PT.

BINATEL PRIMA
Audit Check List
Sistem Manajemen K3
Tahun : 2020

Kriteria Pertanyaan Audit Y N N/A Keterangan

1.1 Kebijakan K3
Apakah manajemen puncak telah  Penerapan poin ke 4
mendefinisikan kebijakan K3 ?
Apakah manajemen puncak telah  Kebijakan K3
menyetujui kebijakan K3 ?
Apakah manajemen puncak telah  Kebijakan K3
memastikan bahwa kebijakan K3
berada pada ruang lingkup dari sistem
manajemen K3?
Apakah telah disesuaikan dengan sifat  Kebijakan K3
dan skala risiko - risiko K3 orgsanisasi?
Apakah telah mencakup suatu  Perencanaan poin 1
komitmen untuk pencegahan cidera dan
sakit penyakit dan peningkatan
berkelanjutan manajemen dan kinerja
K3 ?
Apakah telah mencakup suatu  Perencanaan poin ke
komitmen untuk mematuhi peraturan k3 2
dan persyaratan lain yang relevan yang
biasa dilakukan oleh organisasi yang
terkait dengan resiko-resiko K3
Apakah telah memberikan kerangka  Target sasaran pin
kerja untuk menetapkan dan meninjau ke 3
tujuan – tujuan K3
Apakah telah di dokumentasikan ?  Dokumentasi
Apakah telah di terapkan ?  Prosedur kebijakan
K3
Apakah telah di pelihara?  Form prosedur /
lampiran kebijakan
K3
Apakah telah di dokumentasikan ke  Tidak ada detail
seluruh personel dalam kendali didistribusikan
organisasi dengan tujuan bahwa kepada pihak terkait
personel menyadari kewajiban K3 (dokumentasi)
masing- masing ?
Apakah telah disediakan untuk pihak -  Penerapan poin 1
pihak terkait ? hanya pada pekerja
Apakah telah dikaji secara periodik  Penerapan poin ke 4
untuk memastikan kebijakan tetap
relevan dan sesuai untuk organisasi ?
1.2 Perencanaan
1.2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Penetapan Pengendalian
Apakah telah prosedur mengidentifikasi Perencanaan pada
bahaya, penilaian resiko, dan penetapan  poin no.1 (paragraf
pengendalian telah dibuat, diterapkan, awal)
dan dipelihara oleh organisasi?
 Apakah aktivitas rutin dan tidak rutin Poin identifikasi
sudah di identifikasi bahayanya dan  bahaya, penilaian
dinilai resiko bahayanya di dalam dan pengendalian
prosedur? risiko
Apakah aktivitas seluruh personel yang Terdapat pada bab
memiliki akses ke tempat kerja sudah  perencanaan poin
di identifikasi dan dinilai resiko no.2
bahayanya di dalam prosedur?
Apakah perilaku manusia, kemampuan, Terdapat pada bab
dan faktor-faktor manusia sudah di  perencanaan poin
identifikasi dan dinilai resiko no.3
bahayanya di dalam prosedur?
Apakah bahaya yang timbul diluar Terdapat pada bab
tempat kerja berdampak pada kesehatan perencanaan poin
dan keselamatan personel sudah di  no.4
identifikasi dan dinilai resiko
bahayanya di dalam prosedur?
Apakah bahaya yang terjadi di sekitar
tempat kerja karena aktivitas kerja yang
terkait sudah di identifikasi dan dinilai 
resiko bahayanya?
1.2.1 Apakah di dalam prosedur untuk Terdapat pada bab
Lanjutan prasarana, peralatan dan material di  perencanaan poin
tempat kerja sudah di identifikasi dan no.5
dinilai resiko bahayanya?
Apakah di dalam prosedur perubahan Terdapat pada bab
usulan dalam organisasi, aktivitas dan  perencanaan poin
material sudah di identifikasi dan no.6
dinilai resikonya?
Apakah di dalam prosedur untuk Terdapat pada bab
modifikasi perubahan sementara dan perencanaan poin
dampak yang akan ditimbulkan sudah  no.7
di identifikasi dan di nilai resiko
bahayanya?
Apakah di dalam prosedur sudah ada Terdapat pada bab
kewajiban perundangan yang relevan  perencanaan poin
dan terkait untuk mengidentifikasi dan no.8
menilai resiko bahaya?
