Do Dan Target PKP Tahun 2021-1

LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
NOMOR : 188.4/ /404.102/2021
TANGGAL :

Definisi Operasional Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi, tugas
tahunan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan (lima) tahunan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi pokok dan fungsi Puskesmas
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk fungsi Puskesmas, Puskesmas, tidak bedasarkan pada analisis
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal tidak berdasarkan pada berdasarkan pada kebutuhan masyarakat
analisis kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat masyarakat
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun yad Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada , sesuai visi, misi, tugas
(N+1) ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi pokok dan fungsi Puskesmas,
harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas serta fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak bedasarkan pada analisis
data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan oleh berdasarkan pada berdasarkan pada kebutuhan masyarakat dan
Kepala Puskesmas analisis kebutuhan analisis kebutuhan kinerja , ada pengesahan kepala
masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai acuan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK sesuai RUK, ada
bulanan/tahunan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1 (satu) dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada pembahasan dengan LP
tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai pembahasan dengan pembahasan dengan maupun LS dalam penentuan
Puskesmas LP maupun LS, dalam LP maupun LS dalam jadwal
penentuan jadwal penentuan jadwal
Skala
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
bulanan (lokmin permasalahan LP,rencana tindak lanjut (c orrective action) , memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti hasil lokmin
bulanan) beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin awal bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil bulan sebelumnya
tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan program kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat
dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target, strategi koreksi lokmin tiap bulan
pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen lengkap
memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas review Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
tribulanan (lokmin kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta tindak memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti hasil lokmin
tribulanan) lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen memuat bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil yang melibatkan peran serta LS
evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat
koreksi lokmin lengkap
6. Survei Keluarga Survei meliputi: survei kurang dari 30% Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei minimal lebih
Sehat (12 Indikator 1. KB >30%, dilakukan >30%,dilakukan dari 30%, telah dilakukan
Keluarga Sehat) 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan intervensi awal, intervensi awal, dilakukan entri
3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI dilakukan entri data dilakukakan entri data data aplikasi, dilakukan analisis
eksklusif aplikasi apalikasi dan dilakukan data dan dilakukan intervensi
4. Balita ditimbang analisis hasil survei lanjut`
5. Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
7.Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA dan Ada SOP SMD, kerangka acuan,
(SMD) masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk SOP SMD tapi belum SOP SMD, pelaksanaan, rekapan, analisis
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis untuk dilaksanakan dilaksanakan SMD, ada dan jenis kegiatan yang
menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat digerakkan rekapan hasil SMD, dibutuhkan masyarakat dari
untuk berperan serta aktif untuk memperkuat upaya tidak ada analisis dan hasil SMD.
perbaikannya sesuai batas kewenangannya.. jenis kegiatan yang
dibutuhkan masyarakat
Skala
8. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan minimal 2 kali
dengan masyarakat (meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan minimal 2 kali setahun minimal 2 kali setahun, setahun, ada hasil pembahasan
dalam rangka evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok. ada hasil pembahasan pemberdayaan masyarakat, ada
pemberdayaan untuk pemberdayaan tindaklanjut pemberdayaan
Individu, Keluarga masyarakat
dan Kelompok
9.SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu dan Ada SK Tim Mutu dan uraian
uraian tugas Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, Administrasi uraian tugas serta ada uraian tugas dan uraian tugas, tidak ada tugas serta evaluasi
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien serta Audit evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas uraian tugas uraian tugas
uraian tugas minimal sekali setahun
10.Rencana Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen Ada rencana Ada sebagian dokumen Ada dokumen rencana program
program mutu dan keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber rencana program mutu pelaksanaan kegiatan rencana pelaksanaan mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan dan keselamatan perbaikan dan kegiatan perbaikan dan lengkap dengan sumber dana,
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya pasien peningkatan mutu, peningkatan mutu dan sumber daya serta bukti
tidak ada bukti bukti pelaksanaan dan pelaksanaan dan evaluasinya
pelaksanaan dan evaluasi belum
evaluasinya dilakukan
11.Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, pengendalian dan meminimalkan Tidak melakukan Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi risiko,
manajemen risiko di risiko di Puskesms proses manajemen risiko, tidak ada upaya risiko, ada upaya ada upaya pencegahan dan
Puskesmas risiko dan tidak ada pencegahan dan pencegahan dan penanganan risiko, ada
dokumen register risiko penanganan risiko, penanganan risiko, ada dokumen register risiko
tidak ada dokumen dokumen register risiko lengkap
register risiko tidak lengkap
Skala
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, analisa
Pengaduan pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, pengaduan, data ada, lengkap, ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan rencana tindak
Pelanggan email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana lanjut, tindak lanjut dan
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak evaluasi
tindak lanjut dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi
evaluasi belum ada .
13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap
Masyarakat dan mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap lengkap,analisa , sebagian ada , rencana dengan rencana tindak lanjut,
Survei Kepuasan kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi serta
Pasien tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi telah dipublikasikan
evaluasi serta serta publikasi belum
publikasi belum ada ada
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen lengkap,
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal selama internal lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, ada analisa, rencana tindak
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut dan
lanjut, tindak lanjut tidak ada tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi dan evaluasi
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal 2x/tahun Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali setahun, ada
Manajemen untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja dokumen dan rencana setahun, dokumen setahun, ada notulen, notulen, daftar hadir, analisa,
pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan kelanjutan, pelaksanaan kegiatan notulen, daftar hadir daftar hadir, ada rencana tindak lanjut
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem manajemen perbaikan dan lengkap, ada analisa, analisa, rencana tindak (perbaikan/peningkatan mutu),
mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran rencana peningkatan mutu rencana tindak lanjut lanjut tindak lanjut dan evaluasi
perbaikan serta peningkatan mutu (perbaikan/peningkata (perbaikan/peningkata
n mutu),belum ada n mutu), tindak lanjut
tindak lanjut dan dan belum dilakukan
evaluasi evaluasi
16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan
updating data dan program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data pelaporan pelaporan, benar
informasi kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

Skala
1.Kelengkapan SPA Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan data Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif SPA >60
( Sarana, Prasarana, ASPAK yang telah diupdate secara berkala ( minimal 2 kali SPA < 60 % dan SPA <60 % dan SPA >60 % dan % dan kelengkapan alat
Alkes) dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 Desember tahun berjalan ) kelengkapan alat kelengkapan alat kelengkapan alat kesehatan > 50% berdasarkan
dan telah divalidasi Dinkes Kab/Kota. kesehatan <50 % dan kesehatan <50 % kesehatan <50 % data ASPAK yang sudah
data ASPAK belum berdasarkan data berdasarkan data diupdate dan divalidasi Dinkes
diupdate dan divalidasi ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota diupdate dan divalidasi diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana dan Tidak ada analisis data Ada analisis data , Ada analisis data SPA , Ada analisis data lengkap
ASPAK dan rencana alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan SPA rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut, dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang akan tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA. evaluasi belum ada dan evaluasi
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, dilengkapi Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan
prasarana dengan jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada
Puskesmas prasarana dan tidak dilakukan dilakukan bukti pelaksanaan.
dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak
pemeliharaan ada bukti pelaksanaan.
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan yang Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi dan
kesehatan perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi. kalibrasi dan tidak dan tidak dilakukan dan dilakukan dilakukan kalibrasi Ada bukti
dilakukan kalibrasi kalibrasi kalibrasiTidak ada bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan
pemeliharaan terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan adanya pemeliharaan peralatan pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada
peralatan medis dan jadwal dan bukti pelaksanaan dan tidak dilakukan dilakukan dilakukan bukti pelaksanaan.
non medis pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak
ada bukti pelaksanaan.
1.3. Manajemen Keuangan

Skala
1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan lengkap, Ada data/laporan keuangan,
keuangan lengkap, belum di ada sebagian analisa, analisa lengkap dengan rencana
lakukan analisa, belum ada rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak evaluasi
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, analisa
dan laporan ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi lengkap, belum ada lengkap,analisa lengkap dengan rencana tindak
pertanggung capaian keuangan yang disertai bukti analisa, rencana sebagian ada , rencana lanjut, tindak lanjut dan
jawaban tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak evaluasi
lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada
Skala
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, dengan
Kebutuhan Tenaga sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja dengan hasil < 4 jenis dengan hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis nakes (termasuk
(Renbut) nakes dari 9 nakes nakes (termasuk dokter, dokter gigi, bidan dan
sesuai kebutuhan dokter, dokter gigi, perawat) sesuai kebutuhan
bidan dan perawat)
dari 9 nakes sesuai
kebutuhan
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Jawab dan
pokok (tanggung pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan SO dan uraian tugas Jawab dan uraian Jawab dan uraian uraian tugas seluruh karyawan
jawab dan tugas 50% karyawan tugas 75% karyawan
wewenang ) serta
uraian tugas
integrasi
3. Data data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa lengkap
kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM tidak ada analisa , sebagian ada , rencana dengan rencana tindak lanjut,
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi evaluasi belum ada
nya
Skala
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, permintaan/ Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada
Kefarmasian pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi, pencatatan dokumentasi pelaksanaan SOP.
dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dokumen pelaksanaan :
Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat, penyerahan obat, (perencanaan (RKO),
pemberian informasi obat, konseling, evaluasi penggunaan obat permintaan/
(EPO), Visite pemantauan terapi obat (PTO) khusus untuk pengadaan(LPLPO/SP),
Puskesmas rawat inap , pengelolan obat emergensi dll) penerimaan( BAST),
penyimpanan(kartu stok),
distribusi(LPLPO unit/SBBK),
pencatatan dan
pelaporan( LPLPO, Ketersediaan
40 item obat dan 5 item vaksin,
laporan narkotika psikotropika)
dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan
Resep (skrining resep),
penyiapan obat, penyerahan
obat, pemberian informasi obat
( lembar pemberian informasi
obat), konseling( form
konseling), evaluasi
penggunaan obat (EPO)( POR
dan ketersediaan obat thd
fornas), Visite untuk dalam
gedung dan Home Pharmacy
Care untuk luar gedung
(dokumen catatan penggunaan
obat pasien/dokumen PTO)
pemantauan terapi obat(PTO)
( dokumen PTO)khusus untuk
Puskesmas rawat inap ,
pengelolan obat emergensi (ada
emergency kit dan buku
monitoring obat emergency)
Skala
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, lengkap
Pelayanan farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari narkotika prasarana tidak lengkap sesuai lengkap sesuai sesuai kebutuhan, penggunaan
Kefarmasian psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat, APAR, pengatur kebutuhan kebutuhan sesuai SOP (kondisi terawat,
suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan sarana pendukung bersih)
farmasi klinik ( alat peracikan obat, perkamen, etiket, dll)
3. Data dan informasi Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, terarsip Data ada, terarsip dengan baik,
Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat, laporan data/dokumen tidak ada dokumen dengan baik, tidak ada analisa lengkap dengan rencana
Kefarmasian narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan obat) hasil pelaksanaan, analisa, tidak ada tindak lanjut dan evaluasi
maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi Verifikasi Monitoring evaluasi, tindak lanjut dan
Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO, Visite (khusus untuk tidak terarsip dengan evaluasi
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian obat baik, rencana tindak
dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu,serta lanjut dan evaluasi
adanya Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan belum ada
(Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),
Hasil pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema
cermat
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN NGAWI
dr. YUDONO, M.MKes

Pembina Utama Muda
NIP. 19650828 199910 1 001
LAMPIRAN IV KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
NOMOR : 188.4/ /404.102/2021
TANGGAL :

