PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG

DAN ATAU PEMANDIAN UMUM

1. NAMA KOLAM RENANG :

PEMANDIAN UMUM

2. ALAMAT / NO. TELP :

3. NAMA PENGELOLA KOLAM

RENANG/PEMANDIAN UMUM :

4. JUMLAH KARYAWAN :

5. IZIN USAHA NO :

6. PUSKESMAS PEMERIKSA :

8. a. Beri tanda v pada kotak ( ) (kolom 4). Dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen
penilaian yang sesuai

b. Skore ( kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen
penilaian yang sesuai (kolom 4)

c. Setiap fariabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0.

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1. 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN & BANGUNAN
A UMUM
1 Lokasi 3 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia 4
[ ] Terhindar dari pencemaran fisika 3
[ ] Tidak terletak di daerah banjir. 1
2 Lingkungan 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 3
tempat bersarang/berkembang
biak binatang pengganggu lain.
[ ] Dapat mencegah masuk dan 2
berkembang biak serangga dan
tikus
[ ] Berpagar kuar 1
3 Bangunan 1 [ ] Kokoh / kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 5
tempat berkembang biaknya
serangga dan tikus.
B PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian Ruang 1 [ ] Disesuaikan sesuai fungsinya 10
C KONSTRUKSI
5 Lantai 2 [ ] Bersih 4
[ ] Bahan kuat, kedap air, permukaan 3
rata.
[ ] Tidak licin 2
[ ] Yang selalu kontak dengan air 1
tidak memungkinkan
terjadinya genangan air
(miring ke arah
saluran pembuangannya)
6 Dinding 1 [ ] Bersih 4
 [ ] Permukaan yang selalu kontak 3
dengan air kedap air.
[ ] Berwarna terang 3
7 Atap 1 [ ] Tidak Bocor / kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan terjadi 5
genangan air.
8 Langit-langit 1 [ ] Tinggi lantai minimal 2,5 m 6
[ ] Bersih 4
9 Pintu 1 [ ] Dapat dibuka, ditutup /dikunci 5
dengan baik
[ ] Dapat mencegah masuknya
binatang pengganggu
10 Pencahayaan 1 [ ] Cukup terang pada setiap ruang 5
[ ] Tidak menimbulkan silau 5

