KOP

SURAT

KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN HOTEL

:
1 NAMA HOTEL ……………………………………………….
:
2 ALAMAT HOTEL /NO TELP/EMAIL ……………………………………………….
:
3 NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG ……………………………………………….
:
JAWAB HOTEL ……………………………………………….
:
4 JUMLAH KARYAWAN ……………………………………………….
:
5 IZIN USAHA NO ……………………………………………….
:
6 PUSKESMAS/KECAMATAN ……………………………………………….
:
7 KABUPATEN /KOTA ……………………………………………….
:
8 PROVINSI ……………………………………………….
:
9 NAMA PEMERIKSA/NIP. ……………………………………………….
Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
10 a.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5)
pada komponen pebilaian yang sesuai (kolom 4).
NILAI TANGGAL IKL
No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN … …
SKORE SKORE
1 2 3 4 5 6 7
I. PERSYARATAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
& BANGUNAN
A. UMUM

( ) Terhindar dari pencemaran kimia 4

( ) Terhindar dari pencemaran fisika 3

1 Lokasi 2
( ) Terhindar dari pencemaran bakteri 2

( ) Tidak terletak di daerah banjir 1

( ) Bersih
4

( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat 3

2 Lingkungan 2
( ) Dapat mencegah masuk & berkembang biak binatang
2
penggangu lain
( ) Berpagar kuat 1
( ) Kokoh / kuat
5
3 Bangunan 1
( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang
5
biaknya serangga dan tikus
B PENGGUNAAN RUANG

4 Pembagian ruang 1 ( ) Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C. KONSTRUKSI

( ) bersih 4

( ) Bahan kuat,kedap air, permukaan rata 3

5 Lantai 1 ( ) Tidak licin

2

( ) Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan

1
terjadinya genangan air (miring kearah saluran pembuangan)

( ) Bersih 4

( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 3

6 Dinding 1
( ) Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 2

( ) Berwarna terang 3

( ) Tidak bocor/kuat 5
7 Atap 1
7 Atap 1
( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 5

( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6

8 Langit-langit 1
( ) Bersih 4

( ) Dapat dibuka,ditutup/dikunci dengan baik 5

9 Pintu 1
( ) Dapat mencegah masuknya binatang peganggu 5

( ) Ruang untuk kegiatan degan risiko kecelakaan tinggi > 300 lux
2

( ) Ruang tamu > 60 lux 2

10 Pencahayaan 5 ( ) Lampu tidur > 5 lux 2

( ) Lampu baca > 100 lux 2

( ) Ruang relax > 30 lux 2

PERSYARATAN KESEHATAN
II.
KAMAR RUANG
A. UMUM

[ ] Tidak pengap (Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik) 2

[ ] Bebas kuman alpha sterptococus haemoliticus dan
kuman phatogen (Kuman di permukaan padat: kurang 700 2
CFU/m3)
11. Kondisi ruang 5 ( ) Tidak berbau (H2S amoniak) 2

( ) Kadar gas beracun tidak melibihi nilai ambang batas 2

( ) Tingkatan kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar
tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA, 2
ruang pertunjukan < 90 dBA)
B. KHUSUS
( ) Bersih
2

( ) Luas minimal

( ) Bintang 1 = 20 m2

( ) Bintang 2 = 22 m2
1
( ) Bintang 3 = 24 m2

( ) Bintang 4 = 24 m2
12 Kamar tidur 5
( ) Bintang 5 = 26 m2

( ) Peralatan ditata rapi 1

( ) Suhu 18 - 28'C 1

( ) Kelembaban 40 - 70 % 2
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
2

( ) Dinding, pintu, jendela dll yang tembus pandang/cahaya dilengkapi

1 tir

( ) Bersih 2
( ) Tersedia jamban, kamar mandi & untuk karyawan pria
2
dari ruangan karyawan wanita
( ) Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruangan
13 Ruang istirahat karyawan 2 2
karyawan
( ) Tidak wanita
ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
3