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
Target Th
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2021
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1. Rumah Tangga yang Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan RT di Jumlah Rumah Tangga yang dikaji PHBS 20% Laporan Tahunan
dikaji wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. Pelaksanaan dibagi jumlah sasaran Rumah Tangga dikali
pengkajian pada masa pandemi : pada zona hijau sesuai protokol 100%
kesehatan, pada zona kuning, orange & merah dilakukan melalui group
WA atau google form.
2. Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ MA ) yang Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Laporan Tahunan
yang dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan Instistusi Pendidikan di wilayah PHBS dibagi jumlah sasaran Institusi
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Pendidikan dikali 100%
3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan Pondok Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji PHBS 70% Laporan Tahunan
(Ponpes) yang dikaji Pesantren di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dibagi jumlah Ponpes dikali 100%
Pelaksanaan pengkajian untuk zona hijau sesuai protokol kesehatan,
untuk zona kuning, orange & merah dilakukan melalui WA grub.
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1. Rumah Tangga Sehat Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% dari Total Rumah Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 63% Laporan Tahunan
yang memenuhi 10 Tangga) yang memenuhi 10 indikator PHBS rumah tangga (persalinan indikator PHBS rumah tangga dibagi jumlah
indikator PHBS ditolong oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, menimbang bayi/balita, sasaran rumah tangga yang dikaji dikali
menggunakan air bersih, mencuci tangan pakai air bersih dan sabun, 100%
menggunakan jamban sehat, memberantas jentik dirumah, makan buah
dan sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok di dalam
rumah) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
Target Th
2021
2. Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50% dari institusi Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 72% Laporan Tahunan
yang memenuhi 7-8 pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7-8 indikator PHBS Institusi 7-8 Indikator PHBS Institusi Pendidikan
indikator PHBS Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang mengalir & menggunakan dibagi jumlah sasaran Institusi Pendidikan
(klasifikasi IV) sabun, mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah, menggunakan yang dikaji dikali 100%
jamban bersih dan sehat, melaksanakan olahraga teratur, memberantas
jentik, tidak merokok di sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam) bulan
sekali, membuang sampah pada tempatnya) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 % dari Ponpes yang Jumlah Ponpes yang memenuhi 16-18 40% Laporan Tahunan
yang memenuhi 16- ada) yang memenuhi 16-18 indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan indikator PHBS Ponpes dibagi jumlah
18 indikator PHBS perorangan, penggunaan air bersih, kebersihan tempat wudhu, Pondok Pesantren yang dikaji dikali 100%
Pondok Pesantren menggunakan jamban, kebersihan asrama, kepadatan penghuni asrama, Catatan:
(Klasifikasi IV) kebersihan ruang belajar, kebersihan halaman, ada kader santri husada, tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak
kader terlatih, kegiatan rutin kader, bebas jentik, penggunaan garam ada Ponpes
beryodium, makanan gizi seimbang, pemanfaatan sarana yankes, tidak
merokok, sadar AIDS, menjadi peserta dana sehat) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah diintervensi minimal 4 kali Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok 100% Laporan Tribulanan
pada Kelompok per Posyandu terkait 10 indikator PHBS bisa dengan penyuluhan /bentuk intervensi lain terkait 10 indikator
Rumah Tangga kelompok langsung atau memberikan informasi kesehatan melalui WA PHBS pada rumah tangga melalui Posyandu
grub dan atau bentuk intervensi lain (dengan metode apapun) oleh Balita yang ada di wilayah Puskesmas
petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu selama 1 tahun dibagi (4 kali jumlah
posyandu Balita yang ada di wilayah kerja
puskesmas) dikali 100 %
2. Kegiatan intervensi Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA ) yang telah Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk 100% Laporan Semesteran
pada Institusi diintervensi minimal 2 kali per institusi pendidikan baik dengan intervensi lain pada institusi pendidikan
Pendidikan penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan metode apapun) yang dikaji PHBS selama 1 tahun dibagi (2
oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu kali jumlah institusi pendidikan yang dikaji
tertentu PHBS) dikali 100 %
Target Th
2021
3. Kegiatan intervensi Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal 2 kali tiap ponpes baik Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk 100% Laporan Semesteran
pada Pondok dengan penyuluhan kelompok langsung atau memberikan informasi intervensi lain pada pondok pesantren yang
Pesantren kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk intervensi lainnya ( dengan dikaji PHBS selama 1 tahun dibagi (2 kali
metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas jumlah pondok pesantren yang dikaji PHBS)
pada kurun waktu tertentu dikali 100 %
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Jumlah Posyandu Balita Purnama dan 75% Laporan Tahunan
(Purnama Mandiri) Puskesmas dalam waktu 1 tahun Mandiri dibagi jumlah Posyandu Balita dikali
100%
2. Poskesdes/ Poskeskel Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Purnama dan Mandiri di Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang 76% Laporan Tahunan
Aktif wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu berstrata Madya, Purnama dan Mandiri
dibagi jumlah Poskesdes/Poskeskel yang
ada dikali 100%
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Madya, Purnama dan Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan 97.7% Laporan Tahunan
Aktif Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Strata Pratama, Madya, Purnama dan
Mandiri dibagi jumlah total desa dikali 100%
2. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Mandiri di Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama 17% Laporan Tahunan
Aktif PURI (Purnama wilayah kerja Puskesmas dan Mandiri dibagi jumlah total Desa Siaga
Mandiri ) dikali 100%
3. Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Puskesmas minimal 2 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang dibina 2 100% Laporan Tribulanan
Desa/Kelurahan Siaga (dua) kali dalam satu tahun di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu kali per tahun dibagi jumlah total
Aktif tertentu desa/Kelurahan Siaga dikali 100 %
Target Th
2021
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1. Promosi kesehatan Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes) memberikan Jumlah Puskesmas dan jaringannya 100% Laporan Bulanan
untuk program promosi kesehatan program prioritas (Penurunan AKI & AKB, Stunting, melakukan promosi kesehatan program
prioritas di dalam Covid, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, Diabetes Melitus, Hipertensi, prioritas sebanyak 12 (dua belas) kali dalam
gedung Puskesmas Gangguan Jiwa , Imunisasi, Germas dan Posyandu ) kepada masyarakat kurun waktu satu tahun kepada masyarakat
dan jaringannya yang datang ke Puskesmas dan jaringannya minimal 12 (dua belas) kali yang datang ke Puskesmas dan jaringannya
(sasaran dalam satu tahun dibagi jumlah Puskesmas dan jaringannya
masyarakat) di satu wilayah kerja dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali 100 %
2 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan UKBM adalah Jenis UKBM yang diukur dan dibina tingkat 100% Profil Promkes
Pembinaan Tingkat penentuan strata UKBM yang terdiri dari strata Pratama, Madya, Purnama perkembangannya dibagi jenis UKBM yang
Perkembangan UKBM & Mandiri serta pembinaan tingkat perkembangannya agar meningkat ada di satu wilayah kerja dalam kurun
stratanya. UKBM yang diukur dan dibina tingkat perkembangannya adalah waktu satu tahun dikali 100 %
Posyandu Balita, Poskesdes, Pos Kesehatan Pesantren, Saka Bhakti
Husada, yang ada di wilayah kerja Puskesmas, oleh petugas Puskesmas
selama 1 (satu) tahun . Skor strata berdasarkan Buku Pedoman
Pengukuran Tingkat Perkembangan UKBM yaitu Posyandu Balita
( Pratama : <60; Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100 );
Poskesdes dan Poskestren (Pratama : <50; Madya : 50 - 69;Purnama:70-
89;Mandiri : 90 - 100); SBH ( Pratama : < 30; Madya : 30 - 49: Purnama:
50 - 69; Mandiri : 70 -100). Penentuan cakupan dilihat berdasarkan jenis
UKBM yang ada di wilayah kerja Puskesmas.
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
Target Th
2021
1. Inspeksi Kesehatan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL terhadap Sarana Air Jumlah SAB / SAM yang di IKL dibagi 40% Laporan Bulanan
Lingkungan Sarana Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM),yaitu yang meliputi : jumlah SAB / SAM yang ada dikali 100 %
Air Bersih (SAB) / - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
Sarana Air Minum - Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur pompa tangan,
(SAM) sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung, sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air bersih/Minum (SPAM) di
wilayah kerja Puskesmas selamap kurun waktu tertentu.
2. Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Inspeksi Jumlah SAB/SAM yang di IKL dan 88% Laporan Bulanan
(SAB)/Sarana Air Kesehatan Lingkungan (IKL) secara teknis sudah memenuhi syarat memenuhi syarat kesehatan dibagi jumlah
Minum (SAM) yang kesehatan (kategori resiko rendah dan sedang), sehingga aman untuk SAB/SAM yang di inspeksi Sanitasi dikali
memenuhi syarat dipakai kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk kebutuhan makan dan 100 %
kesehatan minum) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3. Sarana Air Bersih Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) yang beresiko rendah Jumlah SAB/SAM yang di uji kualitas airnya 64% Laporan Bulanan
(SAB)/Sarana Air dan sedang di uji kualitas airnya di wilayah kerja Puskesmas selama kurun dibagi jumlah SAB/SAM resiko rendah dan
Minum (SAM) yang waktu tertentu sedang dikali 100%
diperiksa kualitas
airnya
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1. Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Tempat Pengelolaan Jumlah TPM yang di IKL dibagi jumlah TPM 67% Laporan Tribulan
Pengelolaan Makanan Makanan (TPM) dengan sasaran: yang ada dikali 100 %
(TPM) 1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
Target Th
2021
2. TPM yang memenuhi TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, kualitas makanan Jumlah TPM yang memenuhi syarat 50% Laporan Tribulan
syarat kesehatan memenuhi syarat tidak berpotensi menimbulkan kontaminasi atau kesehatan dibagi jumlah TPM yang dibina
dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila disertai dengan bukti hasil dikali 100 %
Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik hygiene sanitasi selama di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan sanitasi Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IS/IKL) Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat 41% Laporan Bulanan
perumahan rumah yang terindikasi tidak memenuhi syarat kesehatan wilayah kerja yang di IS dibagi jumlah seluruh rumah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. yang tidak memenuhi syarat kesehatan
dikali 100 %
2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan sesuai standart yang Jumlah rumah yang memenuhi syarat 76% Laporan Bulanan
memenuhi syarat ditentukan meliputi media atau parameter : Air udara, pangan, tanah, kesehatan tahun sebelumnya ditambah
kesehatan sarana dan bangunan, vektor penyakit rumah yang memenuhi syarat hasil IS/IKL
tahun ini dibagi jumlah rumah yang ada
dikali 100 %
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1. Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan yang meliputi rekomendasi Jumlah TTU Prioritas yang dibina dibagi 88% Laporan Tribulan
TTU Prioritas teknis dll terhadap penanggung jawab dan petugas. TTU Prioritas jumlah TTU Prioritas yang ada dikali 100 %
(Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.
2. TTU Prioritas yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan pedoman Jumlah TTU Prioritas yang memenuhi syarat 65% Laporan Tribulan
memenuhi syarat yang ada, dimana secara teknis cukup aman untuk dipergunakan dan kesehatan dibagi jumlah TTU Prioritas yang
kesehatan tidak memiliki resiko negatif terhadap pengguna, petugas dan lingkungan dibina/yang diperiksa dikali 100 %
sekitar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan kepada Jumlah pasien PBL yang dikonseling dibagi 10% Laporan Bulanan Puskesmas
pasien/penderita Penyakit yang Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu ISPA, dengan jumlah Pasien PBL di wilayah (LB1), laporan/jumlah pasien
TBC, DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, Filariasis, Diare, Puskesmas dikali 100 % jumlah
Kecacingan, Kulit, keracunan makanan dan peptisida di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu .
Target Th
2021
2. Inspeksi Sanitasi PBL Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap sarana pasien Jumlah IS sarana pasien PBL yang 20% Laporan Bulanan Puskesmas
PBL yang telah dikonseling dikonseling dibagi dengan jumlah pasien
yang dikonseling dikali 100%
3. Intervensi terhadap Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang menindaklanjuti 40% Laporan Bulanan Puskesmas
pasien PBL yang di IS hasil inspeksi dibagi jumlah pasien PBL
yang di IS dikali 100%
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. Kepala Keluarga (KK) KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut dengan mudah dapat Jumlah KK yang akses jamban sehat dibagi 93% Laporan Bulanan STBM
yang Akses terhadap menjangkau dan memanfaatkan jamban terdekat /mengakses terhadap jumlah Rumah tangga yang ada dikali 100
jamban sehat jamban sehat di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun %
berjalan
2. Desa/kelurahan yang Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada yang berperilaku Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF 82% Laporan Bulanan STBM
sudah ODF buang air besar di sembarangan tempat tetapi sudah buang air besar di dibagi jumlah desa/kelurahan yang ada
tempat yang terpusat/jamban sehat pada kurun waktu tertentu.Setiap dikali 100 %
Puskesmas minimal bisa menciptakan 1 (satu) Desa ODF ( Open
Defecation Free) setiap tahunnya
3. Pelaksanaan Kegiatan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya 100% sudah berperilaku STBM 5 Jumlah Desa/ Kelurahan yang 10% Laporan Bulanan STBM.
STBM di Puskesmas Pilar, yang meliputi : melakssanakan STBM 5 Pilar dibagi jumlah
1. Tidak buang air besar di sembarang tempat: Desa/ Kelurahan yang ada dikali 100 %
2. Cuci tangan pakai sabun;
3. Mengelola air minum dan makanan yang aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan aman
dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi
2.1. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Adalah Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga kesehatan yang Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan 100% Laporan PWS KIA
Ibu Hamil (K1) mempunyai kompetensi, untuk mendapatkan pelayanan terpadu dan pelayanan ANC sesuai standar (K1) dibagi
komprehensif sesuai standar sasaran ibu hamil dikali 100%
Target Th
2021
2. Pelayanan Kesehatan Adalah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal oleh tenaga Jumlah ibu hamil yang mendapatkan 100% Laporan PWS KIA.
Ibu Hamil (K4) - SPM kesehatan yang mempunyai kompetensi sesuai standar, minimal 4 kali pelayanan antenatal sesuai standar (K4)
selama kehamilannya dengan distribusi waktu 1 kali pada trimester ke-1, dibagi jumlah sasaran ibu hamil dikali 100%
1 kali pada trimester ke-2 dan 2 kali pada trimester ke-3, meliputi:
a. Timbang Berat Badan dan Tinggi Badan
b. Ukur Tekanan Darah.