Apakah rancangan area kerja, proses Terdapat pada bab
kerja, instalasi, mesin/peralatan, perencanaan poin
prosedur operasional dan organisasi  no.9
krja sudah di identifikasi dan di nilai
resiko bahayanya?
Apakah penetapan ruang lingkup, sifat Sudah terdapat
dan waktu suda diperhatikan dalam  ruang lingkup
metodologi organisasinya? namun waktu dan
sifat belum
 ditetapkan
Apakah metodologi organisasi sudah Metodologi
menyediakan identifikasi, prioritas,  organisasi hanya
dokumentasi resiko, dan penerapan menyediakan
pengendalian? identifikasi
Apakah isi dari dokumen, organisasi Terdapat pada bab
sudah mengidentifikasi bahaya-bahaya perencanaan poin
K3, resiko-resiko K3, sistem  no.1 yaitu
manajemen K3, dan aktivitasnya identifikasi bahaya,
sebelum menerapkan perubahan? penilaian dan
pengendalian risiko
Apakah organisasi sudah memastikan Terdapat pada bab
hasil dari penilaian yang akan  perencanaan poin
dipertimbangkan dalam menetapkan no.1 yaitu
pengendalian? identifikasi bahaya,
penilaian dan
pengendalian risiko
Apakah organisasi setelah Terdapat pada bab
mempertimbangkan perubahan atas perencanaan poin
pengendalian telah memberikan  no.1 yaitu
penurunan resiko berdasarkan hirarki identifikasi bahaya,
(eliminasi, subtitusi, pengendalian penilaian dan
teknik, pengendalian administrasi, pengendalian risiko
APD) ?
1.2.1 Apakah organisasi sudah melakukan
Lanjutan pendokumentasian dan melakukan
pemeliharaan identifikasi bahaya, 
penilaian resiko, dan penetapan
pengendalian yang selalu terbaru?
Apakah organisasi sudah memastikan
risiko dan penetapan pengendalian 
untuk pembuatan, penerapan,
pemeliharaan SMK3?
1.2.2 Peraturan Perundangan dan Persyaratan Lain
Apakah organisasi sudah membuat,
menerangkan, dan memelihara prosedur 
untuk identifikasi dan akses peraturan
perundangan K3?
Apakah organisasi sudah memastikan Terdapat pada bab
bahwa peraturan perundangan sudah perencanaan pada
relevan saat membuat, menerapkan, dan  sub bab 2 yaitu
memelihara SMK3? peraturan
perundangan dan
persyaratan lainnya
Apakah organisasi sudah  Terdapat pada bab
memutakhirkan setiap informasi? perencanaan pada
sub bab 2 yaitu
 peraturan
perundangan dan
persyaratan lainnya
Apakah organisasi sudah Terdapat pada bab
mengkomunikasiakan peraturan  perencanaan pada
perundangan dan persyaratan yang sub bab 2 yaitu
relevan kepada pekerja? peraturan
perundangan dan
persyaratan lainnya
1.2.3 Tujuan dan Program
Apakah organisasi telah membuat, 
menerapkan, memelihara tujuan dan
sasaran K3 yang terdokumentasi?
Apakah sudah memenuhi peraturan
perundangan dan persyaratan yang 
relevan dengan tujuan yang dapat
diukur, konsisten terhadap kebijakan
K3, dan komitmen mencegah cidera
untuk peningkatan berkelanjutan?
Apakah sudah ada program penunjukan Terdapat pada target
penanggungjawab dan kewenangan  dan program K3
serta cara dan jangka waktu untuk
mencapai tujuan?
Apakah program manajemen K3 telah Terdapat pada target
dikaji pada interval waktu yang teratur dan program K3
dan terencana sehingga bisa dirubah 
sesuai kebutuhan untuk memastikan
tujuan tercapai?
1.3 Penerapan Operasi
1.3.1 Sumber Daya, Peran, Tanggung Jawab, Akuntabilitas dan Wewenang
Apakah manajemen puncak harus Pada bagian
menjadi penanggung jawab tertinggi  penerapan pada
untuk system manajemen K3 ? bagian susunan K3
Apakah manajemen puncak harus  Pada kebijakan K3
memperlihatkan komitmennya ?