( ) Tersedia lemari/locker 1

( ) Bersih 2

( ) Aliran air limbah lancar 2

( ) Jamban Tidak bau, tidak tergenang 4

( ) Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup 1

( ) Perbandingan jumlah karyawan dg min. kamar mandi ,
jamban & peturasan
* Untuk karyawan pria :
Kamar mandi, jamban &
14 6 - 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1
peturasan
 Kamar mandi, jamban &
14 6
peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi , 2 jamban, 3

- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban

1 da

* Untuk karyawan Wanita :

- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban

- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban

- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan

( ) Bersih 2

( ) Udara ruang segar 2

15. Kamar lena 2 ( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
4

( ) Tersedia lemari tertutup 2

( ) Bersih 4
16. Ruang Cuci 2 ( ) Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dengan lena 3k
( ) Lantai tidak licin 3

( ) Bersih 2
( ) Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor,
2
alat rumah tangga, dll terpisah satu sama lain
( ) Barang yang disimpan ditata rapi 1
17. Gudang 2
( ) Dilengkapi dengan rak 1

( ) Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1

( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
3
PERSYARATAN KESEHATAN
III.
FASILITAS SANITASI.
( ) Memenuhi syarat fisik (tidak : berwarna, berasa,
berbau, keruh) (Permenkes 492 ) 4

( ) Memenuhi syarat kimia 2

18. Kualitas air 15
( ) Memenuhi syarat bakteriologi (Coliform 0/ml) 3

( ) Memenuhi syarat radioaktivitas 1

( ) Untuk hotel bintang 4 & 5 tersedia air minimal 750

1/hari/tempat tidur

- Untuk hotel bintang 3 tersedia air minimal 500 1/hari/l.t

19. Kuantitas air 10 1
- Untuk hotel bintang 2 tersedia air minimal 300 1/hari/lt

- Untuk hotel bintang 1 tersedia air minimal

( ) Tidak permanen 1

( ) Tidak menjadi tempat perindukan serangga & binatang 1

Tempat Pengumpulan Sampah
20. 5
sementara
( ) Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 1

( ) Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah minimal

1
3x24 jam
( ) Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya
5
Peralatan pencegahan masuknya serangga dan tikus
24 5
serangga dan tikus
( ) Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik 5

IV. KARYAWAN

( ) Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4

( ) Dipakai pada saat kerja 3

25. Pakaian Kerja 1
( ) Bersih 2
 ( ) Utuh/tidak sobek 1

( ) 80-100% jumlah karyawan memiliki 10

( ) 60-79% jumlah karyawan memiliki 8

( ) 40-59% jumlah karyawan memiliki 6

Surat keterangan sehat dari
26. 1
dokter yang masih berlaku
( ) 20-39% jumlah karyawan memiliki 4

( ) 1-19% jumlah karyawan memiliki 2

( ) 0 % jumlah karyawan memiliki 0

( ) 80-100% karyawan memiliki 10

( ) 60- 79% karyawan memiliki 8

Sertifikat kursus penyehatan ( ) 40-59% karyawan memiliki 6

27. makanan bagi petugas 1
pengolahan makanan ( ) 20-39% karyawan memiliki 4

( ) 1-19% karyawan memiliki 2

( ) 0 % karyawan memiliki 0

( ) 80-100% karyawan memiliki 10

( ) 60- 79% karyawan memiliki 8

( ) 40-59% karyawan memiliki 6

Pemeriksaan rectalswab bagi
28. 2
penjamah makanan
( ) 20-39% karyawan memiliki 4

( ) 1-19% karyawan memiliki 2

( ) 0 % karyawan memiliki 0

PELAYANAN MAKANAN DAN

V.
MINUMAN

( ) Di ruang dapur minimal tersedia :

- tempat pencucian peralatan

- tempat penyimpanan bahan makanan

1
- tempat pengolahan

- tempat persiapan

29. Dapur 5 - tempat administrasi

( ) Luas dapur sekurang-kurangnya 40% dari ruang makan

1
atau 27% luas bangunan

( ) Dilengkapi alat pengeluaran udara panas/bau-bauan 2

( ) Dilengkapi sungkup asap 2

( ) Tersedia fasilitas penyimpanan2 makanan panas dan

2
dingin
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
2

( ) Perlengkapan ruang makan selalu bersih 2

( ) Ukuran ruang cukup memadai (minimal 0,85% m²/Kursi)