c. Nilai Status Gizi (Ukur Lingkar Lengan Atas/LILA).
d. Ukuran Tinggi Fundus Uteri.
e. Tentukan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ).
f. Skrining Status Imunisasi Tetanus dan Berikan imunisasi Tetanus
Toksoid (TT) bila diperlukan
g. Beri Tablet Tambah Darah minimal 90 tablet selama kehamilannya
h. Periksa Laboratorium ( Rutin dan Khusus)
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).
3 Pelayanan Persalinan Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan sesuai Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan 100% Laporan PWS-KIA
oleh tenaga standar di fasilitas pelayanan kesehatan yang kompeten di fasilitas pelayanan
kesehatan di fasilitas kesehatan dibagi jumlah sasaran ibu
kesehatan (Pf) -SPM bersalin dikali 100%
4 Pelayanan Nifas oleh Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada ibu mulai 6 jam sampai Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 kali 98% Laporan PWS-KIA
tenaga kesehatan 42 hari pasca bersalin oleh tenaga kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 pelayanan nifas sesuai standar dibagi
(KF) kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali pada 8 - 28 hari dan 1 sasaran ibu bersalin dikali 100%
kali pada 29 - 42 hari
5 Penanganan Adalah penanganan komplikasi kebidanan, penyakit menular maupun Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas dengan 80% Laporan PWS-KIA
komplikasi kebidanan tidak menular serta masalah gizi yang terjadi pada waktu hamil, bersalin komplikasi kebidanan yang mendapatkan
(PK) dan nifas oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensiabortus, penanganan definitif (sampai selesai)
antara lain: perdarahan, Pre eklamsi/ eklamsi, persalinan macet, infeksi, dibagi 20% sasaran ibu hamil dikali 100%
abortus, malaria, HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis, TB, hipertensi, diabetes
melitus, anemia gizi besi dan Kurang Energi Kronis (KEK)
Target Th
2021
6 Ibu hamil yang Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Deficiency Virus (HIV) Jumlah ibu hamil yang diperiksa HIV dibagi 95% LAPORAN LB3KIA
diperiksa HIV ibu hamil K1 dikali 100 %
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada 6 (enam) sd Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan 100% Laporan PWS-KIA
Neonatus pertama 48 (empat puluh delapan) jam setelah lahir. Pelayanan yang diberikan sesuai standar pada 6-48 jam setelah lahir
(KN1) meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD), salep mata, perawatan tali pusat, di bagi sasaran lahir hidup dikali 100%
injeksi vitamin K1, imunisasi Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan
menggunakan Form Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang 100% Laporan PWS KIA
Neonatus 0 - 28 hari standar paling sedikit 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu : memperoleh minimal 3 kali pelayanan
(KN lengkap) - sesuai standar dibagi sasaran lahir hidup
Standar Pelayanan 1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; dikali 100%
Minimal ke 3) 1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;
1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28
3. Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang mendapat penanganan sesuai standar Jumlah neonatus dengan komplikasi yang 80% Laporan PWS-KIA
komplikasi neonatus oleh tenaga kesehatan kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan mendapat penanganan sesuai standar
rujukan tertentu.Neonatal dengan komplikasi adalah neonatus dengan dibagi 15% sasaran lahir hidup kali 100%
penyakit dan kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan, kecacatan
dan/kematian, dan neonatus dengan komplikasi meliputi trauma lahir,
asfiksia, ikterus, hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi Berat Badan
Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr, kelainan kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk klasifikasi kuning dan merah pada MTBM .
4. Pelayanan kesehatan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai standar minimal 4 Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang 98% PWS-KIA
bayi 29 hari - 11 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali telah memperoleh 4 kali pelayanan
bulan pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali kesehatan sesuai standar dibagi sasaran
pada umur 9-11 bulan sesuai standar dan telah lulus KN lengkap pada bayi dikali 100%
kurun waktu tertentu. Pelayanan kesehatan tersebut meliputi ,
pemberian Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali
bila sakit di MTBS.
Target Th
2021
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1 Pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar meliputi Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang 100% Laporan PWS-KIA
balita (0 - 59 bulan) pelayanan kesehatan balita sehat dan balita sakit mendapat Pelayanan Kesehatan sesuai
1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan sehat meliputi: Standar 1 + Jumlah Balita usia 24-35 bulan
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun mendapatkan
b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun. pelayanan kesehatan sesuai standar 2 +
c). Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun. Balita usia 36-59 bulan mendapakan
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-11 bulan 1 kali setahun. pelayanan sesuai standar 3 sesuai standar
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap. dalam kurun waktu satu tahun dibagi
Jumlah balita usia 12 –59 bulanpada kurun
waktu satu tahun yang sama dikali 100%
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam kurun
waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun
(4).Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:

(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam kurun
waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita

menggunakan pendekatan manajemen terpadu balita sakit (MTBS)
Target Th
2021
2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang memperoleh pelayanan sesuai Jumlah anak umur 60-72 bulan yang 83% Laporan PWS-KIA
Anak pra sekolah (60 standar meliputi pemantauan pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
- 72 bulan) dalam 1 (satu) tahun; pemantauan perkembangan minimal 2 (dua) kali standar dibagi sasaran anak prasekolah
dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu tertentu. dikali 100%
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan pemeriksaan Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB 100% Laporan Penjaringan Kesehatan
SD/MI/SDLB yang penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu yang melaksanakan pemeriksaan
melaksanakan satu tahun ajaran pendidikan (contoh: data PKP 2020 menggunakan data penjaringan kesehatan di wilayah kerja
pemeriksaan Juli 2019 sd Juni 2020) tertentu dalam kurun waktu satu tahun
penjaringan ajaran pendidikan dibagi jumlah seluruh
kesehatan sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah
kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali
100%
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan pemeriksaan Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB 100% Laporan Penjaringan Kesehatan
SMP/MTs/SMPLB penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu yang melaksanakan pemeriksaan
yang melaksanakan tahun ajaran pendidikan penjaringan kesehatan di wilayah kerja
pemeriksaan tertentu dalam kurun waktu satu tahun
penjaringan ajaran pendidikan dibagi jumlah seluruh
kesehatan sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah
kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali
100%
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang mendapatkan pemeriksaan Jumlah sekolah setingkat SMA/ 100% Laporan skrining/penjaringan
SMA/MA/SMK/SMALB penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu MA/SMK/SMALB yang melaksanakan kesehatan
yang melaksanakan tahun ajaran pendidikan pemeriksaan penjaringan kesehatan di
pemeriksaan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu
penjaringan tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
kesehatan seluruh sekolah setingkat SMA/MA/SMK/
SMALB di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan
yang sama dikali 100%
Target Th
2021
4. Pelayanan Kesehatan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 - Jumlah murid kelas 1 sampai dengan kelas 100% Laporan skrining/penjaringan
pada Usia Pendidikan 15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 kesehatan (dalam dan luar
Dasar kelas 1 sampai lainnya) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di tahun diluar sekolah (pondok pesantren, sekolah)
dengan kelas 9 dan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan. panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang
diluar satuan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : skrining kesehatan mendapat pelayanan kesehatan sesuai
pendidikan dasar (penilaian status gizi, penilaian tanda vital, penilaiankesehatan gigi dan standar di wilayah kerja tertentu dalam
mulut dan penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil skrining kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan
kesehatan (Standar Pelayanan Minimal ke 5) dibagi jumlah semua murid kelas 1 sampai
dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan
usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok
pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan
lainnya) di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan
yang sama dikali 100%
5. Pelayanan kesehatan Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun yang 100% Laporan pelayanan kesehatan
remaja remaja berupa skrining kesehatan sesuai standar, Komunikasi, Informasi mendapat pelayanan kesehatan remaja remaja, Laporan
dan Edukasi (KIE) , konseling dan pelayanan medis di wilayah kerja berupa skrining kesehatan sesuai standar, skrining/penjaringan kesehatan.
tertentu dalam kurun waktu satu tahun . KIE, konseling dan pelayanan medis di
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut, satu tahun dibagi jumlah semua remaja usia
b. pengukuran tekanan darah, 10 - 18 tahun di wilayah kerja tertentu
c. anamnesis perilaku berisiko. dalam kurun waktu tahun yang sama dikali
100%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1. KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon terus- Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah PUS 70% LB3 USUB
(Contraceptive menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang dikali 100%
Prevalence Rate/ mengakhiri kesuburan. 60 - 70%= 100%
CPR) 55 - 59% ;71 - 75% = 75 %
50-54%; 76-80% = 50%
45-49%; 81-85% = 25%
40-44%; 86-90% = 0%
Target Th
2021
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali menggunakan metode Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah PUS 10% LB3 USUB
kontrasepsi termasuk mereka yang pasca keguguran, sesudah dikali 100%
melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3 (tiga) bulan pada kurun waktu
tertentu .
3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan kontrasepsi (drop out) dalam Jumlah peserta KB aktif yang drop out < 10 % LB3 USUB
1 (satu) tahun kalender diwilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah KB aktif dikali 100% Jumlah
tertentu .Kasus drop out tidak termasuk mereka yang ganti cara. peserta KB yang drop out dibagi jumlah
peserta KB aktif dikali 100 %.
Catatan untuk kinerja Puskesmas :

