BUKTI PENGUKURAN INDIKATOR MUTU PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2023

TRIWULAN II

Skala
Nilai
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8

2.4.1 Manajemen Umum

Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan

fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis
1. Rencana 5 (lima) tahunan kebutuhan masyarakat akan pelayanan Tidak punya Punya 10
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal

RUK (Rencana Usulan Kegiatan) disusun beberapa ada seluruhnya ada

sebagian ada analisa
2. RUK Tahun (n+1) berdasarkan rencana 5 tahunan dan melalui Tidak menyusun analisa dan analisa dan 10
dan perumusan
analisis situasi dan perumusan masalah rumusan rumusan

RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan)/POA

(Plan of Action ) adalah dokumen rencana terinci sebagian terinci sebagian
3. RPK/POA bulanan/tahunan Tidak menyusun terinci semuanya 7
pelaksanaan bulanan/tahunan yang dipakai kecil besar
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program
 Skala
Nilai
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8

Rapat Lintas Program (LP) membahas riview

4. Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
kegiatan, permasalahan LP, corrective action ,
beserta tindak lanjutnya secara lengkap.
Dokumen lokmin awal tahun memuat
penyusunan POA, briefing penjelasan Tidak kurang dari 5x per
5-8x per tahun 12x pertahun 10
program dari Kapus dan detail pelaksanaan melaksanakan tahun
program (target, strategi pelakana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan pelaksanaan
kefiatan dan langkah koreksi

Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS)

membahas review kegiatan, permasalahan LP,
5. Lokakarya Mini tribulanan corrective action , beserta tindak lanjutnya Tidak kurang 2x per
2-3 per tahun 4x per tahun 10
(lokmin tribulanan) secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen melaksanakan tahun
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS

Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di Dilakukan survei

faskes 3. Bayi dengan imunisasi dasar >30%,dilakukan
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif Dilakukan survei intervensi awal,
Tidak
6. Survei Keluarga Sehat (12 4. Balita ditimbang 5. Penderita survei kurang dari >30%, dilakukan dilakukakan entri
melaksanakan 4
Indikator Keluarga Sehat) TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat 30% intervensi awal dan data dan
survei
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dilakukan entri data dilakukan
dan jamban sehat yang dilakukan oleh analisis hasil
Puskesmas dan jaringannya survei
 Skala
Nilai
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8

Identifikasi kebutuhan dan masyarakat

terhadap program, sebelum menetapkan
melaksanakan
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk melaksanakan,
tidak melakukan dan
7. Survei Mawas Diri (SMD) menyusun upaya. Dokumen yang harus - dokumen tidak 10
SMD terdokumentasi
dilengkapi adalah Kerangka Acuan Identifikasi lengkap
lengkap
Kebutuhan Masyarakat, kuesioner/instrumen
SMD, SOP identifikasi

SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari

8. SK Tim mutu admin, UKM dan
UKP
ketua pokja UKM, UKP, manajemen, mutu,
PPI, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Ada SK dan
Tidak ada 10
Pasien (PMKP), Audit Internal. Tim yang struktur tim
bertanggung jawab terhadap implementasi
kebijakan mutu Puskesmas

Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan

9. Rencana program mutu dan
mutu dan keselamatan pasien, jadwal audit Tidak ada Ada
keselamatan pasien
internal

Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun,

meliputi audit input, proses (PDCA) dan
10. Audit internal UKM, UKP,
output pelayanan, ada jadwal selama Tidak ada Ada 10
manajemen dan mutu
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit
internal

Pertemuan yang dilakukan oleh manajemen

minimal 2x/tahun untuk meninjau kinerja
11. Rapat tinjauan manajemen Tidak ada 1 kali 2 kali 4
sistem manajemen mutu, dan kinerja
pelayanan/upaya Puskesmas
 Skala
Nilai
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8

