PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG

DAN ATAU PEMANDIAN UMUM

1. Nama Kolam Renang/Pemandian Umum :

2. Alamat / No. Telp :
3. Nama Pengelola Kolam Renang/ :
Pemandian Umum
4. Jumlah Karyawan :
5. Izin Usaha No :
6. Puskesmas Pemeriksa / NIP :
7. a. Beri tanda V pada kotak [ ] ( kolom 4, dan lingkaran nilai ( kolom 5 ) untuk
komponen
penilaian yang sesuai.
b. Skore ( Kolom 6 ) adalah bobot ( kolom 3) dikalikan dengan nilai ( kolom 5 ) pada
komponen penilaian yang sesuai ( kolom 4).

c. Setiap variable memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0.

No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILIAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN BANGUNAN
A UMUM
1 Lokasi [ ] Terhindar dari pencemaran 15
kimia

4 [ ] Terhindar dari pencemaran 10

fisika

[ ] Tidak terletak di daerah banjir 5

2 Lingkungan 3 [ ] Bersih 12
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 10
tempat bersarang/berkembang
biak serangga dan tikus
[ ] Dapat mencegah masuk dan 5
berkembang biak binatang
pengganggu lain.
 [ ] Berpagar kuat 3
3 Bangunan 2 [ ] Kokoh / kuat 15
[ ] Tidak memungkinkan sebagai
tempat berkembangbiaknya 15
serangga dan tikus
B PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian ruang 2 [ ] Dipergunakan sesuai fungsinya 30
C KONSTRUKSI
5 Lantai [ ] Bersih 12
[ ] Bahan kuat, kedap air,
10
permukaan rata
[ ] Tidak licin 5
3
[ ] Yang selalu kontak dengan air
tidak memungkinkan terjadinya
3
geair (miring kearah saluran
pembuangan)
6 Dinding 2 [ ] Bersih 12
[ ] Permukaan yang selalu kontak
10
dengan air kedap air
[ ] Berwarna terang 8
7 Atap 2 [ ] Tidak bocor atau kuat 15
[ ] Tidak memungkinkan terjadi
15
genangan air
8 Langit - langit 2 [ ] Tinggi dari lantai minimal 18
2.5 m
[ ] Bersih 12
9 Pintu 2 [ ] Dapat dibuka, ditutup/dikunci 15
dengan baik
[ ] Dapat mencegah masuknya 15
binatang pengganggu
10 Pencahayaan 2 [ ] Cukup terang pada setiap 15
ruangan
[ ] Tidak menimbulkan silau 15
II PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR DAN RUANG
A UMUM
11 Kondisi ruang 2 [ ] Tidak pengap 6
[ ] Bebas kuman alpha 6
Streptococus haemoliticus dan
kuman pathogen
[ ] Tidak berbau ( H2S dan 6
Amoniak)
[ ] Kadar gas beracun tidak 6
melebihi ambang batas
[ ] Tingkat kebisingan tidak 6
melebihi persyaratan (kamar tidur
< 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur
< 80 dBA, ruang pertunjukan.
B KHUSUS
12 Ruang istirahat karyawan 2 [ ] Bersih 12
[ ] Tersedia jamban, peturasan 10
yang terpisah untuk karyawan pria
dan karyawan wanita.
[ ] Ruang istirahat karyawan pria 5
terpisah dengan ruang karyawan
wanita
[ ] Tersedia lemari/loker 3
13 Kamar mandi, jamban, dan 5 [ ] Bersih 12
peturasan [ ] Aliran air limbah lancar 10
[ ] Sarana pembuangan air limbah 5
kedap air dan tertutup
[ ] Perbandingan jumlah 3
karyawan dengan min. kamar
mandi, jamban dan peturasan :
Untuk karyawan pria
 - 1 s/d kary. Tersedia 2
kamar mandi, 1 jamban, 1
peterusan.
- 26 s/d 50 kary. Tersedia 2
kamar mandi, 1 jamban, 1
peterusan
- 51 s/d 100 kary. Tersedia 5
kamar mandi, 3 jamban,
dan 5 peturasan
Untuk karyawan wanita
- 1 s/d 20 kary. Tersedia 1
kamar mandi dan 1 jamban
- 21 s/d 40 kary. Tersedia 2
kamar.
- 41 s/d 70 kary. Tersedia 3
kamar mandi dan 3 jamban
14 Gudang 2 [ ] Bersih 10
[ ] Gudang bahan makanan, bahan 10
berbahaya, alat kantor, alat rumah
tangga dan lain – lain. Terpisah
satu sama lain.
[ ] Barang yang disimpan ditata 6
rapi.
[ ] Dilengkapi dengan rak 2
[ ] Di lengkapi rak dan lantai 2
minimal 20 cm
III PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
15 Penyediaan air 5 [ ] Pemenuhan syarat kualitas air 10
bersih
[ ] Tersedia dengan jumlah yang 8
cukup
[ ] Air tersedia pada setiap tempat 6
kegiatan secara berkesinambungan
 [ ] Distribusi air menggunakan 4
perpipaan.
[ ] Terhindar dari cemaran silang 2
16 Pembuangan Air Limbah 3 [ ] Memiliki sarana pengolahan 15
air limbah
[ ] Air limbah mengalir dengan 15
lancar
17 Pancuran Bilas 3 [ ] Bersih dan tidak bau 12
[ ] Air mengalir dengan lancar dan 7
kontinu
[ ] Lantai kedap air dan tidak licin 6
[ ] Untuk setiap 40 orang minimal 5
tersedia satu pancuran bilas
18 Toilet Untuk Umum 4 [ ] Bersih dan tidak bau 15
[ ] Letaknya tidak berhubungan 10
langsung dengan dapur, kamar
tidur, ruang tamu
[ ] Lantai kedap air, tidak licin, 3
lantai miring kearah sal. pembuang
[ ] Toilet untuk pria terpisah 2
dengan toilet untuk wanita
IV PENGELOLAAN SAMPAH
19 Tempat Sampah 4 [ ] Terbuat dari bahan yang kuat 7
ringan, taha karat, kedap air.
[ ] Permukaan bagian dalam halus 7
dan rata
[ ] mempunyai tutup yang mudah 1
dibuka/ditutup tanpa mengotori
tangan.
[ ] Jumlah dan volume tempat 1
sampah sesuai dengan produksi
sampah perhari
[ ] Mudah diisi dan dikosongkan 7
 [ ] Sampah dari tiap ruang 7
diangkut/dikosongkan tiap hari
20 Tempat Penampungan Sampah 3 [ ] Tdak permanen 10
Sementara [ ] Tidak menjadi tempat 5
perindukan serangga dan binatang
[ ] Mudah dijangkau oleh 5
kendaraan pengangkut sampah
[ ] Frekuensi 10
pengosongan/pengangkutan
sampah minimal 3 x 24 jam
21 Peralatan Pencegahan Masuknya 2 [ ] Dilengkapi dengan alat yang 15
Serangga dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus
[ ] Sarana penyimpanan air harus 15
tertutup dan terbebas jentik
nyamuk
22 Area Kolam Renang 4 [ ] Ada pemisah yang jelas antara 15
area kolam renang dengan area lain
sehingga orang yang tidak
berkepintangan tidak boleh masuk
[ ] Ada pemisah yang jelas antara 10
area kolam renang dengan area lain
sehingga orang yang tidak
berkepentingan masih dapat masuk
[ ] Tidak ada pemisah yang jelas 5
antara area kolam renang dengan
area lainnya
23 Volume Air Kolam 4 [ ] Kolam renang selalu terisi 15
dengan air,
[ ] Jumlah perenang maksimum 15
sebanding dengan luas permukaan
air kolam renang di bagi 3
24 Kontruksi Kolam 4 [ ] Lantai dan dinding kolam kuat, 3
kedap air permukaan rata
 [ ] Lantai berwarna putih atau 3
terang
[ ] Sudut-sudaut dinding dan 3
dasar kolam melengkung ( Conus )
[ ] Tidak terjadi hubungan 3
langsung antara air bersih dan air
kotor
[ ] Lubang pengurasan dilengkapi 3
dengan jeruji besi
[ ] Pada kedalam kolam kurang 3
berbentuk bulat. Tahan karat dan
tidak menonjol
[ ] Tangga dan pegangan kolam 3
berbentuk bulat, tahan karat &
tidak menonjol
[ ] Lantai ditepi kolam renang 3
kedap air, minimal 1m & tidak
licin
[ ] Ada tanda-tanda yang jelas 3
tentang kedalam kolam
[ ] Papan loncat/ Luncur sesuai 3
dengan persyaratan teknis yang
berlaku dan tidak membahayakan
perenang
25 Bak Cuci Kaki 3 [ ] Tersedia bak cuci kaki dengan 16
ukuran : 1,5m x 20cm
[ ] Bak terisi dengan air 7
[ ] Kadar sisa khlor 2 ppm 7
V Karyawan
26 Surat Keterangan Sehat dari dokter 1 [ ] 80-100% jumlah karyawan 15
yang masi berlaku memiliki
[ ] 60 – 79% jumlah karyawan 10
memiliki
 [ ] 40 – 59 % jumlah karyawan 6
memiliki
[ ] 20 – 39 % jumlah karyawan 4
memiliki
[ ] 1- 19 % karyawan memiliki 3
[ ] 0 % jumlah karyawan 2
memiliki

