KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PANJANG
WILAYAH KERJA PELABUHAN BAKAUHENI

FORMULIR HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN

Nama Rumah Makan / Kantin :KANTIN BERKAH

Alamat : Dermaga 1
Nama Pengusaha / Pemilik :IVAN RIZAL
Jumlah Karyawan : 4 orang
Jumlah Penjamah Makanan : 4 orang
Nomor Izin Usaha : ....................................................................
Nama Pemeriksa : ....................................................................
Tanggal Pemeriksa : ....................................................................

NO OBJEK PENILAIAN BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR

1 2 3 4 5 6
A. Lokasi dan Bangunan
1 Lokasi 2 Tidak berada pada arah angin dan sumber pencemaran debu, asap, bau dan 6 12
cemaran lainnya
Tidak berada pada jarak < 100 meter dari sumber pencemaran debu, asap, bau dan 4
cemaran lainnya 8
2 Bangunan 2 Terpisah dengan tempat tinggal termasuk tempat tidur 4 8
Kokoh / kuat / permanen 2 4
Rapat serangga 2 4
Rapat Tikus 2
3 Pembagian ruang 1 Terdiri dari dapur dan ruang makanan 4 4
Ada toilet dan jamban 2 2
Ada gudang bahan makanan 1 1
Ada ruang karyawan 1
Ada ruang administrasi 1 1
Ada gudang peralatan 1 1
4 Lantai 0.5 Bersih 4 2
Kedap air 2 1
Tidak licin 1 0,5
Rata 1 0,5
Kering 1 0,5
Konus 1
5 Dinding 0.5 Kedap air 4 2
Rata 3 1,5
Bersih 3 1,5
6 Ventilasi 1 Tersedia dan berfungsi baik 5 5
Menghilangkan bau tidak enak 3 3
Cukup menjamin rasa nyaman 2 2
7 Pencahayaan/ 1 Tersebar merata di setiap ruangan 5 5
penerangan Intensitas cahaya 10 fc 3 3
Tidak menyilaukan 2 2
8 Atap 0.5 Tidak menjadi sarang tikus dan serangga 5 2,5
Tidak bocor 3 1,5
Cukup landai 2 1
9 Langit-langit 0.5 Tinggi minimal 2,4 meter 4 2
Rata dan bersih 4 2
Cukup landai 2 1
10 Pintu 1 Rapat serangga dan tikus 4 4
Menutup dengan baik dan membuka arah luar 3 3
Terbuat dari bahan yang kuat dan mudah dibersihkan 3 3
B. Fasilitas Sanitasi
1 Air Bersih 3 Jumlah mencukupi 5 15
Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna 2 6
Angka kuman tidak melebihi nilai ambang batas 2
Kadar bahan kimia tidak melebihi nilai ambang batas 1
2 Pembuangan air 2 Air limbah mengalir dengan lancar 3 6
limbah Terdapat grease trap 3
Saluran kedap air 2 4
Saluran tertutup 2 4
3 Toilet 1 Bersih 3 3
Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur atau ruang makan 2 2
Tersedia air bersih yang cukup 2 2
Tersedia sabun dan alat pengering 2 2
Toilet untuk pria terpisah dengan wanita 1 1
4 Tempat Sampah 2 Sampah diangkut tiap 24 jam 4 8
Di setiap rumah penghasil sampah tersedia tempat sampah 3 6
Dibuat dari bahan kedap air dan mempunyai tutup 2 4
Kapasitas tempat sampah terangkat oleh seorang petugas sampah 1 2
5 Tempat cuci 2 Tersedia air cuci tangan yang mencukupi 5 10
tangan Tersedia sabun/detergent dan alat pengering/lap 3 6
Jumlahnya cukup untuk pengunjung dan karyawan 2 4
6 Tempat mencuci 1 Tersedia dan berfungsi baik 2 2
peralatan Tersedia air panas yang cukup memadai 2
Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 2
Terdiri dari tiga bilik/bak pencuci 4
7 Tempat pencuci 1 Tersedia air pencuci yang cukup 5 5
makanan Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 3 3
Air pencuci yang pakai mengandung larutan cuci hama 2
8 Loker karyawan 1 Tersedia loker karyawan dan bahan yang kuat, mudah dibersihkan dan mempunyai 2
tutup rapat
Jumlahnya cukup 3
Letak loker dalam ruang tersendiri 3
Loker untuk karyawan pria terpisah dengan loker wanita 2
9 Peralatan 2 Setiap lubang ventilasi dipasang kawat kassa serangga 3
pencegahan Setiap lubang ventilasi dipasang terali tikus 2
masuknya
serangga & tikus Persilangan pipa dan dinding tertutup rapat 2
Tempat tendon air mempunyai tutup dan bebas jentik nyamuk 3 6
C. Dapur, rumah makan & gudang bahan makanan
