PEMERIKSAAN KELAIKAN PENYEHATAN / TINGKAT

MUTU KESEHATAN TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN (TPM) LAIN

1 Nama Rumah Makan / Restoran :

2 Alamat :
3 Nama Pengusaha/P. Jawab :
4 Jumlah Karyawan :
5 Jumlah Penjama Makanan :

6 Nomor Izin Usaha :

7 Nama Pemeriksa : 1
Nip………………………………….
2
Nip………………………………….
3
Nip………………………………….
*Skor = Bobot x Nilai
*Memenuhi Syarat Jika : Skore Minimal 700

NO VARIABEL PENILAIAN BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE KET

1 2 3 4 5 6 7
I LOKASI & BANGUNAN

A UMUM
1 Tidak berada pada arah angin dari sumber 6
Lokasi 2 ( ) pencemaran debu, asap , bau dan cemaran lain
Tidak berada pada jarak < 100 m dari sumber 4
( ) pencemaran debu, asap , bau dan cemaran lain

2 Terpisah dengan tempat tinggal termasuk dengan 4

Bangunan 2 ( ) tempat tidur
( ) Kokoh/ kuat/ permanen 2
( ) Rapat serangga 2
( ) Rapat Tikus 2

3 Pembagian Ruang 1 ( ) Terdiri dari dapur dan ruang makan 4

( ) Ada toilet 2
( ) Ada Gudang bahan makanan 1
( ) Ada Ruang karyawan 1
( ) Ada ruang administrasi 1
( ) Ada ruang peralatan 1

4 Lantai 0,5 ( ) Bersih 4

( ) Kedap air 2
( ) Tidak licin 1
( ) Rata 1
( ) Kering 1
( ) Konus 1

5 Dinding 0,5 ( ) Kedap air 10

( ) Rata
( ) Bersih

6 Ventilasi 0,5 ( ) Tersedia dan berfungsi 5

( ) Menghilangkan bau tidak enak 3
( ) Cukup menjamin rasa nyaman 2

7 Pencahayaan/ Penerangan 0,5 ( ) Tersebar merata di setiap ruangan 5

( ) Intensitas cahaya 10 lc 3

8 Atap 0,5 ( ) Tidak menjadi sarang tikus dan serangga 5

( ) Tidak bocor 3
Cukup ladai 2

9 Langit- langit 0,5 ( ) Tinggi minimal 2,4 m 3

( ) Rata dan bersih 4
( ) Tidak terdapat lubang- lubang 3

10 Pintu 1 ( ) Rapat serangga 4

( ) Menutup dengan baik dan membuka arah luar 3
( ) Terbuat dari bahan yang kuat dan mudah 3
dibersihkan

II FASILITAS SANITASI
11 Air Bersih 3 ( ) Jumlahnya mencukupi 5
( ) Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna 2
( ) Angka Kuman tidak melebihi nilai ambang batas 2

( ) 1
Kadar Bahan kimia tidak melebihi nilai ambang batas
NO VARIABEL PENILAIAN BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE KET
1 2 3 4 5 6 7
12 Pembuangan air limbah 2 ( ) Ar limbah mengali dengan lancar 3
( ) Terdapat grease tab 3
( ) Saluran kedap air 2
( ) Saluran tertutup 2

13 Toilet 2 ( ) Bersih 3

( ) Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur 2

( ) Tersedia air bersih yang cukup 2

( ) Tersedia sabun dan alat pengering 2
( ) Kamar Pria berpisah dengan kamar wanita 1

14 Tempat sampah 2 ( ) Sampah diangkut tiap 24 jam 4

( ) Disetiap ruang penghasil sampah tersedia tempat 3
sampah
( ) Dibuat dengan bahan kedap air dan mempunyai tutu 2
( ) Kapasitas tempat sampah terangkat oleh seorang 1
petugas sampah

15 Tempat cuci tangan 1 ( ) Tersedia air cuci tangan yang mencukupi 5

( ) 3
Tersedia sabun/ Detergen dan alat pengering/lap

16 Tempat mencuci peralatan 1 ( ) Tersedia air dingin yang cukup memadai 2

( ) Tersedia air panas yang cukup memadai 2
( ) Terbuat dari bahan yangkuat, aman dan halus 2
( ) Terdiri dari 3 bilik/ bak cuci 4

17 Tempat
makanan
pencuci bahan 1 ( ) Tersedia air pencuci yang cukup 5
( ) Terbuat dari bahan yangkuat, aman dan halus 3
( ) Air Pencuci yang dipakai mengandung larutan cuci
hama 2

18 Peralatan pencegah
masuknya serangga 2 ( ) Setiap lubang ventilasi dipasang kawat kasa
serangga 2

( ) Setiap lubang ventilasi dipasang terali tikus 3

(
) Persimpangan pipa dan dinding tertutup rapat 2
Tempat tandem air mempunyai tutup dan bebas
( ) jentik nyamuk 3
III DAPUR RUANG MAKAN DAN TEMPAT PENYIAPAN BAHAN MAKANAN
19 Dapur 10 ( ) Bersih 3
Ada fasilitas penyimpanan makanan dingin ( Kulkas/
( ) Frezer) 2