Tidak ada Ada identifikasi

dokumen risiko dan
Ada identifikasi Ada identifikasi risiko
identifikasi risiko, membuat
risiko, register dan membuat
register risiko register risiko
risiko Admin, UKM register risiko admin,
Melakukan identifikasi risiko dan membuat admin, UKM dan admin, UKM dan
dan UKP, tidak UKM dan UKP,
register risiko Admin, UKM dan UKP, UKP, laporan UKP, laporan
ada laporan laporan insiden KTD,
membuat laporan insiden KTD, KPC, KTC,KNC insiden KTD, insiden KTD,
12.Pengelolaan risiko di Puskesmas insiden , analisa, KPC, KTC,KNC , tidak 7
,melakukan analisa, melakukan tindak lanjut KPC, KTC,KNC KPC, KTC,KNC ,
rencana tindak ada analisa, rencana
dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes ,analisa, rencana analisa, rencana
lanjut, tindak tindak lanjut tindak
Kab/Kota tindak lanjut, tindak lanjut,
lanjut dan evaluasi lanjut , evaluasi dan
tindak lanjut dan tindak lanjut dan
serta pelaporan ke pelaporan ke Dinkes
evaluasi serta evaluasi serta
Dinkes Kab/Kota Kab/Kota
pelaporan ke pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
Pengelolaan pengaduan meliputi Ada media dan Ada media dan
Ada media dan data,
menyediakan media pengaduan, mencatat data, tidak ada data ada, analisa
tidak ada media ada analisa, rencana
13.Pengelolaan Pengaduan pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, wa, analisa , rencana rencana tindak
pengaduan, tidak tindak lanjut, belum 10
Pelanggan telpon dll), melakukan analisa, membuat tindak lanjut , lanjut, tindak
ada data ada tindak lanjut dan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan lanjut dan
evaluasi .
evaluasi evaluasi evaluasi ada

Jumlah Nilai Manajemen Umum (I) 7,85

2.4.2 Manajemen Peralatan

SK dan uraian tugas pengelola SK dan uraian tugas penanggung jawab Ada SK, uraian
1 ada - - 0
peralatan peralatan tugas lengkap
 Skala
Nilai
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8

SOP pengelolaan peralatan meliputi SOP

penggantian dan perbaikan alat yang rusak,
petugas pemantau instrumen, pemilahan alat
2 SOP pengelolaan peralatan Tidak ada 2 SOP 4 SOP 5 SOP 4
yang bersih dan kotor, sterilisasi alat
pemeliharaan, perbaikan alat dan kalibrasi
alat

Inventarisasi peralatan medis dan non medis,

3 Pencatatan pelaporan alat data kalibrasi dan jadwal alat, KIR, jadwal ada 2 pelaporan 4 pelaporan 5 pelaporan 10
pemeliharaan dan perbaikan, laporan ASPAK

4 Inventarisasi peralatan Terdapat KIR/KIB di setiap ruangan ada ada sebagian ada dan lengkap 10

Rencana perbaikan, kalibrasi dan Rencana perbaikan, kalibrasi dan dokumen tidak Dokumen
5 ada 10
pemeliharaan alat pemeliharaan alat lengkap lengkap
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan
(II)

2.4.3 Manajemen Sarana Prasarana

1. SK Penanggung jawab sarana SK dan uraian tugas pokok dan integrasi Ada SK, tidak ada Ada SK dan
Ada - 10
prasarana penanggung jawab peralatan uraian tugas uraian tugas

2. SOP pengelolaan sarana SOP pemeriksaan sarana prasarana,

ada 1 SOP 2 SOP 3 SOP 10
prasarana pemeliharaan, perbaikan
 Skala
Nilai
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8

Data sarana prasarana serta fasilitas

Puskesmas (data bangunan/gedung, listrik,
air, IPAL, laundry (khusus pkm rawat inap) dan
3. Pencatatan dan pelaporan terkait kendaraan pusling/ambulans) meliputi, jadwal 50% data fasilitas Dokumen
ada 75% data fasilitas ada 10
sarana prasarana pemeliharaan, pencatatan pemeriksaan dan ada lengkap
pemeliharaan sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata graha/5R resik, rapi, rajin,
ringkas dan rawat)

Monitoring pelaksanaan tindak lanjut

pemenuhan standar, kecukupan dan upaya Ada jadwal
4. Monitoring sarana prasarana, perbaikan instalasi listrik, kualitas air, Dokumen tidak pemantauan,
Tidak ada - 10
evaluasi dan tindak lanjut ventilasi, gas (pkm rawat inap) dan sistem lain lengkap dokumen
yang digunakan dipantau secara periodik dan lengkap
evaluasi hasil tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Sarana
40
Prasarana (III)

2.4.4 Manajemen Keuangan

Personil yang ditunjuk untuk mengelola

2. SK dan uraian tugas penanggung ada SK dan Ada SK, ttp belum Ada SK, uraian
keuangan sesuai dengan peraturan kepala - 10
jawab pengelola keuangan uraian tugas ada uraian tugas tugas ada
daerah

Meliputi SOP Penatausahaan keuangan

3. SOP Penatausahaan keuangan Tidak ada SOP - - ada SOP 8
(penerimaan, pengeluaran, dan pelaporan)
 Skala
Nilai
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8