1 Dapur 7 Bersih 3 21
Ada fasilitas
Tersedia penyimpanan
fasilitas makanan
penyimpanan (kulkas,
makanan freezer)
panas (thermos panas, kompor panas, 2 14
heater) 2 14
Ukuran dapur cukup memadai 1 7
Ada cungkup dan cerorong asap 1 7
Terpasang tulisan pesan-pesan hygiene bagi penjamah / karyawan 1
2 Ruang makan 5 Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3 15
Ukuran ruang makan minimal 0,85 m2 per kursi tamu 2 10
Tersedia fasilitas cuci tangan yang memenuhi estetika 2 10
Tempat peragaan makanan jadi tertutup 1 5
Pintu masuk buka tutup otomatis 2
3 Gudang bahan 3 Tidak terdapat bahan lain selain bahan makanan 4 12
makanan Tersedia rak-rak penempatan bahan makanan sesuai dengan ketentuan 2 6
Kapasitas gudang cukup memadai 2 6
Rapat serangga dan tikus 2
D. Bahan makanan dan makanan jadi
1 Bahan makanan 5 Kondisi fisik bahan
Angka kuman makanan
dan bahan dalam
kimia keadaan
bahan makanan baik
memenuhi persyaratan yg 3 15
ditentukan 3
Bahan makanan berasal dari sumber resmi 2
Bahan makanan kemasan terdaftar pada DepKes RI 2 10
2 Makanan jadi 6 Kondisi fisik makanan
Angka kuman jadikimia
dan bahan dalam keadaanjadi
makanan baik
memenuhi persyaratan yang 4 24
ditentukan
Makanan jadi kemasan tidak ada tanda-tanda kerusakan dan terdaftar pada DepKes 3
RI 3
E. Pengolahan makanan
1 Proses 5 Tenaga pengolah memakai pakaian kerja dengan benar dan cara kerja yang bersih 5 25
pengolahan Pengambilan makanan jadi menggunakan alat khusus 3 15
Menggunakan peralatan dengan benar 2 10
F. Tempat penyimpanan bahan makanan dan makanan jadi
1 Penyimpanan 4 Suhu dan kelembaban penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis makanan 3 12
bahan makanan Ketebalan penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis makanan 2 8
Penempatannya terpisah dengan makanan jadi 2 8
Tempatnya bersih dan terpelihara 2 8
Ada cungkup dan cerobong asap 1
2 Penyimpanan 5 Suhu dan waktu penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis makanan jadi 6 30
makanan Cara penyimpanan tertutup 4 20
G. Penyajian makanan
1 Cara penyajian 5 Suhu penyajian makanan hangat tidak kurang dari 60 Derajat Celcius 3 15
Pewadahan dan penjamah makanan jadi menggunakan alat yang bersih 3 15
Cara membawa dan menyajikan makanan dengan tertutup 2
Penyajian makanan harus pada tempat yang bersih 2 10
H. Peralatan
1 Ketentuan 15 Cara pencucian, pengeringan dan penyimpanan peralatan memenuhi persyaratan
peralatan 4
agar selalu dalam keadaan bersih sebelum digunakan 60
Peralatan dalam keadaan baik dan utuh 2 30
Peralatan makan dan minum tidak boleh mengandung angka kuman yang melebihi 2
nilai-nilai
Permukaan ambang batas
alat yang yanglangsung
kontak ditentukan
dengan makanan tidak ada sudut mati dan
halus 1 15
Peralatan yang kontak langsung dengan makanan tidak mengandung zat beracun 1 15
I. Tenaga Kerja
1 Pengetahuan/ 4 Pemilik / pengusaha pernah mengikuti kursus / temu karya 2
sertifikat hygiene Supervisor pernah mengikuti kursus 2
sanitasi makanan
Semua penjamah makanan pernah mengikuti kursus 4
Salah seorang penjamah pernah mengikuti kursus 2
2 Pakaian kerja 2 Bersih 3
Tersedia pakaian kerja seragam 2 stel atau lebih 3
Penggunaan khusus waktu kerja saja 2
Lengkap dan rapi 2
Tidak tersedia pakaian kerja seragam 0
3 Pemeriksaan 2 Karyawan / penjamah 6 bulan sekali check up kesehatan 3
kesehatan Pernah divaksinasi chotypha / thypoid 2
Check up penyakit khusus 1
Bila sakit tidak bekerja dan berobat ke dokter 2 4
Memiliki buku kesehatan karyawan 2
4 Personal hygiene 7 Setiap karyawan / penjamah makanan berperilaku bersih dan berpakaian rapi 3 21
Setiap mau kerja cuci tangan 3 21
Menutup mulut dengan sapu tangan bila batuk-batuk / bersih 2 14
Menggunakan alat yang sesuai dan bersih bila mengambil makanan 2 14