1 2 3 4 5 6
II PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR/ RUANG
A UMUM
11. Kondisi Ruang 1 [ ] Tidak pengab 2
[ ] Bebas kuman Alpha streptocus 2
haemo liticus dan kuman
pathogen
[ ] Tidak berbau (H2S dan Amoniak) 2
[ ] Kadar gas beracun tidak melebihi 2
nilai ambang batas
[ ] Tingkat kebisingan tidak melebihi 2
persyaratan (kamar tidur < 40
dBA
dapur <80 dBA, ruang pertunjukan
B KHUSUS
12 Ruang istirahat kayawan 1 [ ] Bersih 4
[ ] Tersedia jamban, peturasan yang 3
terpisah untuk karyawan pria dan
karyawan wanita
[ ] Ruang istirahat karyawan pria 2
terpisah dengan ruang ruang
karyawan wanita
[ ] Tersedia lemari/locker 1
13 Kamar mandi, jamban dan 4 [ ] Bersih 4
peturasan [ ] Aliran air limbah lancar 3
[ ] Sarana pembuangan air limbah
kedap air dan tertutup
[ ] Perbandingan jumlah karyawan 1
dengan minimum kamar mandi,
jamban dan peturasan
Untuk karyawan pria :
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar
mandi 1 jamban, 1 peturasan.
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 5 kamar
mandi, 3 jamban dan 5 peturasan.
- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5
kamar
mandi, 3 jamban dan 5 peturasan.
Untuk karyawan wanita :
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1
kamar mandi dan 1 jamban.
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar
mandi, 3 jamban dan 5 peturasan.
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar
 mandi dan 3 jamban.
14. Gudang 1 [ ] Bersih 3
[ ] Gudang bahan makanan, bahan 3
berbahaya, alat kantor, alat rumah
tangga, dan lain-lain, terpisah
satu
sama lain.
[ ] Barang yang disimpan ditata rapi 2
[ ] Dilengkapi dengan rak. 1
[ ] Dilengkapi rak dan lantai minimal 1
20 cm.
III PERSYARATAN KESEHATAN
FASILITAS SANITASI
15 Peyediaan air 5 [ ] Memenuhi syarat kualitas air 4
bersih
[ ] Tersedia dengan jumlah yang 3
cukup
[ ] Air tersedia pada setiap tempat 1
kegiatan secara berkesinambu
ngan.
[ ] Distribusi air menggunakan sistim 1
perpipaan
[ ] Terhindar dari cemaran silang. 1
16 Pembangunan air limbah 2 [ ] Memiliki sarana pengolahan air 3
limbah
[ ] Air limbah mengalir dengan lancar 3
17 Pancuran bilas 2 [ ] Bersih dan tidak bau 4
[ ] Air mengalir dengan lancar dan 2
kontiniu
[ ] Lantai kedap air dan tidak licin 2
[ ] Untuk setiap 40 orang, minimal 2
tersedia 1 pancuran bilas
18 Toilet untuk umum 3 [ ] Bersih dan tidak berbau 4
[ ] Air letaknya tidak berhubungan 2
langsung dengan dapur.
Kamar
1 2 3 4 5 6
Tidur, ruang tamu
[ ] Lantai kedap air, tidak licin, lantai 2
miring ke arah saluran
pembuangan
[ ] Toilet untuk pria terpisah dengan 1
toilet untuk wanita
III PENGELOLAAN SAMPAH
19 Tempat sampah 2 [ ] Terbuat dari bahan yang kuat, 2
ringan, tahan karat, kedap
air.
[ ] Permukaan bagian dalam halus 2
dan rata.
[ ] Mempunyai tutup yang mudah 1
dibuka/ditutup tanpa mengotori
tangan
[ ] Jumlah dan volume tempat 1
sampah sesuai dengan produk
samah per-hari.
[ ] Mudah diisi dan dikosongkan 2
[ ] Sampah dari tiap ruang diangkut/ 2
dikosongkan tiap hari
20 Tempat penampungan sampah 2 [ ] Tidak permanen 3
sementara [ ] Tidak menjadi tempat perindukan 2
serangga dan binatang
[ ] Mudah dijangkau oleh kendaraan 2
mengangkut sampah
 [ ] Frekwensi pengosongan / 3
pengangkutan sampah minimal 3
x 24 jam
21 Peralatan pencegahan masuknya 1 [ ] Dilengkapi dengan alat yang 5
serangga dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus.
[ ] Sarana penyimpanan air harus 5
tertutup dan terbebas dari
jentik
nyamuk
22 Area kolam renang 3 [ ] Ada pemisah yang jelas antara 7
area kolam renang dengan area
lain sehingga orang yang tidak
berkepentingan tidak boleh masuk
[ ] ada pemisah yang jelas antara 3
area kolam renang dengan area
lain tetapi orang yang tidak
berkepentingan masih dapat
masuk.
[ ] Tidak ada pemisah antara area 0
kolam renang dengan area
lainnya.
23 Volume air kolam 3 [ ] Kolam renang selalu terisi penuh 3
dengan air