< 10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan dan Jumlah peserta KB yang mengalami < 3 ,5 % LB3 USUB
mengalami komplikasi mengarah pada keadaan patologis sebagai akibat dari proses tindakan/ komplikasi dibagi jumlah KB aktif dikali
pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang digunakan seperti 100% .
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus patologis, perforasi, translokasi, Catatan untuk kinerja Puskesmas:
hematoma, tekanan darah meningkat, perubahan Hemoglobin, < 3,5% = 100%;
edikalipusi. Komplikasi yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun kalender 3,5 - 4,5% = 75%;
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per metode (IUD, implant, suntik, pil, > 4,5-7,5% = 50%;
MOP dan MOW) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu > 7,5 -10% = 25%
> 10% = 0%
5 PUS dengan 4 T ber PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu : Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah PUS 80% LB3 USUB,
KB 1) berusia kurang dari 20 tahun; dengan 4T dikali 100 %
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan lainnya kurang dari 2 tahun.
6 KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung sesudah jumlah ibu paska persalinan ber KB dibagi 60% LB3 USUB
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Jumlah sasaran ibu bersalin x 100%
Target Th
2021
7 CPW dilayanan calon pengantin perempuan yang telah mendapat pelayanan kesehatan Jumlah calon pengantin perempuan yang 62% Laporan Bulanan Catin
kespro catin reproduksi calon pengantin di Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun telah mendapat pelayanan kesehatan
reproduksi calon pengantin, dibagi jumlah
calon pengantin perempuan yang terdaftar
di KUA/lembaga agama lain di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
dikali 100%
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul Balita 6 - 59 bulan adalah balita umur 6 - 59 bulan yang ada di suatu Jumlah balita 6 - 59 bulan mendapat 87% LB3-Gizi
vitamin A dosis tinggi wilayah kabupaten/kota . Kapsul Vitamin A dosis tinggi 100.000 SI untuk vitamin A di bagi jumlah balita 6 - 59 bulan
pada balita (6-59 bayi dan 200.000 SI untuk balita . dikali 100 % .
bulan )
2 Pemberian 90 tablet ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) yang Jumlah ibu hamil mendapat TTD minimal 90 81% LB3-Gizi
Besi pada ibu hamil sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi elemental tablet di bagi jumlah ibu hamil dikali 100
dan 0.4 mg asam folat minimal 90 tablet selama masa kehamilan. %.
3 Pemberian Tablet Remaja putri adalah remaja putri yang berusia 12-18 tahun yang Jumlah remaja putri mendapat TTD di bagi 52% LB3-Gizi
Tambah Darah pada bersekolah di SMP/SMA atau sederajat . Remaja putri mendapat TTD jumlah remaja puteri di sekolah di kali 100
Remaja Putri adalah jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara rutin setiap %.
minggu sebanyak 1 tablet.
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian makanan Balita gizi kurang adalah anak usia 6 bulan 0 hari sampai dengan 59 bulan Jumlah balita gizi kurang mendapat 85% LB3-Gizi
tambahan bagi balita 29 hari dengan status gizi kurang (BB/U < -3 SD sampai dengan kurang Makanan tambahan di bagi jumlah balita
gizi kurang dari -2 SD ). dan Makanan Tambahan adalah makanan yang di konsumsi gizi kurang di kali 100 % .
sebagai tambahan asupan zat gizi diluar makanan utama dalam bentuk
makananan tambahan pabrikan
Target Th
2021
2 Pemberian makanan Bumil KEK dengan Lingkar Lengan Atas (LILA) kurang dari 23,5 cm . Jumlah bumil KEK yang mendapat 80% LB3-Gizi
tambahan pada ibu Dan Makanan tambahan adalah makanan yang di konsumsi sebagai makanan tambahan di bagi ibu hamil KEK di
hamil Kurang Energi tambahan asupan zat gizi di luar makanan utama dalam bentuk makanan kali 100 % .
Kronik (KEK) tambahan pabrikan .
3 Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat perawatan sesuai standar Jumlah balita gizi buruk yang mendapat 100% LB3-Gizi
mendapat perawatan tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada kurun perawatan sesuai standar tatalaksana gizi
sesuai standar waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita yang secara antropometri buruk dibagi jumlah balita gizi buruk yang
tatalaksana gizi buruk berdasarkan berat badan menurut Tinggi Badan(BB/TB atau BB/PB ditemukan dikali 100%
kurang dari -3 SD (menurut Z-score)
4 Pemberian Proses proses asuhan gizi pada (bayi,balita,remaja,bumil,busui, lansia ) yang jumlah kasus yang di tangani (12 kasus ) di 12 dokumen Dokumen PAG
Asuhan Gizi di mempunyai masalah gizi seperti : pemantauan pertumbuhan,status gizi bagi jumlah dokumen yang di buat (12 (100 %)
Puskesmas (sesuai dan PTM serta PMBA dokumen )
buku pedoman
asuhan gizi tahun
2018 warna kuning)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 Jumlah balita ditimbang berat badannya di 70% LB3-Gizi
timbang berat hari ), ( D ) adalah jumlah balita yang ditimbang di suatu wilayah, bagi jumlah balita yang ada di kali 100 % .
badanya ( D/S) (S) adalah jumlah seluruh sasaran balita yang ada di suatu wilayah .
2. Balita ditimbang yang Balita ditimbang ( D ) adalah anak umur 0 - 59 bulan 29 hari yang di jumlah balita naik berat badanya dibagi 82% LB3-Gizi
naik berat badannya timbang , berat badan naik ( N ) adalah hasil penimbangan berat badan jumlah balita ditimbang dikali 100 %
(N/D) dengan grafik berat badan mengikuti garis pertumbuhan .atau kenaikan
berat badan minimum atau lebih .
3 Balita stunting Balita stunting adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun ( 0 sampai Balita stunting (pendek dan sangat pendek ) 21,1% Bultim
(pendek dan sangat 59 bulan 29 hari ) dengan kategori indeks Panjang Badan menurut Umur di bagi balita yang diukur indeks Panjang
pendek) (PB/U) atau Tinggi Badan menurut Umur (TB/U ) dengan z -score kurang Badan menurut Umur (PB/U) atau Tinggi
dari - 2 Standar Deviasi . Badan menurut Umur (TB/U) di kali 100 % .
Target Th
2021
4 Bayi usia 6 (enam) Bayi mendapat ASI eksklusif 6 bulan adalah bayi sampai usia 6 bulan Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI 50% LB3-Gizi
bulan mendapat ASI yang diberi ASI saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat,vitamin Eksklusif di bagi jumlah bayi usia 6 bulan di
Eksklusif dan mineral sejak lahir . kali 100 %
5 Bayi yang baru lahir Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses menyusu di mulai segera Jumlah bayi baru lahir mendapat IMD di 58% LB3-Gizi
mendapat IMD setelah lahir. IMD dilakukan dengan cara kontak kulit ke kulit antara bayi bagi jumlah bayi baru lahir di kali 100 % .
(Inisiasi Menyusu dengan ibunya segera setelah lahir dan berlangsung minimal 1 (satu)
Dini) jam .
6 Ibu Hamil Kurang ibu hamil KEK adalah ibu hamil dengan resiko kekurangan Energi Kronis ibu hamil KEK di bagi jumlah ibu hamil yang 14.5% LB3-Gizi
Energi Kronis (KEK) ( KEK) yang di tandai dengan ukuran Lingkar Lengan Atas (LILA ) kurang di periksa LILA di kali 100 %
dari 23.5 cm .
7 Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium adalah seluruh Jumlah rumah tangga mengkonsumsi 84% Survei
mengkonsumsi garam anggota rumah tangga yang mengonsumsi garam beriodium. garam beryodium dibagi jumlah rumah
beryodium tangga di periksa garam dikali 100 % .
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan dan kader di wilayah Jumlah balita Diare yang ditemukan dibagi 100% Diare.04.Bln.Pkm (Rekapitulasi
Balita kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. target dikali 100%. Target = (20% x Kasus Diare di dalam dan luar
843/1000) x jumlah balita (sesuai BPS) di Wilayah Puskesmas)
wilayah kerja Puskesmas
2. Proporsi penggunaan Penderita diare balita yang berobat mendapat oralit di fasilitas pelayanan Jumlah penderita diare balita yang diberi 100% Register Diare
oralit pada balita kesehatan dan kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu oralit di fasilitas pelayanan kesehatan dan
tertentu kader dibagi total penderita diare balita
dikali 100 %
3. Proporsi penggunaan Penderita diare balita yang berobat mendapat tablet Zinc difasilitas Jumlah penderita diare balita yang diberi 100% Register Diare
Zinc pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tablet Zinc di fasilitas pelayanan kesehatan
tertentu dibagi total penderita diare balita dikali 100
%
Target Th
2021
4. Pelaksanaan kegiatan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu Kegiatan LROA secara terus menerus dalam 100% Form 13 A, 13 B
Layanan Rehidrasi 3 bulan dengan periode pelaporan per ( Register harian LROA dan
Oral Aktif (LROA) 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi upaya rehidrasi oral dan tribulan. Dalam 1 tribulan, Laporan bulanan LROA)
pemberian Zinc laporan bulanan harus ada dan lengkap`
2. Tata laksana diare Kalau dalam 1 tribulan hanya ada laporan 1
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas masyarakat tentang diare dan bulan, maka dianggap tidak ada LROA.
upaya pencegahan dan penanggulangannya Kalau dalam 1 tahun hanya lapor
4. Pemberian pelayanan penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai tribulan 4 saja, dianggap kinerja mencapai
sedang 25%
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai sedang
paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan cara penyiapan oralit dan berapa banyak oralit yang
harus diminum kepada orang tua/pengasuh/keluarganya
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1 Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan diberikan tatalaksana Jumlah penderita Pnemonia balita yang 65% Register ISPA/Pneumonia
Pneumonia balita sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. ditangani dibagi target balita dikali 100%.
Target balita = 4,45 % x (10%x

