Lampiran 1

Identifikasi Tujuan Strategis

Visi :

Kegiatan yang mendukung capaian

No Misi Tujuan Sasaran
tujuan/sasaran
1 2 3 4 5

Catatan:
Uraian Visi berisi visi unit organisasi di baris atas kolom
1. Kolom 1 berisi nomor urut
2. Kolom 2 berisi uraian misi sesuai dengan dokumen Renstra
3. Kolom 3 berisi uraian tentang tujuan sesuai dengan dokumen renstra
4. Kolom 4 berisi uraian tentang sasaran yang sesuai dokumen renstra
5. Kolom 5 berisi uraian tentang kegiatan yang mendukung capaian tujuan strategis
 Lampiran 2

Identifikasi Tujuan Kegiatan

Keselarasan dengan Operasional/ Ketaatan/

No Kegiatan Tujuan Kegiatan
tujuan/sasaran strategis Keuangan/ Asset
1 2 3 4 5
Penerbitan Dokumentasi Kesehatan Alat
Angkut

Catat
an:
1. Kolom 1 berisi nomor urut
2. Kolom 2 berisi uraian tentang kegiatan
3. yang
Kolomakan dilakukan
3 berisi uraianpenilaian risiko atas
tentang tujuan
4. kegiatan yang akan
Kolom 4 berisi dilakukan
uraian tentang penilaian
keselarasan
risiko
tujuan kegiatan dengan tujuan/sasaran
5. Kolom 5 berisi uraian tentang kategori dari tujuan kegiatan tersebut, apakah masuk dalam kategori operasional, ketaatan, keuangan dan asset sesuai
diatasnya (strategis)
tujuan utama SPIP
 ANALISIS RISIKO

KELOMPOK : SEKSI PENGENDALIAN RISIKO LINGKUNGAN (PRL)

UNIT ORGANISASI : KKP KELAS II PANJANG
KEGIATAN : PENGENDALIAN VEKTOR
TUJUAN KEGIATAN : TERLAKSANANYA KEGIATAN SPRAYING LALAT

Skor Total Pengendalian Rencana

No Uraian Kegiatan Pernyataan Risiko Pemilik C/UC Penyebab Dampak pada Capaian Kemung Skor Skor Pengendalian Sisa Risiko Tindak
yang Seharusnya Pengenda
Risiko Tujuan kinan Dampak yang Sudah Ada
terjadi (6x7) Ada lian

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Pelaksanaan Terdapat petugas yang PRL C Terdapat petugas yang Kegiatan spraying 2.70 1.80 4.9 Sosialisasi SOP
Pengendalian mengalami keracunan tidak memakai APD saat menjadi tertunda dan mengenai
bahan insektisida saat spraying tidak terlaksana secara pemakain APD
melakukan spraying optimal dalam
melakukan
spraying - - -

2 Pelaksanaan Peralatan mesin spraying PRL C Mesin tidak dilakukan Waktu yang dibutuhkan 3.00 2.00 6.0 Dilakukan
Pengendalian tidak berfungsi secara perawatan secara rutin dalam melakukan pengecekan
maksimal spraying menjadi tidak dan perawatan
efisien secara rutin
- - -

Ket:
1 Kolom 1 berisi no urut
2 Kolom 2 berisi uraian risiko yang telah diidentifikasi
3 Kolom 3 berisi pemilik atau pihak yang bertanggung jawab menangani dan apabila risiko tersebut terjadi
4 Kolom 4 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko
5 Kolom 5 berisi dampak yang terjadi apabila risiko tersebut terjadi
6 Kolom 6 berisi nilai kemungkinan apabila risiko tersebut terjadi
7 Kolom 7 berisi nilai dampak terjadinya risiko tersebut.
8 Kolom 8 berisi perkalian antara kolom 6 dan kolom 7
Bandar Lampung, Maret 2021
Kepala Kantor

Marjunet, SKM, M.Kes

NIP. 196704241989031002
 Lampiran 3

IDENTIFIKASI RISIKO

KELOMPOK : SEKSI PENGENDALIAN RISIKO LINGKUNGAN

UNIT ORGANISASI : KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PANJANG
KEGIATAN : PENGENDALIAN VEKTOR
TUJUAN KEGIATAN : TERLAKSANANYA KEGIATAN SPRAYING LALAT