Pemeriksa

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PANJANG
WILAYAH KERJA PELABUHAN BAKAUHENI

FORMULIR HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN

Nama Rumah Makan / Kantin :KANTIN BERKAH

Alamat : Dermaga 1
Nama Pengusaha / Pemilik :IVAN RIZAL
Jumlah Karyawan : 4 orang
Jumlah Penjamah Makanan : 4 orang
Nomor Izin Usaha : ....................................................................
Nama Pemeriksa : ....................................................................
Tanggal Pemeriksa : ....................................................................

NO OBJEK PENILAIAN BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR

1 2 3 4 5 6
A. Lokasi dan Bangunan
1 Lokasi 2 Tidak berada pada arah angin dan sumber pencemaran debu, asap, bau dan 12
6
cemaran lainnya
Tidak berada pada jarak < 100 meter dari sumber pencemaran debu, asap, bau dan 4
cemaran lainnya 8
2 Bangunan 2 Terpisah dengan tempat tinggal termasuk tempat tidur 4 8
Kokoh / kuat / permanen 2 4
Rapat serangga 2 4
Rapat Tikus 2
3 Pembagian ruang 1 Terdiri dari dapur dan ruang makanan 4 4
Ada toilet dan jamban 2 2
Ada gudang bahan makanan 1 1
Ada ruang karyawan 1
Ada ruang administrasi 1 1
Ada gudang peralatan 1 1
4 Lantai 0.5 Bersih 4 2
Kedap air 2 1
Tidak licin 1 0,5
Rata 1 0,5
Kering 1 0,5
Konus 1
5 Dinding 0.5 Kedap air 4 2
Rata 3 1,5
Bersih 3 1,5
6 Ventilasi 1 Tersedia dan berfungsi baik 5 5
Menghilangkan bau tidak enak 3 3
Cukup menjamin rasa nyaman 2 2
7 Pencahayaan/ 1 Tersebar merata di setiap ruangan 5 5
penerangan Intensitas cahaya 10 fc 3 3
Tidak menyilaukan 2 2
8 Atap 0.5 Tidak menjadi sarang tikus dan serangga 5 2,5
Tidak bocor 3 1,5
Cukup landai 2 1
9 Langit-langit 0.5 Tinggi minimal 2,4 meter 4 2
Rata dan bersih 4 2
Cukup landai 2 1
10 Pintu 1 Rapat serangga dan tikus 4 4
Menutup dengan baik dan membuka arah luar 3 3
Terbuat dari bahan yang kuat dan mudah dibersihkan 3 3