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga sejumlah lebih kurang 10 Jumlah kontak dari kasus Kusta baru yang lebih dari Register kohort PB dan MB
dari kasus Kusta baru (sepuluh) rumah disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa. Dengan diperiksa dalam 1 (satu) tahun dibagi 80%
asumsi jumlah kontak yang ada disekitar penderita sejumlah 25 (dua jumlah kontak dari kasus Kusta baru
puluh lima) orang di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu seluruhnya dikali 100%
2. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun lebih dari Register kohort PB dan MB
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun sebelumnya menyelesaikan sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun 90%
pengobatan tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu sebelumnya yang menyelesaikan
tertentu pengobatan dibagi jumlah penderita baru
PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya yang seharusnya
menyelesaikan pengobatan dikali 100%,
Target Th
2021
3 Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah tersosialisasi Program P2 Jumlah tenaga kesehatan telah mendapat lebih dari Daftar hadir
kesehatan Kusta Kusta dari seluruh tenaga kesehatan yang ada sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh 95%
tersosialisasi tenaga kesehatan dikali 100%
4. Kader Posyandu yang Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Program P2 Kusta terutama Jumlah kader Posyandu telah mendapat lebih dari Daftar hadir
telah mendapat untuk membantu penemuan suspek kusta di wilayah kerja Puskesmas sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh 95%
sosialisasi kusta pada kurun waktu tertentu kader Posyandu dikali 100%
5. SD/ MI telah SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta pada kurun waktu tertentu Jumlah SD / MI telah dilakukan screening 100% Form Surveilans bercak pada
dilakukan screening Kusta dibagi jumlah seluruh SD / MI dikali anak SD
Kusta 100%
Target Th
2021
2.1.5.4.TBC
1. Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara baku dan dilaporkan jumlah semua kasus TB yang diobati dan TB 01, TB 03 & TB 07 SITB
ditemukan dan dilaporkan di antara perkiraan jumlah
diobati semua kasus TB (insiden) dikali 100%. ≥ 81%
2. Persentase Pelayanan Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang terduga TBC Jumlah orang terduga TBC yang 100% TB 06
orang terduga TBC meliputi : mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar
mendapatkan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali setahun, di fasyankes dalam kurun waktu satu tahun
pelayanan TBC sesuai adalah pemeriksaan gejala seseorang dengan batuk lebih dari 2 minggu dibagi Jumlah orang terduga TBC yang ada
standar (Standar disertai dengan gejala dan tanda lainnya di wilayah kerja pada kurun waktu satu
Pelayanan Minimal ke tahun yang sama dikali 100% (Jumlah
11) 2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan dahak dan/atau orang terduga TBC yang ada di wilayah
bakteriologis dan/atau radiologis kerja pada kurun waktu satu tahun
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan penularan ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota
4. Melakukan rujukan jika diperlukan masing-masing)
5. Edukasi Etika Batuk
3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan lengkap dari semua Jumlah pasien TBC yang sembuh dan ≥ 90% TB 01, TB 08 SITT
pengobatan kasus pasien TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan pengobatan lengkap dibagi jumlah semua
TBC kasus TBC yang diobati, dicatat dan
(Success Rate/SR) dilaporkan dikali 100%
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan Jumlah sekolah (SMP dan SMA/sederajat) 100% Data dari laporan kegiatan
SMA/sederajat) yang tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah kerja Puskesmas selama bulan yang mendapatkan penyuluhan HIV/AIDS penyuluhan
sudah dijangkau pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah seluruh sekolah (SMP dan
penyuluhan HIV/AIDS SMA/sederajat) di wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
Target Th
2021
2. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, pasien Infeksi Jumlah orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% Data dari SIHA ( Sistim
terinfeksi HIV Menular Sexual/IMS), waria, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), dibagi jumlah orang beresiko terinfeksi HIV Informasi HIV AIDS)
mendapatkan pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV oleh tenaga kesehatan yang mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai
pemeriksaan HIV sesuai kewenangannya di Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan standar di Puskesmas dan jaringannya
(Standar narkotika dalam kurun waktu 1 tahun dikali 100%
Pelayanan Minimal
ke 12)
Target Th
2021
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja puskesmas pada kurun waktu Jumlah rumah bebas jentik dibagi jumlah ≥95% Laporan PJB Puskesmas
(ABJ) tertentu rumah yang diperiksa jentiknya dikali 100 %
2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang ditemukan berdasarkan Jumlah kasus DBD yang ditangani sesuai 100% Kewaspadaan Dini Rumah Sakit
ditangani kriteria World Health Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar standar Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi ( KDRS)
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja Puskesmas pada kurun dengan jumlah seluruh DBD yang
waktu tertentu terlaporkan di wilayah Puskesmas dikali
100%
Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tidak ada kasus
3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan pemeriksaan jentik, Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE dibagi 100% Laporan Form PE
pencarian kasus DBD yang lain serta menentukan tindakan jumlah seluruh kasus DBD di wilayah
penanggulangan fokus selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap kasus Puskesmas dikali 100%.
DBD di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tidak ada kasus DBD
2.1.5.7. Malaria
1. Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Darah (SD) nya secara Jumlah kasus klinis Malaria yang diperiksa 100% Form Rujukan Pemeriksaan
yang dilakukan laboratorium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu SD nya secara laboratorium dibagi jumlah Laboratorium
pemeriksaan SD suspect kasus Malaria dikali 100%
2. Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, yang Jumlah penderita Malaria yang mendapat 100% Laporan E Sismal online
Malaria yang diobati dalam sediaan darahnya terdapat Plasmodium baik Plasmodium pengobatan ACT sesuai jenis Plasmodium
sesuai pengobatan Falciparum, Vivax atau campuran yang mendapat pengobatan standart dibagi jumlah kasus Malaria dikali 100 %
standar ((Artesunat Combination Therapi (ACT)/DHP dan primaquin) dengan
dosis pengobatan sesuai jenis Plasmodium di wilayah kerja Puskesmas
Target Th
2021
3. Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow up pengobatannya pada hari ke 3, 7, Jumlah kasus malaria yang telah dilakukan 100% Register penderita, register
Malaria yang di follow 14 dan 28 sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif di wilayah follow up pengobatannya pada hari ke 3, 7, laboratorium
up kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu 14 dan 28 sampai hasil pemeriksaan
laboratoriumnya negatif dibagi jumlah
kasus malaria dikali 100 %
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka terhadap Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang dilakukan cuci luka di Jumlah kasus gigitan HPR yang dilakukan 100%
kasus gigitan HPR wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu cuci luka dibagi jumlah kasus gigitan HPR
dikali 100 %
2. Vaksinasi terhadap Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan vaksinasi di wilayah Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi yang 100%
kasus gigitan HPR kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendapatkan vaksinasi dibagi jumlah kasus
yang berindikasi gigitan HPR terindikasi dikali 100%
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia kurang dari 1 (satu) Jumlah bayi yang mendapat IDL dibagi 93% Kohort bayi
Lengkap) tahun telah mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi Surviving Infant/SI) dikali 100 %
BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali imunisasi Polio,
dan 1 (satu) kali imunisasi MR/ Measles Rubella di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Immunization) adalah Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa di 100% Kohort bayi
suatu kelurahan telah tercapai minimal 80 % bayi yang ada di desa wilayah Puskesmas dikali 100 %
tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja
Puskesmas selama kurun waktu tertentu.
3. Imunisasi Lanjutan Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang diberikan kepada bayi Jumlah baduta yang mendapat Imunisasi 95% kohort balita
Baduta ( usia 18 sd dibawah usia dua tahun dengan pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan MR DPTHB-Hib dan MR dibagi jumlah baduta
24 bulan) pada usia 18 bulan sampai dengan < 24 bulan dikali 100%
4. Imunisasi DT pada Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di Jumlah murid SD/MI klas I yang mendapat 95% Laporan imunisasi (BIAS)
anak kelas 1 SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu DT dibagi jumlah murid SD/MI kelas I yang
ada dikali 100 %
Target Th
2021
5. Imunisasi Campak Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Jumlah murid SD/MI klas I yang mendpt 95% Laporan imunisasi (BIAS)
pada anak kelas 1 SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu campak dibagi jumlah murid SD/MI kelas I
yang ada dikali 100 %
6. Imunisasi Td pada Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Difteri) pada anak SD/MI kelas 2 dan Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 5 yang 95% Laporan imunisasi (BIAS)
anak SD kelas 2 dan 5 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendapat Td dibagi jumlah murid SD/MI
5 kelas 2 dan 5 yang ada dikali 100%
7. Imunisasi TT 5 pada Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada WUS (Wanita Usia Jumlah WUS yang status TT 5 dibagi 85% Laporan imunisasi TT
WUS (15-49 th) Subur) umur 15-49 tahun dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 5) di Jumlah WUS tahun yang sama dikali 100 %
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu (Keterangan :
laporan T5 WUS pada tahun sebelumnya dimasukkan pada bulan Januari
tahun berikutnya setelah dikurangi WUS usia > 50 tahun ditambah
dengan hasil imunisasi T5 pada bulan berjalan )
8. Imunisasi TT2 plus Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia 15-49 tahun dengan Jumlah bumil yang status (T2 + T3 + T4 85% Kohort ibu dan laporan
bumil (15-49 th) status T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) ditambah T3 ditambah T4 +T 5) dibagi jumlah bumil tahun yang sama imunisasi TT
ditambah T5 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100 %
9. Pemantauan suhu, Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor (VVM) (A/B/C/D) serta Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu 100% Buku grafik suhu per lemari es
VVM, serta Alarm Kondisi alarm dingin (V) dengan freeze tag/ freeze alert/ fride tag 2 di lemari es pagi dan sore tiap hari (lengkap
Dingin pada lemari es lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan siang pada harinya,VVM dan alarm dingin) dibagi
penyimpan vaksin buku grafik suhu di Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah bulan dalam setahun (12) dikali 100
%
10.. Ketersediaan buku Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai jumlah vaksin dan pelarut Jumlah buku stok vaksin dan pelarut yg 100% Buku stok vaksin
catatan stok vaksin serta terisi lengkap sesuai penerimaan dan pengeluarannya ditunjukkan telah diisi lengkap dibagi 12 bulan dikali 100
sesuai dengan jumlah dengan pengisian buku stok vaksin di wilayah kerja Puskesmas pada %
vaksin program kurun waktu tertentu
imunisasi serta
pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non Jumlah laporan KIPI non serius dibagi 90% Laporan KIPI
reporting / KIPI Non serius yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu jumlah laporan 12 bulan dikali 100 %
serius tertentu
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

Target Th
2021
1. Laporan STP yang Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang tepat waktu sampai Jumlah laporan STP tepat waktu (Ketepatan >80% Laporan STP
tepat waktu dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. waktu) dibagi jumlah laporan (12 bulan)
dikali 100 %
2. Kelengkapan laporan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di wilayah kerja Jumlah laporan STP yang lengkap > 90% Laporan STP
STP Puskesmas pada kurun waktu tertentu (kelengkapan laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali 100 %
3. Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai dengan tanggal 5 setiap Jumlah laporan C1 tepat waktu dibagi >80% Laporan C1
waktu bulan. jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 %
4. Kelengkapan laporan Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu Jumlah laporan C1 lengkap dibagi jumlah > 90% Laporan C1
C1 tertentu laporan (12 bulan) dikali 100 %
5. Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu tiap minggu Jumlah laporan W2 tepat waktu dibagi >80% Laporan W2
(mingguan) yang jumlah laporan W2 dikali 100 %
tepat waktu
6. Kelengkapan laporan Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah kerja Puskesmas pada Jumlah laporan W2 yang diterima dibagi > 90% Laporan W2
W2 (mingguan) kurun waktu tertentu jumlah laporan (52 minggu) dikali 100 %
7. Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang digunakan untuk Jumlah grafik mingguan penyakit potensial 100% Laporan KLB/ W1
Mingguan Penyakit mengamati pola kecenderungan mingguan penyakit potensial wabah di wabah yang terjadi di wilayah kerja
Potensial Wabah wilayah Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit Potensial Puskesmas dikali 100%
Wabah menurut Permenkes Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera,
Pes, Demam Berdarah Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri, Pertusis,
Rabies, Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.
8. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang Jumlah desa/kelurahan yang mengalami 100% Laporan KLB/ W1
yang mengalami KLB laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu kurang KLB dan ditanggulangi dalam waktu kurang
ditanggulangi dalam dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota dari 24 (dua puluh empat) jam dibagi
waktu kurang dari 24 dan atau Provinsi. jumlah desa/kelurahan yang mengalami
(dua puluh empat) KLB dikali 100 %
jam
Target Th
2021
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Sekolah yang ada di Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Jumlah sekolah yang ada di wilayah 65% terdapat SK KTR di sekolah
wilayah Puskesmas Tanpa Rokok (KTR) ( 100% bebas asap rokok), yaitu Puskesmas melaksanakan KTR dibagi yang dikeluarkan Kepala
melaksanakan KTR jumlah sekolah di wilayah Puskesmas dikali Sekolah
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung 100% (SD, SMP, SMA dan yang sederajat)
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam Gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
2 Persentase merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok diwilayah kerja Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yag < 9%
penduduk usia 10 - puskesmas merokok diwilayah kerja puskesmas dibagi
18 tahun jumlah penduduk usia 10-18 tahun di
wilayah puskesmas dikali 100%
3 FKTP yang FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter praktek mandiri, klinik FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, 50% ada SK KTR dan SK tim UBM
menyelenggarakan pratama) yang menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti Merokok dokter praktek mandiri, klinik pratama)
layanan Upaya (UBM) yang menyelenggarakan layanan Upaya
Berhenti Merokok Berhenti Merokok (UBM) dibagi FKTP di
(UBM) wilayah puskesmas dikali 100%
4 Pelayanan Kesehatan Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk penyakit menular Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di 100% Layanan puskesmas dan
Usia Produktif dan penyakit tidak menular meliputi : puskesmas yang mendapat pelayanan jaringannya
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut skrining kesehatan sesuai standar dalam
b. Pengukuran tekanan darah kurun waktu satu tahun dibagi jumlah orang
c. Pemeriksaan gula darah usia 15 - 59 tahun di wilayah kerja
d. Anamnesa perilaku beresiko puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau yang sama dikali 100%
mempunyai riwayat berhubungan seksual berisiko dilakukan pemeriksaan
SADANIS dan cek IVA
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)
Target Th
2021
5 Deteksi Dini Faktor Deteksi dini faktor risiko PTM yang dilakukan minimal sekali setahun bagi Jumlah orang usia ≥ 15 tahun di puskesmas 80% Layanan puskesmas dan
Risiko PTM usia ≥ 15 usia ≥ 15 tahun meliputi : yang mendapat pelayanan deteksi dini jaringannya
tahun a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut faktor risiko PTM dalam kurun waktu satu
b. Pengukuran tekanan darah tahun dibagi jumlah orang usia ≥ 15 tahun
c. Pemeriksaan gula darah di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun yang sama dikali 100%
6 Deteksi dini kanker Deteksi Dini kanker leher rahim melalui pemeriksaan IVA tes / papsmear / perempuan usia 30-50 tahun atau 80% Layanan Puskesmas dan
payudara dan kanker metode lainnya dan kanker payudara melalui pemeriksaan payudara klinis perempuan yang memiliki riwayat sexual jaringannya
serviks pada (SADANIS) pada perempuan usia 30 - 50 atau perempuan yang memiliki aktif yang telah dilaksanakan pemeriksaan
perempuan usia 30- riwayat seksual aktif IVA tes / papsmear / metode lainnya dan
50 tahun atau SADANIS dibagi jumlah perempuan usia 30-
perempuan yang 50 tahun kali 100 %
memiliki riwayat
seksual aktif

KABUPATEN NGAWI
dr. YUDONO, M.MKes

Pembina Utama Muda
NIP. 19650828 199910 1 001
LAMPIRAN V KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
NOMOR : 188.4/ /404.102/2021
TANGGAL :