2
²
( ) Tempat peragaan makanan jadi dapat menjamin tidak
30. Ruang makanan 5 2
tercemarnya makanan
 30. Ruang makanan 5

( ) Tersedia fasillitas cuci tangan 2

( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
2

( ) Kondisi bahan makanan baik 3

Bahan makanan dan makanan

31. 5 ( ) Kondisi makanan "jadi" baik 3
jadi

( ) Suhu penyimpanan & penyajian makanan memenuhi syara 2

( ) Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih 2

( ) Tanah karat dan tidak mengandung logam beracun. 2

32. Peralatan & perlengkapan 5
( ) Utuh tidak retak/gompel dan tidak memungkinkan
3
sebagai tempat bersarang/berkembang biak kuman.
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3
3

TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

TINGKAT MUTU/GRADE

I. A. ( 901 – 1000 )
II. B. ( 801 – 900 )
III. C. ( > 700 – 800 )
700 memenuhi syarat minimal

PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB HOTEL PETUGAS SANITARIAN/PEMERIKSA

Hotel. 1 .........................................................

2 .........................................................

( ............................... ) 3 .........................................................

4 .........................................................

5 .........................................................

Saran :

1 ..................................................................................................................................................................................

2 ..................................................................................................................................................................................

3 ..................................................................................................................................................................................

4 ..................................................................................................................................................................................

5 ..................................................................................................................................................................................

6 ..................................................................................................................................................................................

7 ..................................................................................................................................................................................

8 ..................................................................................................................................................................................

9 ..................................................................................................................................................................................

10 ..................................................................................................................................................................................
 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN HOTEL MELATI (NON BINTANG)

1. Nama Hotel : ............................................................................

2. Alamat Hotel/No.Telp. : ............................................................................
3. Nama Pimpinan / Penanggung jawab : ............................................................................
4. Jumlah karyawan : ............................................................................
5. Izin Usaha nomor : ............................................................................
6. Puskesmas / Kecamatan : ............................................................................
7 Kabupaten/Kota : ............................................................................
8 Provinsi : ............................................................................
9 Nama pemeriksaan/NIP : ............................................................................
10 a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5)
untuk komponen penilaian yang sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5)
pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
TANGGAL IKL
No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI …. ….
SKORE SKORE
1 2 3 4 5 6 7
PERSYARATAN
1. KESEHATAN LINGKUNGAN
DAN BANGUNAN
A. UMUM
[ ] Terhindar dari pencemaran
4
kimia
[ ] Terhindar dari pencemaran
3
fisika
1. Lokasi 2
[ ] Terhindar dari pencemaran
2
bakteri
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1
[ ] Bersih 4
[ ] Tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang/berkembang biak 3
serangga dan tikus
2. Lingkungan 2
[ ] Dapat mencegah masuknya &
berkembang biak binatang 2
penggangu lain
[ ] Berpagar kuat 1
[ ] Kokoh / kuat 5
3. Bangunan 1 [ ] Tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang/berkembang biak 5
serangga dan tikus
PENGGUNAAN RUANG
B
4. Pembagian ruang 1 [ ] Dipergunakan sesuai fungsinya 10
KONSTRUKSI
[ ] Bersih 3
[ ] Bahan kuat, kedap air
3
permukaan rata
[ ] Tidak licin 2
5. Lantai 1
[ ] Yang selalu kontak dengan air
tidak memungkinkan terjadinya
2
genangan air (miring kearah saluran
pembuangan)
[ ] Bersih 4
[ ] Permukaan yang selalu kontak
3
dengan air, kedap air
6. Dinding 1
[ ] Permukaan bagian dalam
2
mudah dibersihkan
[ ] Berwarna terang 1
C [ ] Tidak bocor / kuat 5
7. Atap 1 [ ] Tidak memungkinkan terjadinya
5
genangan air
[ ] Tinggi dari lantai min 2.5m 6
8. Langit-langit 1
[ ] Bersih 4
[ ] Dapat dibuka, ditutup / dikunci
5
dengan baik
9. Pintu 1
[ ] Dapat mencegah masuknya
5
binatang penggangu
[ ] Ruang untuk kegiatan dengan
2
resiko kecelakaan tinggi > 300 lux
10. Pencahayaan 5
 [ ] Ruang untuk kegiatan dengan
2
resiko kecelakaan tinggi > 300 lux
10. Pencahayaan 5 [ ] Ruang tamu > 60 lux 2
[ ] Ruang tidur > 5 lux 2
[ ] Lampu baca > 100 lux 2
[ ] Ruang relax > 30 lux 2
PERSYARATAN
ll. KESEHATAN KAMAR
RUANG
UMUM
[] Tidak pengap (Laju ventilasi
3
udara 0,15-0,25 m/detik)
[ ] Bebas kuman alpha
sterptococus haemoliticus dan
kuman phatogen (Kuman di 2
permukaan padat: kurang 700
CFU/m3)
[ ] Tidak bebau ( H2S dan
1
amoniak)
A.
11. Kondisi ruang 10 [ ] Kamar gas beracun tidak
1
melampaui ambang batas
[ ] Tingkat kebisingan tidak
melebihi persyaratan :
Kamar tidur < 40 dBA
Kantor < 75 dBA 3
Dapur < 80 dBA
ruang pertunjukan < 90
dBA
KHUSUS
[ ] Bersih 4
[ ] Luas minimal :
- Single bed 4,5 m2 3
12. Kamar tidur 4 - Twin bed = 8 m2
[ ] Dinding, pintu, jendela yang
tembus pandangan / cahaya di 3
lengkapi tirai
[ ] Bersih 3