B. Fasilitas Sanitasi
1 Air Bersih 3 Jumlah mencukupi 5 15
Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna 2 6
Angka kuman tidak melebihi nilai ambang batas 2
Kadar bahan kimia tidak melebihi nilai ambang batas 1
2 Pembuangan air 2 Air limbah mengalir dengan lancar 3 6
limbah Terdapat grease trap 3
Saluran kedap air 2 4
Saluran tertutup 2 4
3 Toilet 1 Bersih 3 3
Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur atau ruang makan 2 2
Tersedia air bersih yang cukup 2 2
Tersedia sabun dan alat pengering 2 2
Toilet untuk pria terpisah dengan wanita 1 1
 4 Tempat Sampah 2 Sampah diangkut tiap 24 jam 4 8
Di setiap rumah penghasil sampah tersedia tempat sampah 3 6
Dibuat dari bahan kedap air dan mempunyai tutup 2 4
Kapasitas tempat sampah terangkat oleh seorang petugas sampah 1 2
5 Tempat cuci 2 Tersedia air cuci tangan yang mencukupi 5 10
tangan Tersedia sabun/detergent dan alat pengering/lap 3 6
Jumlahnya cukup untuk pengunjung dan karyawan 2 4
6 Tempat mencuci 1 Tersedia dan berfungsi baik 2 2
peralatan Tersedia air panas yang cukup memadai 2
Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 2
Terdiri dari tiga bilik/bak pencuci 4
7 Tempat pencuci 1 Tersedia air pencuci yang cukup 5 5
makanan Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 3 3
Air pencuci yang pakai mengandung larutan cuci hama 2
8 Loker karyawan 1 Tersedia loker karyawan dan bahan yang kuat, mudah dibersihkan dan mempunyai 2
tutup rapat
Jumlahnya cukup 3
Letak loker dalam ruang tersendiri 3
Loker untuk karyawan pria terpisah dengan loker wanita 2
9 Peralatan 2 Setiap lubang ventilasi dipasang kawat kassa serangga 3
pencegahan Setiap lubang ventilasi dipasang terali tikus 2
masuknya
serangga & tikus Persilangan pipa dan dinding tertutup rapat 2
Tempat tendon air mempunyai tutup dan bebas jentik nyamuk 3 6
C. Dapur, rumah makan & gudang bahan makanan
1 Dapur 7 Bersih 3 21
Ada fasilitas penyimpanan makanan (kulkas, freezer) 2 14
Tersedia fasilitas penyimpanan makanan panas (thermos panas, kompor panas, 2
heater) 14
Ukuran dapur cukup memadai 1 7
Ada cungkup dan cerorong asap 1 7
Terpasang tulisan pesan-pesan hygiene bagi penjamah / karyawan 1
2 Ruang makan 5 Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3 15
Ukuran ruang makan minimal 0,85 m2 per kursi tamu 2 10
Tersedia fasilitas cuci tangan yang memenuhi estetika 2 10
Tempat peragaan makanan jadi tertutup 1 5
Pintu masuk buka tutup otomatis 2
3 Gudang bahan 3 Tidak terdapat bahan lain selain bahan makanan 4 12
makanan Tersedia rak-rak penempatan bahan makanan sesuai dengan ketentuan 2 6
Kapasitas gudang cukup memadai 2 6
Rapat serangga dan tikus 2
D. Bahan makanan dan makanan jadi
1 Bahan makanan 5 Kondisi fisik bahan makanan dalam keadaan baik 3 15
Angka kuman dan bahan kimia bahan makanan memenuhi persyaratan yg 3
ditentukan
Bahan makanan berasal dari sumber resmi 2
Bahan makanan kemasan terdaftar pada DepKes RI 2 10
2 Makanan jadi 6 Kondisi fisik makanan jadi dalam keadaan baik 4 24
Angka kuman dan bahan kimia makanan jadi memenuhi persyaratan yang 3
ditentukan
Makanan jadi kemasan tidak ada tanda-tanda kerusakan dan terdaftar pada DepKes 3
RI