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas
Indikator UKM Target Th

No Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Pengembangan 2021
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan Kunjungan Keluarga yang di kunjungi/di survey dalam program Indonesia Sehat Jumlah kepala keluarga (KK) yang di 100% Survei KS kumulatif
Rumah dengan pendekatan keluarga berdasarkan 12 (dua belas) indikator pada kunjungi/di survey dalam program
wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari - Desember. pendekatan keluarga, dibagi jumlah
keluarga riil yang ada, dikali 100%.
2. Kepala Keluarga (KK) Kepala keluarga (KK) yang termasuk dalam keluarga rawan kesehatan Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan 70% Form Askep Keluarga dan
rawan kesehatan adalah (penyakit menular, tidak menular, termasuk jiwa , ibu hamil resiko mendapat Asuhan Keperawatan, dibagi Register Kohort Keluarga Binaan
yang mendapat tinggi dan KEK, balita KEK) dll yang mendapat Asuhan Keperawatan oleh jumlah keluarga rawan kesehatan yang ada, Perkesmas
Asuhan Keperawatan tim terpadu Puskesmas (medis, paramedis, gizi, kesling, sesuai dikali 100 %
Keluarga kebutuhan) untuk penilaian /pemantauan kesehatan lingkungan rumah
dalam mendeteksi dini penyakit dan intervensi di wilayah kerja Puskesmas
pada periode Januari - Desember.
3. Kepala Keluarga (KK) Kepala Keluarga (KK) yang telah Mandiri /mencapai KM IV pada periode Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang dibina 50% Register Kohort Keluarga Binaan
yang dibina dan telah Januari - Desember dan telah Mandiri, dibagi jumlah seluruh Perkesmas
Mandiri/ memenuhi keluarga yang dibina, dikali 100%
kebutuhan kesehatan
4. Kelompok Masyarakat Kelompok masyarakat rawan yang termasuk antara lain Posyandu Balita, Jumlah kelompok masyarakat rawan 50% Form Askep Kelompok
rawan yang Posyandu Lansia, Posbindu, posyandu Jiwa, Poskestren, Pos UKK, kesehatan yang dibina, dibagi jumlah
mendapat Asuhan Sekolah, Panti Asuhan, Lapas dll pada periode Januari - Desember kelompok rawan kesehatan yang ada, dikali
Keperawatan 100 %
Kelompok
Pengembangan 2021
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Pelayanan Kesehatan Pengertian : Persentase Pelayanan Kesehatan Orang
Orang Dengan 1. Gangguan jiwa adalah sindrom pola perilaku individu yang Dengan Gangguan Jiwa adalah : Jumlah
Gangguan Jiwa. berkaitan dengan suatu gejala penderitaan dan pelemahan ODGJ Berat di wilayah kerja Puskesmas yg
(ODGJ) Berat. didalam satu atau lebih fungsi penting dari manusia, yaitu fungsi mendapat pelayanan kesehatan jiwa di
psikologik, perilaku, biologik, gaangguan tersebut mempengaruhi fasilitas pelayanan kesehatan dibagi Jumlah
hubungan antara dirinya sendiri dan juga masyarakat estimasi/proyeksi ODGJ berat di wilayah
2. ODGJ berat adalah Penderita Skizofrenia dan Psikotik Akut kerja Puskesmas di kali 100%.
yang didiagnosis oleh dokter, psikolog klinis dan psikiater. Contoh perhitungan di Puskesmas
3. Mendapat pelayanan sesuai standar adalah Pelayanan Purwodadi Kab. Pasuruan :
kesehatan pada ODGJ berat bagi psikotik akut dan Skizofrenia - Prevalensi ODGJ Berat berdasarkan data
meliputi : 1) Pemeriksaan status mental dan wawancara; 2) Riskesdas di Kabupaten "Pasuruan” adalah
Edukasi Kepatuhan Minum Obat ; 3) Rujukan jika diperlukan. 0,16%. (untuk menghitung Prevalensi
4. Hasil estimasi ODGJ berat diperoleh dari prevalensi ODGJ Puskesmas Puwodadi).
Kabupaten/Kota dari data Riskesdas terbaru dikalikan jumlah - Jumlah penduduk di Puskesmas Puwodadi
penduduk di wilayah Puskemas tersebut dalam kurun waktu pada
yang sama. tahun ini adalah 70.378 x 0,16% = 113
orang ODGJ Berat 100%
Numerator: Jumlah ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan (hasil pembulatan). dari Target Data Kohort Puskesmas
kesehatan jiwa sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun. -- Target SPM tahun 2021 Kabupaten 30% SPM
Denominator: Jumlah penderita ODGJ berdasarkan estimasi dalam x 113 = 34
kurun waktu satu tahun yang sama. - Target capaian indikator ODGJ berat yang
mendapat layanan pada tahun ini yaitu
100% x 34 = 34 ODGJ berat
- Capaian layanan ODGJ Berat di
Puskesmas Purwodadi Kab. Pasuruan pada
tahun ini sebesar/sebanyak 50 orang, maka
persentase ODGJ Berat yang mendapat
layanan adalah :
(50/113) x 100 = 44,25%.
Kesimpulan : Puskesmas Purwodadi
melebihi target SPM.
Catatan untuk kinerja Puskesmas:
Pengembangan 2021
2 Pelayanan Kesehatan Pengretian : Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi adalah : jumlah Prosentase Pelayanan Kesehatan Jiwa
Jiwa Depresi Penderita depresi pada penduduk usia ≥15 tahun, berdasarkan Depresi adalah : Jumlah penderita Depresi
wawancara psikiatrik dengan merujuk pada PPDGJ III yang mendapatkan yang mendapat pelayanan kesehatan
layanan di fasyankes oleh tenaga kesehatan berupa promosi kesehatan, berupa promosi kesehatan, dan/ atau
dan/ atau penanganan awal dan/ atau rujukan dan/atau penanganan penanganan awal dan/atau rujukan dan/
lanjutan dengan sekrining menggunakan instrument Mini International atau penangangan lanjutan di bagi Jumlah
Neuropsychiatric Interview (MINI) di wilayah kerja Puskesmas dalam kasus Depresi berdasarkan Prevalensi
kurun waktu satu tahun. proyeksi di wilayah kerja Puskesmas
tersebut di kali 100%.
Contoh perhitungan di Puskesmas
Purwodadi Kab. Pasuruan :
- Prevalensi Depresi berdasarkan data
Riskesdas di Kabupaten
"Pasuruan” adalah 3,51%. (untuk
menghitung Prevalensi
Puskesmas Puwodadi).
- Jumlah penduduk ≥ 15 tahun di
Puskesmas Puwodadi pada
tahun ini 70.378 x 3,51% = 2.471 orang
penderita Depresi (hasil pembulatan). 3%
- Target capaian indikator penderita Depresi dari estimasi Data Kohort Puskesmas
yang mendapat
layanan pada tahun ini yaitu 2% x 2.471
= 50 penderita
Depresi
Bila capaian layanan penderita Depresi di
Puskesmas Purwodadi Kab. Pasuruan
sebesar/sebanyak 45 orang, maka
persentase penderita Depresi yang
mendapat layanan adalah : (45/2.471) x
100% = 1,82%.
Kesimpulan : Target di Puskesmas
Purwodadi tidak tercapai karena < 2%.
Pengembangan 2021
3 Pelayanan Kesehatan Pengertian : Penderita GME adalah : penduduk usia > 15 tahun yang Persentase Pelayanan Kesehatan Gangguan
Gangguan Mental dilakukan deteksi dini dengan menggunakan instrument Self Reporting Mental Emosional (GME) adalah : Jumlah
Emosional (GME) Questionnaire (SRQ-29) kasus/Penderita GME pada usia ≥ 15 tahun
di wilayah kerja Puskesmas yg mendapat
Numerator : Jumlah penderita GME pada penduduk pelayanan kesehatan di fasyankes dibagi
> 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas yang mendapatkan pelayanan Jumlah Kasus/Penderita GME usia ≥ 15 th
kesehatan jiwa dalam kurun waktu satu tahun. berdasarkan prevalensi proyeksi di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
Denominator : Jumlah penderita GME pada penduduk > 15 tahun tahun dikali 100%.
berdasarkan estimasi di wilayah kerja Kab/Kota (untuk menghitun Contoh perhitungan di Puskesmas
estimasi Puskesmas) dalam kurun waktu satu tahun yang sama. Purwodadi Kab. Pasuruan :
- Prevalensi GME berdasarkan data
Riskesdas di Kabupaten
"Pasuruan” adalah 6,15%. (untuk
menghitung Prevalensi
Puskesmas Puwodadi).
- Jumlah penduduk ≥ 15 tahun di
Puskesmas Puwodadi pada
tahun ini adalah 70.378 x 6,15% = 4.329 2%
orang penderita dari estimasi Data Kohort Puskesmas
GME (hasil pembulatan).
- Target capaian indikator penderita GME
yang mendapat
layanan pada tahun ini yaitu 2% x4.329
= 87 penderita
GME.
Bila capaian layanan penderita GME di
Puskesmas Purwodadi Kab. Pasuruan
sebesar/sebanyak 92 orang, maka
persentase penderita Depresi yang
mendapat layanan adalah : (92/4.329) x
100% = 2,12%.
Kesimpulan : Target di Puskesmas
Purwodadi tercapai karena > 2%.
Pengembangan 2021
4 Temuan Kasus Pengertian : Persentase Temuan Kasus Pemasungan
Pemasungan pada 1. Pemasungan adalah suatu tindakan berupa pengikatan dan atau pada (ODGJ) berat usia ≥ 15 tahun adalah
Orang Dengan pengekangan mekanis/ fisik lainnya dan atau penelantaran dan Jumlah kasus ODGJ berat usia ≥ 15 tahun
Gangguan Jiwa atau pengisolasian sehingga merampas kebebasan dan hak asasi yang masih mengalami pemasungan pada
(ODGJ) Berat. seseorang, termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan tahun tersebut dibagi estimasi ODGJ berat
kesehatan. pasung ≥ 15 tahun diwilayah kerja
2. Temuan Kasus adalah ODGJ berat dalam kondisi sedang Puskesmas dikali 100%
dipasung yang dilaporkan oleh masyarakat/kader/laporan Contoh perhitungan di Puskesmas
keluarga/ aparat. Purwodadi Kab. Pasuruan : Capaian temuan
Numerator : Ditemukannya Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) berat tahun ini : 6 Kasus
dalam kondisi sedang/masih dipasung dalam kurun waktu tersebut. Estimasi masih pemasungan : 66 kasus
Denominator : Estimasi ODGJ Berat masih mengalami/ sedang dipasung (Contoh: hasil perhitungan sesuai riskesdas
dalam kurun waktu yang sama. kab. Pasuruan) 10%
Target 10% dari estimasi : 66 x 10% dari estimasi Data Kohort Puskesmas
= 6,6 dibulatkan menjadi 7 kasus
Capaian Temuan Kasus Pemasungan pada
(ODGJ) di Puskesmas : 6/ 66 x 100% =
9,09%
- Kesimpulannya capaian Puskesmas
Purwodadi = 9,09% yang
artinya tidak sesuai target karena < 10%
Pengembangan 2021
5 Penurunan Jumlah Pengertian : Penurunan Jumlah Kasus Pasung adalah dibebaskan/ Persentase Penurunan Jumlah Kasus
Kasus Pasung dilepasnya (ODGJ) Berat yang masih mengalami pemasung dalam kurun Pasung adalah Jumlah ODGJ berat pasung
waktu tersebut yang dibebaskan/dilepas pada kurun waktu
Numerator : Jumlah ODGJ berat yang dilepas/dibebaskan dalam kurun tersebut dibagi jumlah ODGJ berat yang
waktu tersebut. masih dipasung dikali 100%.
Denominator : Jumlah ODGJ Berat masih mengalami/ sedang dipasung Contoh perhitungan di Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun yang sama. Purwodadi Kab. Pasuruan :
- Pembebasan kasus tahun ini = 6
kasus/pasien
15,03 %
- Kasus pasung yg ada = 71 kasus
dari kasus Data Kohort Puskesmas
(reakap data kohort)
yang ada
- Target tahun ini 15,03 % = 71 x
15,03% = 10,67 dibulatkan (11 kasus)
- Capaian Kab.Lumajang = 6 /71 x 100%
= 8.45%
Kesimpulannya Puskesmas Purwodadi Kab.
Pasuruan masih dibawah target dengan
capaiannya 8,45%.
Pengembangan 2021
6 Kunjungan Pasien Pengertian : Kunjungan Pasien ODGJ adalah jumlah/ banyaknya pasien Persentase Kunjungan ODGJ adalah Jumlah
ODGJ ODGJ yang berobat ke Puskesmas/dikunjungi petugas atau Kader kunjungan ODGJ yang dengan teratur
Kesehatah Jiwa (KKJ) dalam rangka konseling/edukasi/ pengobatan, berkunjung/ berobat ke puskesmas, dan
dengan status kemandirian pasien adalah self care (Kemampuan pasien atau dikunjungi petugas kesehatan atau KKJ
mengendalikan gejala, Merawat diri, bersosialisasi, kemampuan sebanyak minimal 12 kali per tahun dibagi
melakukan kegiatan sehari-hari) dan Produktif. minimal 12 kali per tahun. ODGJ yang ada diwilayah kerja Puskesmas
Numerator : Jumlah penderita ODGJ yang berkunjung dan atau tersbut. dikali 100%
dikunjungi oleh petugas, KKJ untuk mendapatkan pelayanan kesehatan Contoh perhitungan di Puskesmas
jiwa sesuai standar minimal 12 kali 1 tahun. Purwodadi Kab. Pasuruan :
Denominator : Jumlah ODGJ yang ada diwilayah keja Puskesmas - Jumlah kasus ODGJ di Puskesmas
tersebut. Purwodadi 86 pasien.
- Target capaian indikator kunjungan tahun 40%
ini 40% x 86 = 35 pasien. dari kasus Data Kohort Puskesmas
- Capaian layanan pasien ODGJ yang rutin yang ada
berkunjung/ dikunjungi
minmal sebanyak 12 kali
sebesar/sebanyak 28 pasien, maka
persentase kunjungan pasien ODGJ :
(28/86) x 100 = 32,55%.
Kesimpulan : Puskesmas Purwodadi
dibawah capai target.
Pengembangan 2021
7 Penanganan Kasus Pengertian : Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah Sakit Persentase Penanganan Kasus Melalui
Melalui Rujukan ke Umum / RSJ adalah : Jumlah Pasien yang mendapat layanan di Rujukan ke Rumah Sakit Umum / RSJ.
Rumah Sakit Umum / Fasyankes sekunder (RSU), tersier (RSJ) dan praktek dokter special jiwa. Adalah Jumlah kasus ODGJ yg dirujuk ke
RSJ. dalam kurun waktu satu tahun. RSU/RSJ/ Praktek dokter spesilis dibagi
Numerataor : Jumlah ODGJ yang dilakukan rujukan Jumlah seluruh kasus yang ada dikali 100%.
Contoh perhitungan di Puskesmas
Denominator : Jumlah kasus/pasien yang ada di wilayah kerja Purwodadi Kab. Pasuruan :
Puskesmas tersebut dalam kurun waktu tersebut. - Jumlah kasus ODGJ di Puskesmas s/d.
tahun ini dari data yang ada
86 kasus.
- Jumlah indikator batas maksimal pasien 25%
ODGJ yang dirujuk (Batas
25% x 86 pasien = 22 pasien. Maksimal
Data Kohort Puskesmas
Bila jumlah pasien ODGJ yang dirujuk rujukan) dari
Puskesmas Purwodadi Kab. Pasuruan kasus yang
sebesar/sebanyak 10 orang, maka ada
persentase capaian adalah : (10/86) x
100% =11,63.%.
Kesimpulan : Pasien yang dirujuk dari
Puskesmas Purwodadi masih dibawah
batas nmaksimal karena yang dirujuk
11,63%.
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1. PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi Jumlah PAUD dan TK yang mendapat 50% Lap puskesmas
mendapat dan mulut di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi
penyuluhan/pemeriks dan mulut dibagi jumlah PAUD/TK di
aan gigi dan mulut wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
2. Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut ke Jumlah kunjungan petugas Puskesmas 30% Lap puskesmas
Posyandu terkait Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun terkait kesehatan gigi dan mulut ke
kesehatan gigi dan Posyandu dibagi jumlah Posyandu di
mulut wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Pengembangan 2021
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional yang memiliki STPT ( Surat Terdaftar Penyehat Jumlah Penyehat Tradisional yang memiliki 15% Laporan Tribulan PKT
yang memiliki STPT Tradisional) yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Penyehat Tradisional STPT dibagi jumlah Penyehat Tradisional (Pelayanan Kesehatan
adalah seseorang yang memiliki pengetahuan pengobatan radisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas dikali Tradisional)
dengan modalitas ketrampilan dan ramuan yang diperoleh secara turun 100%
temurun atau kursus pada penyehat tradisional senior
2. Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Asuhan Mandiri dengan SK Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki 20% Laporan Tribulan PKT
Mandiri yang Kepala Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Kelompok Asuhan kelompok Asuhan Mandiri yang ber SK
terbentuk Mandiri adalah kelompok masyarakat yang mampu memelihara dan dibagi dengan jumlah desa/kelurahan yang
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan mengatasi masalah ada di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
gangguan kesehatan ringan secara mandiri oleh individu dalam keluarga,
kelompok atau masyarakat dengan memanfaatkan Taman Obat
Keluarga/TOGA dan akupresur.
3. Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada di wilayah Kerja Jumlah Panti Sehat berkelompok yang 15% Laporan Tribulan PKT
berkelompok yang Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat yang digunakan untuk melakukan berijin dibagi jumlah Panti Sehat
berijin perawatan kesehatan tradisional empiris yang berijin dan yang berkelompok yang ada di wilayah kerja
memberikan pelayanan lebih dari 1 (satu) orang penyehat tradisional Puskesmas dikali 100%
(Hattra)
4. Fasilitas Pelayanan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok yang berijin (Griya Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan 15% Laporan Tribulan PKT
Kesehatan Tradisional Sehat) yang ada di wilayah kerja Puskesmas adalah fasilitas pelayanan Tradisional berkelompok yang berijin dibagi
berkelompok yang kesehatan yang menyelenggarakan pengobatan/perawatan pelayanan jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan
berijin (Griya Sehat) kesehatan tradisional komplementer yang sudah berijin dan memiliki Tradisional berkelompokyang berijin yang
Nakestrad (minimal D3) 2 orang atau lebih ada di wilayah kerja Puskesmas kali 100%
5. Pembinaan Penyehat Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang Jumlah Penyehat Tradisional yang 50% Laporan Tribulan PKT
Tradisional mendapat pembinaan oleh petugas/kader kesehatan mendapat pembinaan oleh petugas/ kader
kesehatan di bagi jumlah Penyehat
Tradisional yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
Pengembangan 2021
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok olahraga di sekolah, klub Jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina 35% Data dasar
olahraga yang dibina antara lain jantung sehat, senam asma, senam usila, senam ibu hamil, dibagi jumlah kelompok/ klub olahraga yang
senam diabetes, senam osteoporosis, kebugaran jamah haji dan ada dikali 100%
kelompok olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada kurun waktu tertentu.
2. Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan pengukuran kebugaran jasmani Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran 80% Data dasar, Kementerian agama
Kebugaran Calon sesuai dengan pedoman yang ada. Kebugaran Jasmani oleh Puskesmas pada
Jamaah Haji tahun berjalan dibagi Jumlah CJH yang
terdaftar di Puskesmas pada tahun berjalan
dikali 100 %
3. Puskemas Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan olahraga internal , Jumlah capaian indikator dibagi 4 dikalikan 50% Data Dasar/LBKO
menyelenggarakan yaitu : 1. perencanaan tahunan dan/atau bulanan; 2. peregangan minimal 100 % pada tahun berjalan
pelayanan kesehatan satu kali dalam sehari; 3. senam bersama seminggu sekali; 4. pengukuran
Olahraga internal kebugaran jasmani karyawan Puskesmas minimal 1 kali per tahun)
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1 Deteksi dini ganguan Deteksi dini ganguan penglihatan melalui E-tumbling, E-chart Snellen Hasil kegiatan Deteksi Dini Ganguan Indera 40%
penglihatan dan chart dan pendengaran melalui tes suara, garpu tala pada minimal40% (Penglihatandan Pendengaran) dibagi Total
ganguan penduduk. Kompilasi data deteksi dini di UKBM (Posbindu, Posyandu, Populasi /penduduk dikali 100%
pendengaran paling UKS, UKK) dan FKTP Integrasi dengan SPM Balita, UKS dan Lansia
kurang pada 40%
populasi
Pengembangan 2021
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
1. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih yang mendapatkan Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau 100% Laporan Pelayanan Kesehatan
pada Usia Lanjut skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali pada kurun waktu lebih yang mendapat skrining kesehatan Usia Lanjut
(usia ≥ 60 tahun ) satu tahun. sesuai standar minimal 1 (satu) kali di suatu
(Standar Skrining meliputi : wilayah kerja dalam kurun waktu satu
Pelayanan Minimal 1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut tahun di bagi jumlah semua warga negara
ke 7) 2. Pengukuran tekanan darah berusia 60 tahun atau lebih di suatu
3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol. wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
4. Pemeriksaan gangguan mental yang sama di kali 100 %.
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil skrining kesehatan
meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun yang mendapatkan Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 100% Laporan Pelayanan Kesehatan
pada Pra usia lanjut pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja dalam kurun waktu 59 tahun yang mendapatkan pelayanan Usia Lanjut dan Pra Usia lanjut
(45 - 59 tahun) satu tahun. kesehatan sesuai standar di wilayah kerja
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : tertentu dalam kurun waktu satu tahun di
1. Edukasi kesehatan bagi Jumlah semua warga negara usia 45
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 kali dalam setahun. tahun sampai 59 tahun di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu tahun
yang sama di kali 100 %.
Pengembangan 2021
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja
1 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal) adalah Jumlah capaian indikator K3 Fasyankes 25% Dokumen pelaksanaan kegiatan
menyelenggarakan puskesmas menyelenggarakan K3 di internal sesuai dengan permenkes dibagi 11 indikator yang ada pada K3 puskesmas, Data dasar dan
K3 Puskesmas nomor 52 Tahun 2018 yaitu : 1) Pengenalan potensi bahaya dan Permenkes Nomor 52 Tahun 2018 tentang Buku Regester Bantu Kesehatan
(internal) pengendalian risiko K3 Fasyankes (minimal ada identifikasi bahaya fisik, K3 Fasyankes dikali 100% Kerja
kimia, biologi, ergonomi dan psikososial dan ada perencanaan K3
internal). 2) Penerapan kewaspadaan standar (minimal cuci tangan,
memakai APD, dan pengelolaan jarum suntik) 3) Penerapan prinsip
ergonomi (minimal ada salah satu SOP postur tubuh saat kerja, dan
pengaturan shift kerja) 4) pemberian imunisasi (Program imunisasi :
hepatitis/ covid-19 / dll) 5) Pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat
di fasyankes (minimal ada peraturan internal pelaksanaan aktifitas fisik
(olahraga) dan tidak merokok di tempat kerja) 6) Pemeriksaan kesehatan
berkala (program pemeriksaan berkala minimal posbindu) 7) Pengelolaan
sarana dan prasarana fasyankes dari aspek K3 (mempunyai jadwal
pemeliharaan sarpras berkala) 8) Pengelolaan peralatan medis dari aspek
K3 (mempunyai daftar inventarisasi peralatan dan jadwal
pemeliharaannya), 9) kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat atau
bencana, termasuk kebakaran (minimal peta risiko di puskesmas dan jalur
evakuasi) 10) Pengelolan bahan B3 dan limbah B3 (minimal ada tempat
khusus penyimpanan barang dan limbah B3), 11) Pengelolaan limbah
domestik
2 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 adalah pembinaan setiap Jumlah pembinaan K3 di perkantoran dibagi 30% Data dasar dan Laporan
menyelenggarakan SDM di puskesmas yang melakukan assesment dan atau intervensi K3 jumlah total perkantoran (kelurahan dan Pelaksanaan Kegiatan
pembinaan K3 Perkantoran. Perkantoran adalah kantor kecamatan dan kantor kelurahan kecamatan) yang ada di wilayah kerja dikali puskesmas dan Buku Regester
perkantoran 100% Bantu Kesehatan Kerja
3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan, konseling, latihan Jumlah promotif dan preventif yang 35% Data dasar, Laporan Bulanan
preventif yang olahraga dll) dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan kesehatan, APD, dilakukan pada kelompok kesehatan kerja Kesehatan Pekerja (LBKP) dan
dilakukan pada ergonomi, pengendalian bahaya lingkungan dll) yang dilakukan minimal 1 dibagi jumlah seluruh Pos UKK di wilayah Buku Register Bantu Kesehatan
kelompok kesehatan (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua belas) bulan pada kelompok binaan dikali 100% Kerja
kerja kesehatan kerja.
2.2.9. Kesehatan Matra