No Pernyataan Risiko Pemilik Risiko Penyebab Dampak pada Capaian Tujuan Pengendalian yang ada
1 2 3 4 5 6
1 Terdapat petugas yang PRL Terdapat petugas yang tidak Kegiatan spraying menjadi Sosialisasi SOP mengenai
mengalami keracunan bahan memakai APD saat spraying tertunda dan tidak terlaksana pemakain APD dalam
insektisida saat melakukan secara optimal melakukan spraying
spraying

2 Peralatan mesin spraying PRL Mesin tidak dilakukan Waktu yang dibutuhkan Dilakukan pengecekan dan
tidak berfungsi secara perawatan secara rutin dalam melakukan spraying perawatan secara rutin
maksimal menjadi tidak efisien

Ket:
1 Kolom 1 berisi no urut
2 Kolom 2 berisi uraian risiko yang telah diidentifikasi
3 Kolom 3 berisi pemilik atau pihak yang bertanggung jawab menangani dan apabila risiko tersebut terjadi
4 Kolom 4 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko (fasilitator agar mengarahkan peserta diskusi untuk mengaitkan risiko dengan lingkungan
pengendalian)
5 Kolom 5 berisi dampak yang terjadi apabila risiko tersebut terjadi
6 Kolom 6 berisi pengendalian yang telah ada atau dibangun terkait dengan risiko yang diidentifikasi

Bandar Lampung, Desember 2016

Plh. Kepala Kantor

H. HAZAIRIN, SKM
NIP 196409141986031004
 Lampiran 4

ANALISIS RISIKO

KELOMPOK : SEKSI PENGENDALIAN RISIKO LINGKUNGAN (PRL)

UNIT ORGANISASI : KKP KELAS II PANJANG
KEGIATAN : PENGENDALIAN VEKTOR
TUJUAN KEGIATAN : TERLAKSANANYA KEGIATAN SPRAYING LALAT
TAHAPAN/RINCIAN KEGIATAN:
1. MENYIAPKAN ALAT DAN BAHAN
2. PELAKSANAAN PENGENDALIAN
3. LAPORAN DAN EVALUASI

Skor Total
No Pernyataan Risiko Pemilik Penyebab Dampak pada Capaian Kemung Skor Skor
Risiko Tujuan kinan Dampak (6x7)
terjadi

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Terdapat petugas yang PRL Terdapat petugas yang Kegiatan spraying 2.70 1.80 4.9
mengalami keracunan tidak memakai APD saat menjadi tertunda dan
bahan insektisida saat spraying tidak terlaksana secara
melakukan spraying optimal

2 Peralatan mesin PRL Mesin tidak dilakukan Waktu yang dibutuhkan 3.00 2.00 6.0
spraying tidak berfungsi perawatan secara rutin dalam melakukan
secara maksimal spraying menjadi tidak
efisien

Ket:
1 Kolom 1 berisi no urut
2 Kolom 2 berisi uraian risiko yang telah diidentifikasi
3 Kolom 3 berisi pemilik atau pihak yang bertanggung jawab menangani dan apabila risiko tersebut terjadi
4 Kolom 4 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko
5 Kolom 5 berisi dampak yang terjadi apabila risiko tersebut terjadi
6 Kolom 6 berisi nilai kemungkinan apabila risiko tersebut terjadi
7 Kolom 7 berisi nilai dampak terjadinya risiko tersebut.
8 Kolom 8 berisi perkalian antara kolom 6 dan kolom 7

Bandar Lampung, 25 November 2019

Kepala Kantor

R. MARJUNET, SKM.,Mkes
NIP 196704241989031002
 Lampiran 5

DAFTAR RISIKO

KELOMPOK : ……………………..
UNIT/BIDANG ORGANISASI : ……………………….
KEGIATAN : ………………………
TUJUAN : ………………………

Dampak pada Skor Skor Total Skor

No Pernyataan Risiko Pemilik Risiko Penyebab Capaian Tujuan Dampak Kemungkinan (6x7)
terjadi
1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan :
1 Kolom 1 berisi no urut
2 Kolom 2 berisi uraian risiko yang telah diidentifikasi
3 Kolom 3 berisi pemilik atau pihak yang bertanggung jawab menangani dan apabila risiko tersebut terjadi
4 Kolom 4 berisi hal-hal yang menyebabkan terjadinya risiko
5 Kolom 5 berisi dampak yang terjadi apabila risiko tersebut terjadi
6 Kolom 6 berisi nilai dampak apabila risiko tersebut terjadi
7 Kolom 7 berisi nilai kemungkinan terjadinya risiko tersebut.
8 Kolom 8 berisi perkalian antara kolom 6 dan kolom 7
9 Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
 Lampiran 6

