolahan makanan - 40 – 59 % jumlah karyawan memiliki 2
- 20 – 39 % jumlah karyawan memiliki 2
- 1 – 19 % jumlah karyawan memiliki 2
- 0 % jumlah karyawan memiliki 2
28 Pemeriksaan rectal swab bagi - 80-100% karyawan penjamah makanan 2
penjamah makanan - 60-79% karyawan penjamah makanan 2
- 40-59% karyawan penjamah makanan 2
- 20-39%% karyawan penjamah makanan 2
 1 - 19% karyawan penjamah makanan
- 2
( ) 0% karyawan penjamah makanan
- 2
V. PELAYANAN MAKANAN DAN MINUMAN
29 Dapur 3 - Di ruang dapur minimal tersedia : tempat 3 9
pencucian peralatan
a. Tempat penyimpanan bahan makanan 2 6
b. Tempat pengolahan 2 6
c. Tempat persiapan 1 3
d. Tempat administrasi 1 3
30 Ruang Makan 2 - Luas dapur sekurang kurangnya 40 % dari ruang 2 4
makanan atau 27% luas bangunan
- Dilengkapi alat pengeluaran udara panas/ bau 2 4
bauan
- Dilengkapi sungup asap 2 4
- Tersedia fasilitas penyimpanan-penyimpanan 2 4
makanan panas dan dingin
- Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3 6
- Ukuran ruang cukup memadai ( minimal 0,85% 3
m2/kursi )
- Tempat peragaan makanan jadi dapat menajmin 2 4
tidak tercemarnya makann
- Tersedia fasilitas cuci tangan 2 4
31 Bahan makanan dan makanan 8 - Kondisi bahan makanan baik 3 24
jadi - Kondisi makanan jadi baik 3 24
- Suhu penyimpanan & penyajian makanan 2 16
memenuhi syarat
32 Peralatan dan perlengkapan 2 - Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih 4 8
- Tahan karat dan tidak mengandung logam 3 6
beracun
- Utuh, tidak retak/gompel dan tidak 3 6
memungkinkan sebagai tempat
bersarang/berkembang biak kuman
JUMLAH 116 340 1077

PETUGAS

( ................................ )