Pengembangan 2021
1. Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan yang di entry dalam Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yang 100% Laporan online
kesehatan jamaah siskohat (Sistem Komputerisasi Kesehatan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan dientry dalam siskohat pada 3 (tiga) bulan
haji 3 bulan sebelum sebelum operasional sebelum operasional dibagi dengan jumlah
operasional terdata. kuota jemaah haji pada tahun berjalan
dikali 100 %
2.2.10 Kefarmasian
1. Edukasi dan Kegiatan dalam rangka upaya mendorong Gerakan Masyarakat Cerdas Jumlah % capaian masing-masing indikator 25% Data /notulen kegiatan
Pemberdayaan Menggunakan Obat berdasarkan SK Menteri Kesehatan RI Nomor pelaksanaan kegiatan gema cermat dibagi penyuluhan di puskesmas
masyarakat tentang HK.02.02/MENKES/427/2015 yang merupakan Upaya bersama jumlah komponen indikator gema cermat
obat pada Gerakan pemerintah dan masyarakat melalui rangkaian kegiatan dalam rangka
masyarakat cerdas mewujudkan kepedulian, kesadaran, pemahaman dan keterampilan Catatan :
menggunakan obat masyarakat dalam menggunakan obat secara tepat dan benar. a) % Kader aktif pada kegiatan Edukasi
dan Pemberdayaan masyarakat tentang
obat pada Gerakan masyrakat cerdas
menggunakan obat = Jumlah kader aktif
yang telah tersosialisasikan gema cermat
dibagi jumlah kader yang mengikuti
sosialisasi x 100%
b) % Jumlah wilayah yang dilakukan
Kegiatan Gerakan Masyarakat Cerdas
Menggunakan Obat = Jumlah desa atau
kelurahan yang telah tersosialisasikan gema
cermat dibagi jumlah desa kelurahan di
wilayah kerja x 100%
c) Jumlah masyarakat yang telah
tersosialisasikan gema cermat = Jumlah
masyarakat yang telah tersosialisasikan
gema cermat dibagi jumlah masyarakat
(usia>15 tahun) yang ditargetkan di wilayah
kerja dikali 100%