Apakah ketetapan peran-peran, alokasi Pada bagian
tanggung jawab dan akuntabilitas penerapan dalam
delegasi wewenang untuk memfasilitasi  sumber daya, peran,
efektivitas system manajemen K3 fungsi, wewenang
terpenuhi ? dan tanggung jawab
Apakah peran, tanggung jawab, Pada bagian
akuntabilitas dan wewenang harus  penerapan dalam
didokumentasikan dan sumber daya, peran,
dikomunikasikan ? fungsi, wewenang
dan tanggung jawab
Apakah organisasi harus menunjuk Pada bagian
seorang aggota manajemen puncak penerapan dalam
 dengan tanggung jawab khusus K3  sumber daya, peran,
diluar tanggung jawabnya dan fungsi, wewenang
menetapkan peran-peran wewenang ? dan tanggung jawab
Apakah terjamin system manajemen K3 Pada bagian
yang dibuat, diterapkan dan dipelihara  penerapan dalam
sesuai dengan standart OHSAS ? sumber daya, peran,
fungsi, wewenang
dan tanggung jawab
namun tidak
mengacu ohsas
tetapi permenaker
Apakah terlaporkan kinerja system Pelaporan langsung
manajemen K3 kepada manajemen ke Depnaker tanpa
puncak untuk dikaji dan sebagai dasar  melalui manajemen
untuk peningkatan system manajamen puncak, terdapat
K3 ? pada bagian
pemeriksaan
Apakah penunjukan anggota Tidak terdapat pada
manajemen puncak tersedia kepada  dokumen manual
seluruh orang yang bekerja didalam
kendali organisasi ?
Apakah tanggung jawab manajemen Pada bagian
memperlihatkan komitmennya untuk  penerapan dalam
untuk meningkatkan kinerja K3 ? sumber daya, peran,
fungsi, wewenang
dan tanggung jawab
Apakah organisasi memastikan bahwa  Pada bagian
orang-orang yang berada ditempat kerja penerapan dalam
bertanggung jawab untuk aspek-aspek komunikasi,
K3 didalam kendali mereka termasuk partisipasi dan
kepatuhan pada persyaratan K3 ? konsultasi
1.3.2 Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian
Apakah organisasi memastikan bahwa Pada bagian
setiap orang dalam pengendaliannya penerapan dalam
yang melakukan tugas-tugas yang  komunikasi,
mempunyai dampak pada K3 harus partisipasi dan
kompeten sesuai dengan tingkat konsultasi
pendidikan, pelatihan,dan/atau
pengalaman ?
Apakah organisasi mengidentifikasi Pada bagian
kebutuhan pelatihan sesuai dengan  penerapan dalam
resiko-resiko K3 terkait dan system komunikasi,
manajemen K3 ? partisipasi dan
konsultasi
Apakah organisasi menyediakan  Pada bagian
pelatihan atau mengambil tindakan penerapan dalam
untuk memenuhi kebutuhan ? pengendalian
operasi
 Apakah organisasi Pada bagian
membuat,menerapkan dan memelihara penerapan dalam
Prosedur untuk memastikan semua  pengendalian
orang yang bekerja dalam pengendalian operasi
?
Apakah konsekuensi-konsekunsi K3 Tidak tersedia pada
yang actual atau potensial kegiatan dokumen manual
kerjanya, perilakunya serta manfaat- 
manfaat K3 untuk peningkatan kinerja
perorangan terpenuhi ?
Apakah peranan tanggung jawab dan Pada bagian
pentingnya dalam mencapai kesesuaian penerapan sistem
dengan kebijakan dan Prosedur-  tanggap darurat
prosedur K3dengan persyaratan system
manajemen K3 termasuk persyaratan
kesiapsiagaan dan tanggap darurat ?
Apakah Prosedur pelatihan Pada bagian
mempertimbangkan tingkat perbedaan  pemeriksaan dalam
dari tanggung jawab, kemampuan, pengukuran dan
bahasa, keterampilan dan resiko ? pemantauan
1.3.3 Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi
Sesuai dengan bahaya-bahaya K3 dan
SMK3, apakah prosedur-prosedur
berikut telah dibuat, diterapkan dan
dipelihara?
a) Prosedur komunikasi internal antar Tercantum dalam
berbagai tingkatan dan fungsi  prosedur
dalam organisasi komunikasi
(P/SOP/K3/004)
b) Prosedur komunikasi dengan para
kontraktor dan tamu lainnya di 
tempat kerja
c) Prosedur menerima,
mendokumentasikan dan merespon 
komunikasi yang relevan dari
pihak eksternal
d) Prosedur partisipasi pekerja  Terbukti dalam
e) Prosedur konsultasi dengan para prosedur partisipasi
kontraktor atas perubahan yang  dan konsultasi
terjadi dan berdampak pada K3 (P/SOP/K3/005)
1.3.4 Dokumentasi
Apakah elemen-elemen berikut telah
dimasukkan dalam dokumentasi
SMK3?