E. Pengolahan makanan
1 Proses 5
pengolahan 5
Tenaga pengolah memakai pakaian kerja dengan benar dan cara kerja yang bersih 25
Pengambilan makanan jadi menggunakan alat khusus 3 15
Menggunakan peralatan dengan benar 2 10
F. Tempat penyimpanan bahan makanan dan makanan jadi
 1 Penyimpanan 4
bahan makanan 3
Suhu dan kelembaban penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis makanan 12
Ketebalan penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis makanan 2 8
Penempatannya terpisah dengan makanan jadi 2 8
Tempatnya bersih dan terpelihara 2 8
Ada cungkup dan cerobong asap 1
2 Penyimpanan 5 Suhu dan waktu penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis makanan jadi 6 30
makanan Cara penyimpanan tertutup 4 20
G. Penyajian makanan
1 Cara penyajian 5 Suhu penyajian makanan hangat tidak kurang dari 60 Derajat Celcius 3 15
Pewadahan dan penjamah makanan jadi menggunakan alat yang bersih 3 15
Cara membawa dan menyajikan makanan dengan tertutup 2
Penyajian makanan harus pada tempat yang bersih 2 10
H. Peralatan
1 Ketentuan 15 Cara pencucian, pengeringan dan penyimpanan peralatan memenuhi persyaratan
peralatan 4
agar selalu dalam keadaan bersih sebelum digunakan 60
Peralatan dalam keadaan baik dan utuh 2 30
Peralatan makan dan minum tidak boleh mengandung angka kuman yang melebihi 2
nilai-nilai ambang batas yang ditentukan
Permukaan alat yang kontak langsung dengan makanan tidak ada sudut mati dan 1
halus 15
1
Peralatan yang kontak langsung dengan makanan tidak mengandung zat beracun 15
I. Tenaga Kerja
1 Pengetahuan/ 4 Pemilik / pengusaha pernah mengikuti kursus / temu karya 2
sertifikat hygiene Supervisor pernah mengikuti kursus 2
sanitasi makanan
Semua penjamah makanan pernah mengikuti kursus 4
Salah seorang penjamah pernah mengikuti kursus 2
2 Pakaian kerja 2 Bersih 3
Tersedia pakaian kerja seragam 2 stel atau lebih 3
Penggunaan khusus waktu kerja saja 2
Lengkap dan rapi 2
Tidak tersedia pakaian kerja seragam 0
3 Pemeriksaan 2 Karyawan / penjamah 6 bulan sekali check up kesehatan 3
kesehatan Pernah divaksinasi chotypha / thypoid 2
Check up penyakit khusus 1
Bila sakit tidak bekerja dan berobat ke dokter 2 4
Memiliki buku kesehatan karyawan 2
4 Personal hygiene 7
3
Setiap karyawan / penjamah makanan berperilaku bersih dan berpakaian rapi 21
Setiap mau kerja cuci tangan 3 21
Menutup mulut dengan sapu tangan bila batuk-batuk / bersih 2 14
Menggunakan alat yang sesuai dan bersih bila mengambil makanan 2 14
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIRJEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PANJANG
WILAYAH KERJA PELABUHAN BAKAUHENI

FORMULIR PENGAWASAN LIMBAH MEDIS

Tanggal Kegiatan : ....................................................................

Lokasi : ....................................................................