Tersedia fasilitas penyimpanan makanan panas

( ) ( thermos panas, kompor panas, hiter) 2
( ) Ukuran dapur cukup memadai 1
( ) Ada cungkup dan cerobong asap 1
( ) Terpasang tulisan pesan -pesan hygiene bagi 1
penjama/ Karyawan

20 Ruang makan 5 ( ) Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3

( ) Ukuran ruang makan minimal 0,85 m2/kursi tamu 2
( ) Pintu masuk buka tutup otomatis 2
( ) Tersedia fasilitas cuci tangan yang memenuhi etika 2
( ) Tempat peragaan makanan jadi tertutup 1

21 Tempat penyimpanan ( ) 4
bahan makanan 3 Tidak terdapat bahan lain selain bahan makanan
( ) Tersedia rak-rak penempatan bahan makanan 4
sesuai dengan ketentuan
( ) Rapat serangga dan tikus 2
IV BAHAN MAKANAN DAN
MAKANAN JADI
22 Bahan makanan 5 ( ) Kondisi fisik bahan makanan dalam keadaan baik 3
( ) Angka kuman dan bahan kimia bahan makanan 3
memenuhi persyaratan yang ditentukan
( ) Bahan makanan berasal dari sumber resmi 2
( ) Bahan makanan kemasan terdaftar pada DEPKES 2

23 Makanan Jadi 6 ( ) Kondisi fisik makanan dalam keadaan baik 4

( ) Angka kuman dan bahan kimia bahan makanan 3
memenuhi persyaratan yang ditentukan
( ) Makanan jadi Kemasan tidak ada tanda- tanda 3
kerusakan dan terdaftar pada DEPKES
NO VARIABEL PENILAIAN BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE KET
1 2 3 4 5 6 7
V PENGOLAHAN MAKANAN
( ) Tenaga Pengolah memakai pakaian kerja dengan 5
benar dan cara kerja yang bersih
24 Proses pengolahan 5
( ) Pengambilan makanan jadi menggunakan alat yang 3
khusus
( ) Menggunakan peralatan dengan benar 2

VI TEMPAT PENYIMPANGAN
MAKANAN JADI
25 Penyimpanan makanan jadi ( ) p 6
7
( ) Cara penyimpanan tertutup 4

VII PENYAJIAN MAKANAN

26 Cara Penyajian ( ) Suhu penyajian makanan hangat tidak kurang 60 C 3
( ) Pewadahan dan penjamah makanan jadi 3
menggunakan alat yang bersih
7 Cara membawa dan menyajikan makanan dengan 2
( ) tertutup
( ) 2
Penyajian makanan harus pada tempat yang bersih
VIII PERALATAN
Cara pencucian, engeringan dan penyimpanan
27 Ketentuan peralatan ( ) peralatan memenuhi persyaratan agar selalu dalam 4
keadaan bersih sebelum digunakan

( ) Peralatan dam keadaan baik dan utuh 2

Peralatan makanan dan minuman tidak boleh
15 ( ) mengandung angka kuman yang melebihi nilai 2
ambang batas yang ditentukan
Permukaan alat yang kontak langsung dengan
( ) makanan tidak ada sudut mati dan halus 1

( ) Permukaan alat yang kontak langsung dengan

makanan tidak mengandung zat beracun 1
IX TENAGA KERJA
Pengetahuan / Sertifikat Pemilik/ Pengusaha pernah mengikuti kursu/jamu
28 penyehatan makanan ( ) karya 2

4 ( ) Supervisor pernah mengikuti kursus 2

( ) Semua penjama pernah mengikuti kursus 4
( ) Salah seorang penjamah pernah mengikuti kursus 2

29 Pakaian Kerja ( ) Bersih 3

( ) Tersedia pakaian kerja seragam 2 stel atau lebih 2
( ) Penggunaan khusus waktu kerja saja 2
Lengkap dan rapi 3
( ) Tidak tersedia pakaian kerja seragam 0

( ) Penjamah/karyawan
kesehatan
6 bulan sekali chek up 3

( ) Pernah vaksinasi cholypa/ Thypoid 2

2 ( ) Chek up penyakit khusus 1
Bila sakit tidak bekerja dan berobat ke Dokter 2
( ) Memiliki buku kesehatan karyawan 2
( ) Setiap penjamah/Karyawan berperilaku bersih 3
berpakaian rapi
( ) Setiap mau kerja cuci tangan 3
( ) Menutup mulut dengan sapu tangan bila batuk- 2
batuk atau bersin
( ) Menggunakan alat yang sesuai dan bersih bila 2
mengambil makanan

JUMLAH 100 x 10 = 1.000

Sinjai, 2018
MENGETAHUI
Pengusaha/Penanggung Jawab Yang Memeriksa

KARTINI, AMKL
NIP.