a) Kebijakan K3 dan sasaran-  Terdapat pada bab
sasaran kebijakan K3 dan
bab perencanaan
b) Penjelasan ruang lingkup SMK3 
 c) Penjelasan elemen-elemen inti Terdapat pada bab
sistem manajemen dan  perencanaan
interaksinya serta rujukan ke
dokumen-dokumen terkait 
d) Dokumen-dokumen, termasuk
catatan-catatan yang disyaratkan
oleh standar OHSAS
e) Dokumen-dokumen, termasuk 
catatan-catatan yang ditetapkan
oleh organisasi dan dianggap
penting untuk memastikan
perencanaan, operasi dan
pengendalian proses yang
berhubungan dengan
pengendalian resiko K3
1.3.5 Pengendalian Dokumen
Apakah dokumen-dokumen yang
disyaratkan untuk sistem manajemen
K3 dan standar OHSAS sudah 
terkendali sesuai dengan persyaratan
yang telah ditentukan ? (pada bagian
4.5.4)
Apakah dokumen telah ditinjau dan 
disetujui kecukupannya ?
Apakah dokumen yang digunakan Hanya tersirat di
adalah versi relevan sesuai yang  dokumen manual
diterapkan di tempat penggunaannya ?
Apakah dokumen yang berasal dari luar  Tetapi tidak tertera
dan dianggap penting oleh organisasi jelas distribusinya
untuk perencanaan dan operasi sistem
manajemen K3 telah diidentifikasi dan
didistribusi ?
Apakah status revisi saat ini dalam 
dokumen teridentifikasi ?
1.3.6 Pengendalian Operasional
Apakah organisasi telah Tetapi tidak per unit
mengidentifikasi operasi-operasi dan di operasi
kegiatan-kegiatan yang berkaitan 
dengan bahaya-bahaya yang
teridentifikasi ?
Apakah organisasi telah
mengintegrasikan kendali-kendali 
operasionalnya ke dalam sistem
manajemen K3 ?
Apakah telah mendokumentasikan Tetapi tersirat dalam
prosedur-prosedur , mencakup situasi- dokumen manual
situasi dimana ketiadaannya dapat  dan terkendali
 menyebabkan penyimpangan dari
kebijakan dan tujuan K3?
Apakah organisasi telah menerapkan
dan memelihara pengendalian terkait 
pembelian material, peralatan dan jasa-
jasa ?
Apakah telah menerapkan dan
memelihara kriteria-kriteria operasi
yang telah ditetapkan dimana 
ketiadaannya dapat menyebabkan
penyimpangan dari kebijakan dan
tujuan K3?
1.3.7 Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat
Apakah prosedur telah dibuat, Terdapat pada bab
diterapkan dan dipelihara untuk  penerapan sub bab
mengidentifikasi dan menanggapi persiapan tanggap
keadaan darurat? darurat dan
mengacu pada
prosedur tanggap
darurat K3
(P/SOP/K3/007)
Apakah keadaan darurat aktual akibat Terdapat pada
penyimpangan terkait dengan dampak  prosedur tanggap
K3 telah ditanggapi, dicegah dan darurat K3
dikurangi? (P/SOP/K3/007)
dan pencegahan
dampak K3 terdapat
pada prosedur
tindakan perbaikan
dan pencegahan
(P/SOP/K3/002)
1.4.1 Pemantauan dan Pengukuran Kinerja
Organisasi harus membuat, menerapkan
dan memelihara prosedur untuk 
memantau dan mengukur kinerja K3
secara teratur. Prosedur ini harus dibuat
untuk :
a) Apakah prosedur telah dibuat
untuk pengukuran kualitatif dan  Terdapat pada bab
kuantitatif sesuai dengan pemeriksaan sub
keperluan organisasi? bab pengukuran dan
b) Apakah prosedur yang telah pemantauan kinerja
dibuat digunakan untuk  K3 dan prosedur
memantau perluasan yang pengukuran dan
memungkinkan tujuan K3 pemantauan kinerja
organisasi tercapai? K3(P/SOP/K3/008)
c) Apakah efektivitas pengendalian
untuk kesehatan juga 
 keselamatan telah dipantau?