[ ] Tersedia jamban, kamar mandi

13. Ruang istirahat karyawan
dan peturasan yang terpisah untuk 4
karyawan pria dan wanita
4
[ ] Ruang istirahat karyawan pria
3
terpisah dan ruang karyawan wanita

[ ] Tersedia lemari/locker 1
[ ] Jamban Bersih, tidak bau dan
4
tergenang
[ ] Aliran air limbah lancar 3
[ ] Sarana pembuangan air limbah
2
kedap air dan tertutup

[ ] Perbandingan jumlah karyawan

dengan min.kamar mandi,jamban
dan peturasan : untuk karyawan
Pria : - 1 s/d 25
karyawan tersedia 2 kamar mandi,1
jamban, 1 peturasan.
14. Kamar mandi,jamban & - 26 s/d 50
6 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2
B. peterusan
jamban, 3 peturasan.
- 51 s/d 100
1
karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3
jamban, dan 5 peturasan.
Untuk karyawan
wanita : - 1 s/d 20
karyawan tersedia 2 kamar mandi
dan 1 jamban - 21 s/d 40
karyawan tersedia 2 kamar mandi
dan 2 jamban - 41 s/d 70
karyawan tersedia 3 kamar mandi
dan 3 jamban

[ ] Bersih 4
15. Kamar lena 3 [ ] Udara ruang segar 3
[ ] Tersedia lemari tertutup 3
[ ] Bersih 3
[ ] Tidak memungkinkan
16. Ruang cuci 3 tercampurnya lena bersih dan lena 4
kotor
[ ] Lantai tidak kotor 3
[ ] Bersih 2

[ ] Gudang bahan makanan bahan

berbahaya,alat kantor,alat rumah 3
tangga,dll. Terpisah satu sama lain.
 [ ] Gudang bahan makanan bahan
berbahaya,alat kantor,alat rumah 3
tangga,dll. Terpisah satu sama lain.
17. Gudang 3
[ ] Barang yang disimpan tertata
2
rapih.
[ ] Tinggi rak dari lantai minimal 20
2
cm.
[ ] Dilengkapi dengan rak 1
PERSYARATAN
KESEHATAN FASILITAS
SANITASI
[ ] memenuhi syarat fisik (tidak :
4
berwarna, berasa, berbau, keruh)
[ ] Memenuhi syarat kimia 2
18. Kualitas air 12 [ ] Memenuhi syarat bakteriologis
3
E.coli (coliform)
[ ] Memenuhi syarat radio aktivitas 1
[ ] Tersedia air min 120
4
1/hari/lt/tempat tidur
19. kuantitas air 8
[ ] Air tersedia pada setiap tempat
6
kegiatan secara berkesinambungan