1 Apakah pembuangan limbah medis terpisah dengan limbah rumah tangga (non medis?
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
2 Apakah pewadahan limbah medis menggunakan plastik warna kuning (selain warna hitam)?
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
3 Tuliskan jenis-jenis limbah medis yang dibuang tersebut?
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
4 Apakah limbah medis diangkut setiap hari?
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
5 Kalau tidak diangkut setiap hari, dimanakah penyimpanannya?
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
6 Apakah ada tempat khusus?
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
7 Alat apa yang digunakan untuk mengangkut limbah medis?
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
8 Apakah alat angkutnya khusus?
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
9 Dalam pembuangan/pemusnahan limbah medis, apakah diserahkan ke pihak ketiga/swasta?
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
10 Apa nama perusahaan yang melakukan pembuangan/pemusnahan limbah medis?
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIRJEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PANJANG
WILAYAH KERJA PELABUHAN BAKAUHENI

FORMULIR PENGAWASAN LIMBAH MEDIS

Tanggal Kegiatan : ....................................................................

Lokasi : ....................................................................

KETERANGAN UMUM
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah airnya keruh
2 Apakah airnya berwarna
3 Apakah airnya berasa
4 Apakah airnya berbau

DIAGNOSA KHUSUS
No Pertanyaan Ya Tidak
1
Apakah tangki air tongkang/perahu air dalam keadaan berkarat, kotor, berminyak
dan berdebu?
2 Apakah tutup atas tangki air tongkang/perahu air tertutup rapat?
3 Apakah lubang outlet tertutup rapat dan tidak bocor?
4
Apakah air tongkang/perahu air juga digunakan oleh masyarakat/awak kapal
dengan cara membuka kran langsung dari lubang outlet ataupun manhole?
5
Apakah ada tumpukan sampah, genangan limbah cair, pestisida dan jenis sampah
lainnya di sekitar di atas tongkang/perahu air?
6
Apakah ada kebocoran pipa yang menghubungkan antara tangki tongkang / perahu
air - mesin pompa - kapal?
7 Apakah ada kebocoran selang penyalur outlet?
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PANJANG
WILAYAH KERJA PELABUHAN BAKAUHENI

FORMULIR PENGAWASAN PENCEMARAN UDARA

Tanggal laporan : ....................................................................

Lokasi : ....................................................................

Kadar debu Kebisingan Kelembaban

Suhu ◦C CO2 (ppm) CO (ppm)
Max Min TWA Baku Mutu Max 70 dB (40-80%)

Kesimpulan :

Saran / Rekomendasi :
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIRJEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PANJANG
WILAYAH KERJA PELABUHAN BAKAUHENI

FORMULIR HYGIENE SANITASI BANGUNAN

Nama Kantor / Bangunan : ....................................................................

Jenis Kegiatan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Penanggung Jawab : ....................................................................
Jumlah Karyawan : ....................................................................
Jenis : Perkantoran / Perindustrian / Terminal / Pergudangan
Petugas : ....................................................................
No VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR
1 Lingkungan luar 6 Bersih 2.5
halaman Tertata rapi 2.5
Tidak ada genangan air / tidak becek 0
Tingkat kebisingan max. 70 dBA 2.5
2 Ruang Bangunan 6 Bangunan kuat, terpelihara dan bersih 1.5
Lantai kuat, kedap air, rata dan tidak licin 1.5
Dinding rata,bersih dan berwarna terang 1.5
Permukaan dinding yang selalu terkena air, terbuat dari
1.5
bahan kedap air
Langit-langit kuat, bersih, berwarna terang dan tinggi, dan
1.5
lantai minimal 2,5 meter
Luas lubang ventilasi (jendela pintu + kisi-kisi) minimal 1/6
1.5
kali luas lantai
Setiap karyawan mendapat ruang udara minimal 10
1
m3/karyawan
3 Penyehatan air 10 Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan dengan
4
kapasitas 40 liter/orang/hari
Kualitas air bersih memenuhi syarat fisik 4
Distribusi air dengan sistim perpipaan 2
4 Penyehatan udara 10 Suhu 18-26 ◦C (ruang AC) dan suhu ruangan terasa nyaman
ruang 3.5
(tanpa AC)
Kelembaban 40-60% (ruang AC) atau kelembaban udara
3
ambient 70% (tanpa AC)
Kadar debu total < 0,15 mg/m3 udara atau usap jari pada
beberapa permukaan (bagian atas lemari/meja) tidak ada 3.5
debu
5 Pengelolaan limbah 15 Pengelolaan sampah dikumpulkan pada tempat yang telah
5
tersedia
Limbah cair diolah dalam IPAL 5
6 Pencahayaan 10 Intensitas cahaya pada masing-masing ruang kerja minimal 6
100 lux
Pencahayaan ruang tidak menimbulkan bayangan 4
7 Kebisingan pada 10
ruang Tingkat kebisingan diruang kerja maksimal 85 dBA 10
8 Getaran di ruang 10
kerja Getaran diruang kerja tidak mengganggu kenyamanan 10

No VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR

9 Pengendalian 8 Indeks lalat dalam pengukuran 30 menit maksimal 8
vektor penyakit 2
ekor/fly gnu (100x100 cm)
Indeks kecoa dalam pengukuran 24 jam maksimal 2 2
ekor/plate (20x20 cm)
Indeks jentik aedes aegypti perimeter area (house index
2
aedes) = 0
Indeks jentik aedes aegypti buffer area (house index aedes)
2
kurang dari 0,01
Seluruh ruangan bebas tikus 2
10 Instalasi 5 Instalasi listrik, pemadam kebakaran, air bersih, air kotor, 5
air limbah dapat menjamin keamanan
Bangunan kantor yang mempunyai tinggi > 10 meter atau
lebih tinggi dari bangunan sekitarnya dilengkapi penangkal 5
petir
11 Pemeliharaan 10 Jamban & kamar mandi bersih dan tidak bau 2
jamban dan kamar
mandi Jamban & kamar mandi karyawan pria terpisah dengan
2
karyawan wanita
Lantai jamban & kamar mandi kedap air dan tidak licin 2
Tersedia air bersih yang mencukupi wastafel, jamban,
2
kamar mandi dan peturasan
Wastafel
s/d 20
21 s/d 40
41 s/d 70
71 s/d 100
101 s/d 140
141 s/d 180
Jamban
s/d 20
21 s/d 40
41 s/d 70
71 s/d 100
101 s/d 140
141 s/d 180
Peturasan
s/d 20
21 s/d 40
41 s/d 70
71 s/d 100
101 s/d 140
141 s/d 180
Kamar Mandi
s/d 20
21 s/d 40
41 s/d 70
71 s/d 100
101 s/d 140
 141 s/d 180
TOTAL

Pemeriksa
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIRJEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PANJANG
WILKER BANDARA RADIN INTEN II LAMPUNG

FORMULIR PEMERIKSAAN SANITASI PESAWAT UDARA

Pemilik / Penyelenggara : .............................................................

No. Penerbangan : .............................................................
Tanda Kebangsaan dan Pendaftaran :
.............................................................
Tanggal / Jam :
.............................................................
Berangkat dari :
.............................................................
Tiba di :
.............................................................
Lantai Kabin Penumpang : Baik / Cukup / Kurang

Kursi Kabin Penumpang : Baik / Cukup / Kurang

Meja Kabin Penumpang : Baik / Cukup / Kurang

Asbak Kabin Penumpang : Baik / Cukup / Kurang

Kantong Belakang Kursi Kabin Penumpang : Baik / Cukup / Kurang

Lantai Kompartemen Toilet : Baik / Cukup / Kurang

Alas Duduk Kompartemen Toilet : Baik / Cukup / Kurang

Tempat Sampah Kompartemen Toilet : Baik / Cukup / Kurang

Tempat Cuci Tangan Kompartemen Toilet : Baik / Cukup / Kurang

Lantai Tempat Penyimpanan Makanan : Baik / Cukup / Kurang

Alas Tempat Kerja Tempat Penyimpanan Makanan : Baik / Cukup / Kurang

Bak Cuci Tempat Penyimpanan Makanan : Baik / Cukup / Kurang

Tempat Sampah Tempat Penyimpanan Makanan : Baik / Cukup / Kurang

Ruangan Tempat Kontainer : Baik / Cukup / Kurang

Tipe Toilet : Portable / Suitable

Pembuangan Kotoran Cair Ditangani Petugas Khusus : Ya / Tidak

Pembuangan Kotoran Cair Diangkat dalam Keadaan
: Ya / Tidak
Tertutup
Pembuangan Kotoran Cair Tercacar Waktu Diangkat : Ya / Tidak
Penanganan Penyediaan Air Ditangani Petugas Khusus : Ya / Tidak