d) Apakah dilakukan pengukuran
kinerja secara proaktif untuk 
memantau kesesuaian dengan
program manajemen K3,
pengendalian dan kriteria
operasional?
e) Apakah dilakukan pengukuran 
kinerja secara reaktif untuk
memantau kecelakaan, sakit
penyakit, insiden (termasuk
nyaris terjadi, dll) dan bukti
catatan lain penyimpangan
kinerja K3?
f) Apakah data dan hasil Hasil pemantauan
pemantauan telah dicatat dan  tidak dicatat namun
kecukupan diukur untuk terdapat prosedur
melakukan analisis tindakan identifikasi ketidak-
perbaikan dan pencegahan sesuaian, tindakan
lanjutan? perbaikan dan
pencegahan
Apakah prosedur telah dibuat untuk
kalibrasi serta pemeliharaan dan 
pemantauan peralatan sesuai keperluan?
Apakah hasil kalibrasi dan Terdapat pada bab
pemeliharaan dan hasil - hasil telah  pemeriksaan sub
dicatat dan dipelihara? bab pengukuran dan
pemantauan kinerja
K3
1.4.2 Evaluasi Kesesuaian
Apakah organisasi sudah konsisten Terdapat pada bab 5
dengan komitmen kepatuhan yang telah 
dibuat?
Apakah organisasi menerapkan serta Terdapat pada bab 5
memelihara prosedur dan secara poin b
periodik mengavaluasi kepatuhannya 
terhadap peraturan perundangan yang
relevan ?
Apakah Organisasi menyimpan catatan- 
catatan hasil dari evaluasi periodiknya ?
1.4.3 Penyelidikan Insiden, Ketidak-sesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
1.4.3.1 Penyelidikan Insiden
Apakah organisasi sudah membuat, Terdapat pada bab 5
menerapkan dan memelihara prosedur 
untuk mencatat, menyelidiki dan
menganalisis insiden - insiden ?
Apakah organisasi sudah menetapkan Terdapat pada bab 5
 penyimpangan K3 dan faktor-faktor 
lain yang dapat menyebabkan atau
berkontribusi atas terjadinya insiden?
Apakah organisasi melakukan Terdapat pada bab 5
identifikasi kebutuhan untuk 
mengambil tindakan perbaikan ?
Apakah organisasi telah Terdapat pada bab 5
mengidentifikasi apakah ada 
kesempatan untuk melakukan tindakan
pencegahan ?
Apakah organisasi telah Terdapat pada bab 5
mengidentifikasi apakah ada  dan sub bab 4.3.3
kesempatan untuk melakukan
peningkatan berkelanjutan ?
Apakah organisasi telah Terdapat pada bab 5
mengkomunikasikan hasil-hasil dari 
penyelidikannya ?
1.4.3.2 Ketidak-sesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
Apakah organisasi sudah membuat, Terdapat pada bab 5
menerapkan dan memelihara prosedur poin f
untuk menangani ketidaksesuaian -
ketidaksesuaian yang aktual dan 
potensial dan untuk melakukan
tindakan perbaikan dan tindakan
pencegahannya ?
Apakah organisasi telah melakukan Terdapat pada bab 5
identifikasi dan memperbaiki  poin g
ketidaksesuaian dan mengambil
tindakan perbaikan untuk mengurangi
dampak K3 ?
Apakah organisasi telah menyelidiki Terdapat pada bab 5
ketidaksesuaian, menetapkan penyebab- poin h
penyebab dan mengambil tindakan- 
tindakan untuk mencegahnya terjadi
lagi ?
Apakah organisasi telah melakukan Terdapat pada bab 5
evaluasi kebutuhan untuk melakukan poin a
tindakan pencegahan dan menerapkan 
tindakan yang dirancang untuk
mencegahnya agar tidak terjadi?
Apakah organisasi telah mencatat dan Terdapat pada bab 5
mengkomunikasikan hasil-hasil 
tindakan perbaikan dan tindakan
pencegahan yang dilakukan ?
Apakah organisasi telah meninjau Terdapat pada bab 5
efektivitas tindakan perbaikan dan 
tindakan pencegahan yang telah
 dilakukan ?
1.4.4 Pengendalian Catatan
Apakah organisasi telah membuat dan  Terdapat pada bab
memelihara catatan sesuai keperluan? pemeriksaan poin
15
Apakah organisasi telah Terdapat pada bab
mebuat,menerpakan,dan memelihara  pemeriksaan poin
prosedur? 15
Apakah catatan bisa terbaca , 
teridentifikasi dan dilacak?