[ ] Memiliki sarana pengolahan air

3
limbah
[ ] Air limbah mengalir dengan
20. Pembuangan air limbah 5 3
lancar
[ ] Saluran air limbah dengan
2
sistem tertutup
[ ] Saluran air limbah kedap air 2
[ ] Bersih dan tidak berbau, tidak
4
tergenang
[ ] Letaknya tidak berhubungan
langsung dengan dapur, kamar 3
lll. tidur, ruang tamu
21. Toilet untuk umum 5
[ ] Lantai kedap air, tidak licin,
lantai miring kearah saluran 2
pembuangan
[ ] Toilet untuk pria tersedia dalam
1
toilet wanita
[ ] Bersih dan tidak berbau 4

[ ] Letak tidak berhubungan

langsung dengan dapur, kamar 3
tidur, ruang tamu
[ ] Perbandingan jumlah kamar
mandi dengan tempat tidur min 1
kamar untuk setiap 1 s/d kamar
tidur :
22. Kamar mandi dan jamban perbandingan jamban
untuk penghuni/ tamu yang 4 dengan tempat tidur min :
menginap 1 s/d 6 TT = 1 jamban
7 s/d 14 TT = 2
2
jamban 15 s/d 24
TT = 3 jamban 25
s/d 36 TT = 4 jamban
37 s/d 48 TT = 5 jamban
49 s/d 60 TT = 6 jamban
- Lantai kedap air, mudah
di bersihkan. kemiringan 2-3%
kearah saluran pembuangan

[ ] Terbuat dari bahan yang kuat,

1
ringan, tahan karat dan kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam halus
1
dan rata
[ ] Mempunyai tutup yang mudah
dibuka/di tutup tanpa mengotori 1
23. pengolahan sampah tangan.
3
- tempat sampah
[ ] Jumlah dan volume tempat
sampah sesuai dengan produksi 1
sampah perhari
[ ] Mudah diisi dan dikosongkan 1
[ ] Sampah dari tiap ruangan
1
diangkut/dikosongkan tiap hari
[ ] Tidak permanen 1
[ ] Tidak menjadi tempat
1
perindukan serangga dan binatang
[ ] Mudah dijangkau oleh
1
Tempat pengumpulan kendaraan pengangkut sampah
4
sampah sementara
[ ] Frekwensi
pengosongan/pengangkutan 1
sampah min 3x24 jam
 [ ] Frekwensi
pengosongan/pengangkutan 1
sampah min 3x24 jam

[ ] Dilengkapi dengan alat yang

dapat mencegah masuknya 5
24. Peralatan pencegahan serangga dan tikus
5
masuknya serangga & tikus
[ ] Sarana penyimpanan air harus
5
tertutup dan bebas jentik nyamuk

KARYAWAN
[ ] Karyawan dilengkapi dengan
4
pakaian kerja
25. Pakaian kerja 3 [ ] Dipakai pada saat kerja 3
[ ] Bersih 2
[ ] Utuh/tidak sobek 1
[ ] 80 - 100% jumlah karyawan
10
memiliki
lV. [ ] 60 - 79% jumlah karyawan
8
memiliki
[ ] 40 - 59% jumlah karyawan
26. Surat keterangan sehat 6
memiliki
dari dokter yang masih 2
berlaku [ ] 20 - 39% jumlah karyawan
4
memliki
[ ] 1 -19% jumlah karyawan
2
memiliki
[ ] 0% jumlah karyawan memiliki 0
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI / SKORE
PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB HOTEL PETUGAS SANITARIAN/PEMERIKSA

Pimpinan Hotel. 1 ..............................................

2 ..............................................

( ............................... ) 3 ..............................................

4 ..............................................

5 ..............................................

Saran :

1 ...............................................................................................

2 ...............................................................................................

3 ...............................................................................................

4 ...............................................................................................

5 ...............................................................................................

6 ...............................................................................................

7 ...............................................................................................

8 ...............................................................................................

9 ...............................................................................................

10 ...............................................................................................