Pencatatan pelaporan penerimaan dan

5. Pencatatan Keuangan Tidak ada - lengkap 10
pengeluaran yang berdasarkan bukti yang sah

Laporan keuangan lengkap dan benar dikirim ada laporan, tidak ada laporan lengkap, lengkap dan
6. Pelaporan Keuangan ke Dinkes Kab/Kota sesuai periode pelaporan Tidak ada lengkap dan tidak tapi tidak benar, atau benar serta 9
tepat waktu benar sebaliknya tepat waktu

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen

9,25
Keuangan (IV)

2.4.5 Manajemen Sumber Daya Manusia

1. SK, uraian tugas pokok (tanggung ada uraian tugas pokok (tanggung jawab dan
jawab dan wewenang) serta uraian wewenang) serta tugas integrasi (lintas Ada dan tidak
tidak ada Ada dan lengkap 10
tugas integrasi seluruh pegawai program) pegawai ditetapkan oleh Pimpinan lengkap
Puskesmas Puskesmas

2. SOP manajemen sumber daya SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai,

Tidak ada 1 SOP 2 SOP 3 SOP 10
manusia penilaian kinerja pegawai
 Skala
Nilai
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8

Dokumentasi STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan

3. Penyimpanan dokumen 50% data pegawai 75% data pegawai
hasil pengembangan SDM (sertifikat, Tidak ada Lengkap 7
kepegawaian ada dokumentasi ada dokumentasi
pelatihan, seminar, workshop, dll)

Tenaga sudah
Tenaga sudah
Tidak ada analisa dianalisa sesuai
dianalisa sesuai
4. Analisa pemenuhan standar Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi dan dengan Ada, lengkap dan
dengan kompetensi,
jumlah dan kompetensi SDM di kompetensi SDM di Puskesmas dan rencana kebutuhan kompetensi, didokumentasika 7
dan ada usulan
Puskesmas tindak lanjutnya (matriks sdmk) peningkatan belum ada usulan n
peningkatan
kompetensi peningkatan
kompetensi
kompetensi
Ada, lengkap dan
5. Rencana Tindak Lanjut Ada perencanaan pengembangan kompetensi
Tidak ada didokumentasika 7 sertifikat pelatihan
pengembangan kompetensi petugas petugas
n
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen
8,2
Sumber Daya Manuasi (V)

2.4.6 Manajemen Pelayanan Kefarmasian

 Skala
Nilai
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8

SOP pengelolaan sediaan farmasi

(perencanaan, permintaan/pengadaan,
penerimaan, penyimpanan, distribusi, Ada SOP,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan Ada SOP, tidak lengkap, ada
1. SOP Pelayanan Kefarmasian Tidak ada SOP Ada SOP, lengkap
farmasi klinik (penyiapan obat, penyerahan lengkap dokumentasi
obat, pemberian informasi obat, konseling, pelaksanaan SOP
evaluasi penggunaan obat, pemantauan
terapi obat, dll)

Sarana prasarana yang terstandar dalam Ada sarana

pengelolaan sediaan farmasi (adanya pallet, prasarana,
rak obat, lemari obat, lemari narkotika Ada sarana lengkap sesuai
Ada sarana
2. Sarana Prasarana Pelayanan psikotropika, lemari es untuk menyimpan Tidak ada sarana prasarana, tidak kebutuhan,
prasarana, lengkap
Kefarmasian obat, APAR, pengatur suhu, prasarana lengkap sesuai penggunaan
sesuai kebutuhan
thermohigrometer, kartu stok, dll) dan sarana kebutuhan sesuai SOP
pendukung farmasi klinik ( alat peracikan (kondisi terawat,
obat, perkamen, etiket, dll) bersih)

Data dan informasi terkait pengelolaan

sediaan farmasi (pencatatan kartu Data tidak
Data ada,
stok/sistem informasi data secara elektronik lengkap, tidak ada
Data lengkap, terarsip dengan
stok obat, laporan narkotika/psikotropika, analisa, tidak
terarsip dengan baik, baik, analisa
3. Data dan informasi Pelayanan LPLPO, laporan ketersediaan obat). terarsip dengan
Tidak ada data tidak ada analisa, lengkap dengan
Kefarmasian Puskesmas dengan apoteker melakukan baik, rencana
tidak ada tindak rencana tindak
pelayanan farmasi klinik (dokumentasi PIO, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi lanjut dan
Konseling, EPO, PTO, MESO, laporan POR, evaluasi belum
evaluasi
kesesuaian obat dengan Fornas ) secara ada
lengkap, rutin dan tepat waktu
 Skala
Nilai
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah nilai Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VI) 0

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I-VI) 10,88

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tegalrejo Penanggung Jawab Mutu

dr. RIA IRAWATI Rita Yuniati, S.ST., M.Keb

NIP 19710118 201001 2 001 NIP. 19830609 200604 2 011
B lutfi