VI KUALITAS AIR KOLAM RENANG & AIR PERMANDIAN UMUM

A AIR KOLAM RENANG
1. FISIKA
27 Bau 5 [ ] Tidak berbauh 15
[ ] Berbauh 15
28 Benda Terapung 2 [ ] Bebas dari benda terapung 15
[ ] Tidak bebas dari 15
29 Kejernihan 4 [ ] Jernih ( diukur dengan tiringan 15
seci ) 15
[ ] Tidak jernih
B AIR PERMANDIAN
1. FISIK
30 Bau 5 [ ] Tidak berbauh 15
[ ] Berbauh 15
31 Kejernihan 2 [ ] Jernih ( diukur dengan tiringan 15
seci )
[ ] Tidak jernih 15
32 Minyak 5 [ ] Tidak berbauh minyak / tidak 15
Nampak lapisan minyak / Film
[ ] Berbauh minyak / Tampak 15
lapisan minyak / film
33 Warna 2 [ ] Lebih kecil sama 100 skala 15
TCU
 [ ] Lebih besar dari100 skala 15
TCU
JUMLAH 100 1000

...….,..……,…………… 20

Mengetahui
PENGELOLA KOLAM RENANG/ Pemeriksa
PEMANDIAN UMUM

(……………………………….) (……………………………….)