Sisa Kadar Chlor Aircraft (ppm) :

Sisa Kadar Chlor Watercar (ppm)
Banyaknya Contoh Aircraft
Banyaknya Contoh Watercar
Keadaan Makanan Secara Fisik
.............................................................
:
.............................................................
:
.............................................................
:
.............................................................
Baik (Good)

Jelek (Poor)
Besi (Colton)
Lendir (Mucus)
Jamur (Fungi)
Tercemar (Contaminated)
Banyaknya Contoh : .............................................................
Jenis Makanan (Sebutkan) : .............................................................

Binatang Pengganggu
Nyamuk (Mosquitoes)

Lalat (Flies)
Kecoak (Cockroach)
Tikus (Rodent)
Lain-lain (Other)
Nama Insektisida : .............................................................
Jumlah yang Dipakai : .............................................................

No. Tabung :
.............................................................
Petugas Pelaksana :
.............................................................

Rekomendasi dan Tindakan :

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PANJANG
WILAYAH KERJA PELABUHAN BAKAUHENI

FORMULIR PENGENDALIAN TIKUS DAN PINJAL

No : ....................................................................
Tanggal Pemeriksaan : ....................................................................
Hari Penangkapan : ....................................................................
Lokasi Pemeriksaan : ....................................................................
Petugas Pemeriksa : ....................................................................

Pengukuran Panjang (mm) Jumlah

No. Kode Jenis Leher Panjang Berat (kg) Jenis Tikus Ekto Endo Tanda- Kemampuan
Telapak Pasangan
Perangkap Kelamin Badan Ekor Telinga Testis Parasit Parasit tanda Lain Reproduksi
Kaki Susu
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PANJANG
WILAYAH KERJA PELABUHAN BAKAUHENI

FORMULIR PENGENDALIAN TIKUS DAN PINJAL

Pengukuran Panjang (mm) Jumlah

No. Jenis Leher Pasangan Panjang Berat (kg) Jenis Tikus Ekto Endo Tanda- Kemampuan
Kelamin Telapak Telinga Testis Parasit Parasit tanda Lain Reproduksi
Badan Ekor Susu
Kaki
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIRJEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PANJANG
WILAYAH KERJA PELABUHAN BAKAUHENI

SAMPEL MAKANAN DAN MINUMAN

Nama Sampel : .........................................................

Tempat Pengambilan Sampel : .........................................................
Tanggal & Jam Pengambilan Sampel : .........................................................
Nama Petugas : .........................................................
Jenis Pemeriksaan : .........................................................
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIRJEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PANJANG
WILAYAH KERJA PELABUHAN BAKAUHENI
SAMPEL AIR BERSIH

Nama Titik Sampel : .........................................................

Asal Sumber Sampel : .........................................................
Tanggal & Jam Pengambilan Sampel : .........................................................
Nama Petugas : .........................................................
Jenis Pemeriksaan : .........................................................
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PANJANG
WILAYAH KERJA PELABUHAN BAKAUHENI

FORMULIR PENGAMATAN LARVA AEDES

Daerah : ....................................................................
Nama Pemeriksa : ....................................................................
Tanggal Pemeriksa : ....................................................................

Jenis Kontainer ditemukan Hasil Pem. Lab

No. Nama KK/ Bangunan Di dalam rumah Di luar rumah/bangunan Jumlah
Drum BM/WC Tempayan Lain-lain Drum BM/WC Tempayan Lain-lain Container Rumah
da dj da dj da dj da dj da dj da dj da dj da dj da dj da dj