[ ] jumlah perenang maksimum 3
sebanding dengan luas
permukaan air kolam renang
dibagi 3
23 Konstruksi kolam 3 [ ] Lantai dan dinding kolam kuat, 1
kedap air permukaan rata.
[ ] Lantai berwarna putih atau terang 1
[ ] Sudut-sudut dinding dan dasar 1
kolam melengkung (conus)
[ ] Tidak terjadi hubungan langsung 1
antara air bersih dan air kotor
[ ] Lubang pengurasan dilengkapi 1
dengan jeruji besi.
[ ] Pada kedalaman kolam renang 1
kurang dari 1,5 m, kemiringan
tidak lebih dari 30%.
[ ] Tangga dan pegangan kolam 1
berbentuk bulat, tahan karat, dan
tidak menonjol.
[ ] Lantai ditepi kolam renang kedap 1
air, lebar minimal 1 m dan tida licin
V KUALITAS KOLAM RENANG
DAN AIR PEMANDIAN UMUM
B AIR KOLAM RENANG
1. FISIKA
27 Bau 4 [ ] Tidak berbau 10
[ ] Berbau 0
28 Benda terapung 2 [ ] Bebas dari benda terapung 10
1 2 3 4 5 6
[ ] Tidak bebas dari benda terapung 0
29 Kejernihan 4 [ ] Jernih (diukur dengan piriingan 10
kecil)
[ ] Tidak jernih 0
2. KIMIAWI
30 Alumunium 1 [ ] Lebih kecil/sama dengan 0,2 mg/l 10
[ ] lebih besar dari 0,2 mg/l 0
31 Kebebasan (CaCO3) 1 [ ] 50 – 500 mg/l 10
 [ ] Lebih kecil dari 50 mg/l atau lebih 0
besar dari 500 mg/l
32 Oksigen terabsorbsi 1 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 1,0 10
mg/l
[ ] Lebih besar 1,0 mg/l 0
33 pH (Derajat Keasaman) 1 [ ] 6,8 – 8,5 10
[ ] Lebih kecil dari 6,8 atau > 8,5 0
34 Sisa Chloor 10 [ ] 0,2 – 0,5 mg/l 10
[ ] Lebih kecil 0,2 mg/l 0
35 Tembaga sebagai Cu 1 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 1,5 10
mg/l
[ ] Lebih besar dari 1,5 mg/l 0
3. MIKROBIOLOGI
36 Coliform Total 15 [ ] Nol dalam 100 ml air 10
[ ] Lebih dari nol dalam 100 ml air 0
37 Jumlah kuman 10 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 200
koloni/ml air
[ ] Lebih besar dari 200 koloni /ml air
B AIR PEMANDIAN
1. FISIKA
38 Bau 5 [ ] Tidak berbau 10
[ ] Berbau 0
39 Kejernihan 2 [ ] Jernih (diukur dengan piringan 10
kecil)
[ ] Tidak jernih 0
40 Minyak 5 [ ] Tidak berbau minyak/ tidak 10
nampak lapisan minyak/film
[ ] Berbau minyak / tampak lapisan 0
minyak / film
41 Warna 2 [ ] Lebih kecil sama 100 skala TCU 10
[ ] Lebih besar dari 100 skala TCU 0
2. KIMIA
42 Detergen 2 [ ] Lebih kecil atau sama 1,0 mg/l 10
[ ] Lebih besar dari 1,0 mg/l 0
43 BOD 5 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 5,0 10
mg/l
[ ] Lebih besar dari 5,0 mg/l 0
44 Oksigen terlarut 5 [ ] Lebih besar atau sama 40 mg/l 10
[ ] Lebih kecil dari 4,0 mg/l 0
45 pH (derajat keasaman) 3 [ ] 6,5 – 8,5 10
[ ] Lebih kecil 6,5 atau lebih besar 0
8,5
3. MIKROBIOLOGI
46 Total coliform 15 [ ] Lebih kecil / sama dengan 200 per 10
100 ml air
[ ] Lebih besar 200 per 100 ml air 0
4. RADIO AKTIVITAS
47 Aktivitas alpha (Gross Alpha 3 [ ] Lebih kecil atau sama denga 0,1 10
Activity) mg/l
[ ] Lebih besar dari 0,1 mg/l 0
48 Aktivitas Beta (Gross Beta Activity) 3 [ ] 10
JUMLAH 100 1000

Mengetahui :
Pengelola kolam renang/ ……………………………………………
Pemandian umum A.N KEPALA DINAS KESEHATAN
 (……………………………….) (…………………………………)
NIP.

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIRJEN PPM 7
PLP NOMOR : 47 – I/LP.02.01
TANGGAL : 4 MARET 1992

FORM. KP.3.

BERITA ACARA PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

KOLAM RENANG/PEMANDIAN UMUM

Pada hari ini ………….. tgl………….. bulan………….. Th…………… telah dilakukan

penilaian pemeriksaan kesehatan kolam renang/pemandian umum*) dilakukan formulir
H.2. terhadap :

a Nama Perusahaan/Badan :
Hukum Pemilik Kolam Renang/
Pemandian Umum *)
b Nama Kolam Renang/ :
Pemandian Umum *)
c Alamat/No. Telp :

Yang dilakukan oleh pejabat pemeriksaan dari.................................................penilaian

hasi pemeriksaan kesehatan kolam renang / pemandian umum *) mendapat Total Score
………………..

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

………………………………
Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Petugas Pemeriksaan
 1.

(…………………………………….) 2.
Nip.

3.