CONTOH KRITERIA SKALA DAMPAK

Derajad Dampak Penundaan Dampak pada kesehatan Dampak pada pihak

Skor Rekruitmen Tuntutan Ganti Rugi Reputasi
(tingkat) Keuangan Pelayanan dan keselamatan terkait

Dampak kecil terhadap Luka kecil pada orang atau Hanya berdampak pada
1 rendah sekali < 3% anggaran < Rp 1.000.000 < 1 hari kerja Diketahui oleh seisi kantor
rekruitmen beberapa orang satu pihak

Dimuat oleh media massa

Berakibat pada kemampuan Luka berarti pada orang atau
2 rendah 3-8% anggaran Rp 1.000.000 – Rp 5.000.000 1 - 2 hari kerja lokal namun cepat dilupakan Berdampak pada 2-3 pihak
bidang untuk merekrut beberapa orang
masyarakat
Berakibat pada kemampuan Dimuat di media nasional dan
Luka serius pada orang atau
3 tinggi 8-12% anggaran SKPD/ Direktorat untuk Rp 5.000.000 – Rp 25.000.000 3 - 5 hari kerja diingat sementara oleh Berdampak pada 4-5 pihak
beberapa orang
merekrut masyarakat

Dimuat oleh media nasional/

Berakibat pada kemampuan Berdampak pada lebih dari
4 tinggi sekali > 12% anggaran > Rp 25.000.000 Seminggu atau lebih Luka berganda atau kematian internasional dan diingat lama
Instansi untuk merekruit 5 pihak
oleh masyarakat
 Lampiran 7

CONTOH KRITERIA SKALA KETERJADIAN

Kemungkinan
Skor Uraian
(likehood)
1 Sangat jarang Mungkin terjadi sekali dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Mungkin terjadi setiap 1 hingga 5 tahun

3 Sering Mungkin terjadi setiap 1 hingga 6 bulan

4 Sangat sering Mungkin terjadi setidaknya setiap minggu/bulan

 Lampiran 9

Contoh Penilaian Skala Dampak

Skala Dampak
No Risiko Rata-Rata
EKO AMI PUTRI AGUS SUPARYONO SALIM DWI SRI P TYA DIAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Terdapat petugas yang mengalami keracunan bahan insektisida saat melakukan spraying 2 1 3 3 2 1
1 1 2 2 1.8
2 Peralatan mesin spraying tidak berfungsi secara maksimal 2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 2
3
4
5
6
7
8

Catatan:
- Asumsi Jumlah Peserta adalah 10 orang
 Lampiran 9

Contoh Penilaian Skala Kemungkinan

Skala Kemungkinan
No Risiko Rata-Rata
EKO AMI PUTRI AGUS SUPARYONO SALIM DWI SRI P TYA DIAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Terdapat petugas yang mengalami keracunan bahan insektisida saat melakukan spraying
3 2 2 4 4 3 2 3 2 2 2.7
2 Peralatan mesin spraying tidak berfungsi secara maksimal 3 4 2 4 4 3 2 3 3 2 3
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!

Catatan:
- Asumsi Jumlah Peserta adalah 10 orang
 Lampiran 11

Contoh Status Risiko

Skala Skala Status

No Risiko
Dampak Kemungkinan Risiko
1 2 3 4 5=3x4

Catatan:

Keterangan :
1. Kolom 1 diisi nomor urut
2. Kolom 2 diisi pernyataan risiko yang telah diidentifikasi
3. Kolom 3 diisi nilai skala dampak
4. Kolom 4 diisi nilai skala kemungkinan

5.
Kolom 5 diisi nilai status risiko yaitu perkalian skala dampak dengan skala kemungkinan