1.4.5 Audit Internal
Apakah sistem manajemen K3 sesuai Terdapat pada bab
dengan pengaturan yang direncanakan  pemeriksaan poin
untuk manajemen K3, termasuk 16
persyaratan Standar OHSAS?
Apakah sistem manajemen K3 telah  Terdapat pada bab
diterapkan dan dipelihara secara baik? pemeriksaan poin
16
Apakah sistem manajemen K3 telah Terdapat pada bab
efektif memenuhi kebijakan dan tujuan  pemeriksaan poin
organisasi? 16
Apakah organisasi telah memberikan
informasi tentang hasil audit kepada
pihak manajemen?
Apakah auditor dan pelaksana audit Terdapat pada bab
telah objektiv dan bersifat independen  pemeriksaan poin
selama proses audit? 16
Apakah pembuatan prosedur audit telah  Terdapat pada bab
menetapkan kriteria , ruang lingkup pemeriksaan poin
,frekuensi dan metode audit? 16. Namun tidak
tercantu, metode
dan ruang lingkup
1.5 Tinjauan Manajemen
Apakah manajemen puncak telah  Tinjauan
meninjau sistem manajemen K3 Manajemen
organisasinya, secara terencana untuk
menjamin kesesuaian, kecukupan dan
keefektifannya secara berkelanjutan ?
Apakah proses tinjauan manajemen  Tidak ada
telah termasuk penilaian kemungkinan keterangan atau
– kemungkinan penigkatan dan penjelasan bahwa
kebutuhan perubahan sistem tinjauan manajemen
manajemen K3 ? telah termasuk
penilaian
kemungkinan –
kemungkinan
penigkatan dan
 kebutuhan
perubahan sistem
manajemen K3
Apakah hasil tinjauan manajemen telah  Telah dipelihara
dipelihara ? tetapi tidak
menunjukan
prosedur atau form
tentang tinjauan
manajemen
Apakah terdapat hasil audit internal dan  Audit Internal
kesesuaian dengan peraturan
perudangan dan persyaratan lain yang
relevan dimana organisasi menerapkan
hal tersebut ?
Apakah terdapat kinerja K3 organisasi ?  Tinjauan
Manajemen
Apakah terdapat tingkat pencapaian  Tinjauan
tujuan-tujuan ? Manajemen
Apakah terdapat status penyelidikan  Tinjauan
insiden, tindakan perbaikan dan Manajemen
pencegahan ?
Apakah terdapat tindak lanjut dari  Tinjauan
tinjauan manajemen sebelumnya ? Manajemen
Apakah terdapat perubahan yang  Tinjauan
terjadi, termasuk perkembangan dalam Manajemen
peraturan perundangan dan persyaratan
lain terkait K3 ?
Apakah terdapat rekomendasi  Tinjauan
peningkatan ? Manajemen
Apakah hasil tinjauan manajemen  Tinjauan
sudah konsisten dengan komitmen Manajemen
organisasi untuk peningkatan
berkelanjutan ?
Apakah setiap keputusan dan tindakan  Tinjauan
yang terkait dengan perubahan kinerja Manajemen
K3 ?
Apakah setiap keputusan dan tindakan  Tidak ada
yang terkait dengan perubahan keterangan bahwa
kebijakan dan tujuan - tujuan K3? setiap keputusan
dan tindakan yang
terkait dengan
perubahan
kebijakan dan
tujuan - tujuan K3
Apakah setiap keputusan dan tindakan  Tidak ada
yang terkait dengan perubahan keterangan bahwa
sumberdaya ? setiap keputusan
 dan tindakan yang
terkait dengan
perubahan
sumberdaya
Apakah setiap keputusan dan tindakan  Tidak ada
yang terkait dengan perubahan elemen keterangan bahwa
elemen lain sistem manajemen K3 ? Apakah setiap
keputusan dan
tindakan yang
terkait dengan
perubahan elemen
elemen lain sistem
manajemen K3
Apakah telah disediakan kebutuhan  Tinjauan
komunikasi dan kosultasi untuk Manajemen
mendapatkan hasil - hasil yang relevan
dengan tinjauan manajemen ?

Auditor Mengetahui

Jumlah “Yes” 103

Jumlah “No” 12
Jumlah “N/A” 11