KABUPATEN NGAWI
Pengembangan 2021
dr. YUDONO, M.MKes

Pembina Utama Muda
NIP. 19650828 199910 1 001
LAMPIRAN VI KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
NOMOR : 188.4/ /404.102/2021
TANGGAL :

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas
Target Th
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2021
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan pemanfaatan pelayanan Perbandingan jumlah peserta terdaftar yang ≥150 per mil Register Pelayanan UKP dan
Komunikasi primer oleh peserta berdasarkan jumlah peserta jaminan kesehatan (per melakukan kontak dengan FKTP dengan Laporan Pelayanan UKM
nomor identitas peserta) yang mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak total Jumlah Peserta terdaftar di Puskesmas
sakit maupun sehat) di Puskesmas per bulan baik di dalam gedung dikali 1000 (seribu)
maupun di luar gedung tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan Catatan Kinerja Puskesmas :
peserta dalam satu bulan ≥150 ‰ = 100%
> 145 - <150 ‰ = 75%
> 140 - 145 ‰ = 50%
> 135 - 140 ‰ = 25%
≤ 135 = 0%
2. Rasio Rujukan Rawat Indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan di Puskesmas sehingga Perbandingan antara jumlah rujukan kasus ≤2% Register rujukan, P-Care.
Jalan Kasus Non sistem rujukan terselenggara sesuai indikasi medis dan kompetensinya. non spesialistik dengan jumlah seluruh
Spesialistik (RRNS) Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 144 diagnosa yang rujukan oleh Puskesmas dikali 100%
harus ditangani di Puskesmas serta kriteria Time-Age-Complication-
Comorbidity (TACC). Kelayakan rujukan kasus tersebut berdasarkan Catatan kinerja Puskesmas:
kesepakatan dalam bentuk perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan,
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan organisasi profesi dengan ≤ 2% = 100%
memperhatikan kemampuan pelayanan Puskesmas serta progresifitas > 2 - 2,5% = 75%
penyakit yang merupakan keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis
> 2,5 - 3% = 50%
> 3 - 3,5% = 25%
>3,5% = 0%
Target Th
2021
3. Rasio Peserta Prolanis Indikator untuk mengetahui optimalisasi penatalaksanaan prolanis oleh Capaian rasio peserta prolanis DM terkendali ≥ 5% Aplikasi P-Care, Laporan
Terkendali (RPPT) Puskesmas dalam menjaga kadar gula darah puasa bagi pasien diabetes ditambah capaian rasio peserta prolanis HT pelaksanaan Prolanis
tipe 2 (DM) atau tekanan darah bagi pasien HT. Penyakit kronis masuk terkendali dibagi 2
Prolanis yaitu Diabetes Melitus dan Hipertensi. Catatan untuk kinerja Puskesmas:
Aktifitas Prolanis: ≥ 5%
(1) Edukasi Klub = 100%;
(2) Konsultasi Medis 4 - < 5% = 75%
(3) Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan penunjang 3 - < 4% = 50%
(4) Senam Prolanis 2 - < 3% = 25%
< 2% = 0%
(5) Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat secara rutin (obat PRB)
4. Pelayanan Kesehatan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun 100% Register Pelayanan
Penderita Hipertensi a. Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali sebulan di di wilayah kerjanya yang mendapatkan
(Standar fasilitas pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi
Pelayanan Minimal b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau kepatuhan minum obat jumlah estimasi penderita hipertensi usia
ke 8) ≥ 15 tahun yang berada didalam wilayah
c. Melakukan rujukan jika diperlukan. kerjanya berdasarkan angka prevalensi
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun
pelayanan terapi farmakologi yang sama dikali 100%.
5. Pelayanan Kesehatan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang meliputi : Jumlah penderita Diabetes Mellitus usia > 100% Rekam Medik
Penderita Diabetes a. Pengukuran gula darah dilakukan minimal satu kali sebulan di fasilitas 15 tahun di dalam wilayah kerjanya yang
Mellitus (Standar pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
Pelayanan Minimal b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau nutrisi standar dalam kurun waktu satu tahun
ke 9) c. Melakukan rujukan jika diperlukan.Gula darah Sewaktu (GDS) lebih dibagi jumlah estimasi penderita Diabetes
dari 200 mg/dl ditambahkan pelayanan terapi farmakologi Mellitus usia ≥15 tahun yang berada di
dalam wilayah kerjanya berdasarkan angka
prevalensi kab/kota dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100%.
6. Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan, diisi Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi 100% Rekam Medik
pengisian rekam oleh tenaga medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, KIE, askep, lengkap dibagi jumlah rekam medik rawat
medik diagnosis, kode ICD X, kajian sosial, pengobatan, tanda tangan) serta jalan dikali 100%
pengisian identitas rekam medik lengkap oleh petugas rekam medik
(nama, nomor rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no kartu
BPJS)
Target Th
2021
7. Rasio gigi tetap yang Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang dilakukan di Puskesmas, Jumlah gigi tetap yang di tambal permanen >1 Register gigi
ditambal terhadap dinilai dengan membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi tetap dibandingkan dengan gigi tetap yang
gigi tetap yang dicabut.
dicabut Catatan kinerja Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 – 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75 = 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25 = 0 %
8. Bumil yang mendapat Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali selama kehamilan di Jumlah ibu hamil (minimal 1x selama 100% Register gigi
pelayanan kesehatan Puskesmas (konseling/ pemeriksaan/perawatan) kehamilan) yang mendapat pelayanan
gigi kesehatan gigi di Puskesmas dibagi jumlah
ibu hamil yang berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%
Target Th
2021
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed consent meliputi identitas pasien, Jumlah informed consent gawat darurat 100% Rekam Medik UGD/ruang
pengisian informed informasi (diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, tujuan tindakan yang diisi lengkap dibagi jumlah informed tindakan
consent kedokteran yang dilakukan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko consent di pelayanan gawat darurat dikali
dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis dari tindakan yang akan 100%
dilakukan serta perkiraan pembiayaan) dan tanda tangan saksi serta
pemberi layanan.
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item obat Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Jumlah item obat di Puskemas yang sesuai 80% Data stok obat
yang tersedia dalam Fornas FKTP. Perhitungan evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas FKTP dibagi jumlah item
Fornas dengan Fornas dilakukan setiap bulan. obat yang tersedia di Puskemas dikali 100
%. Contoh: Jumlah obat Puskesmas
yang sesuai dengan fornas 297 item, yang
tersedia 513 item, maka % kesesuaian
=297/513x 100 %= 57,89%
Target Th
2021
2. Ketersediaan obat Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan kesehatan dasar terhadap Bila obat tersedia untuk pelayanan di 85% Data stok obat/LPLPO
dan vaksin terhadap 45 item obat indikator (Albendazol /Pirantel Pamoat, Alopurinol, Puskesmas maka diberi angka 1, bila obat
45 item obat indikator Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin 500 mg, Amoksisilin sirup, Antasida tablet tidak tersedia untuk pelayanan di
kunyah/antasida suspensi, Asam Askorbat (Vitamin C), Asiklovir, Puskesmas maka diberi angka 0 (catatan :
Betametason salep, Deksametason tablet/deksametason injeksi, bila obat tidak dibutuhkan oleh
Diazepam injeksi 5 mg/ml, Diazepam, Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) Puskesmas dan tidak tersedia
dan primaquin, Difenhidramin Inj. 10 mg/ml, Epinefrin (Adrenalin) injeksi (kosong) di Puskesmas tersebut maka
0,1 % (sebagai HCl), Fitomenadion (Vitamin K) injeksi, Furosemid 40 dalam format pelaporannya ditulis
mg/Hidroklorotiazid (HCT), Garam Oralit serbuk, Glibenklamid/Metformin, N/A, dan dalam perhitungan dianggap
Hidrokortison krim/salep, Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi bernilai 1). Perhitungan diperoleh dengan
tablet/Kotrimoksazol suspensi, Lidokain inj, Magnesium Sulfat injeksi, cara = Jumlah kumulatif item obat
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml, Natrium Diklofenak, OAT indikator yang tersedia di Puskesmas dibagi
FDC Kat 1, Oksitosin injeksi, Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml, 45 dikali 100 %
Parasetamol 500 mg, Prednison 5 mg, Ranitidin 150 mg, Retinol
100.000/200.000 IU, Salbutamol, Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik,
Simvastatin, Siprofloksasin, Tablet Tambah Darah, Triheksifenidil, Vitamin
B6 (Piridoksin), Zinc 20 mg), Vaksin Hepatitis B, Vaksin BCG, Vaksin DPT -
Hb - HIB, Vaksin Polio, Vaksin Campak/Vaksin Rubella) Pemilihan obat
dan vaksin 45 item tersebut adalah sesuai dengan Indikator Kinerja
Kementerian pada Direktorat Tata Kelola Obat Publik dan Perbekkes
Ditjen Farmalkes Kemkes RI. Penilaian ketersediaan obat dan vaksin
dilakukan setiap bulan.
3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ISPA ≤ 20 % Resep, diagnosa pasien ,
antibiotika pada per lembar resep terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan antibiotik non Pneumonia dibagi Jumlah kasus ISPA Laporan POR bulanan
penatalaksanaan pada penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia memiliki batas non Pneumonia dikali 100 %
ISPA non pneumonia toleransi maksimal sebesar 20%. Data sampel diambil dari resep 1 kasus Catatan kinerja Puskesmas :
per hari dengan urutan pertama dengan diagnosa penyakit misal seperti ≤ 20% = 100%
ISPA ats (acute upper respiratory tract infection) (diagnosa 21-40 % =75%
dokter/perawat tidak spesifik), pilek (common cold), batuk-pilek, otitis 41-60 % = 50%
media, sinusitis atau dalam kode ICD X berupa J00, J01, J04, J05, J06, 61-80 % = 25%
J10, J11. > 80 % = 0%
Target Th
2021
4 Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non spesifik Jumlah penggunaan Antibiotika pada diare ≤8% Resep, diagnosa pasien ,
antibiotika pada terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan antibiotik pd non spesifik dibagi jumlah kasus diare non Laporan POR bulanan
penatalaksanaan penatalaksanaan kasus diare non-spesifik memiliki batas toleransi spesifik dikali 100 %
kasus diare non maksimal 8 %. Diare Non Spesifik meliputi Gastroenteritis, penyebab tidak Catatan kinerja Puskesmas :
spesifik jelas, virus, dll (non bakterial). Data sampel diambil dari resep 1 kasus per ≤ 8 % = 100%
hari dengan urutan pertama dengan diagnosa penyakit ditulis diare 9 - 20 % = 75%
mencret atau sejenisnya atau dalam kode ICD X berupa A09 dan K52. 21 - 40 % = 50%
41 - 60 % = 25%
> 60% = 0%
5. Penggunaan Injeksi Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia terhadap Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia ≤1% Resep, diagnosa pasien ,
pada Myalgia seluruh kasus tersebut. Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus dibagi jumlah kasus myalgia dikali 100% Laporan POR bulanan
myalgia dengan batas toleransi maksinal 1%. Data sampel diambil dari Catatan kinerja Puskesmas:
resep 1 kasus per hari dengan urutan pertama dengan diagnosa penyakit ≤ 1 % = 100%
nyeri otot, pegal-pegal sakit pinggang, atau sejenisnya yang tidak 2 - 10 % =75%
membutuhkan injeksi (misal vitamin B1) 11 - 20 % = 50%
21 - 30 % = 25%
> 30 % = 0%
6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh kasus tersebut. Jumlah item obat per lembar resep dibagi ≤ 2,6 Resep, diagnosa pasien ,
yang diresepkan Rerata item obat perlembar resep dengan batas toleransi 2,6. jumlah resep Laporan POR bulanan
( perhitungan sesuai dengan laporan Penggunaan Obat Rasional bulanan Catatan kinerja Puskesmas:
puskesmas) ≤ 2,6 = 100%
2,7 - 4 =75%
5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%
Target Th
2021
7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non Jumlah % capaian masing-masing indikator 68% Resep, diagnosa pasien ,
Rasional (POR) pneumoni, diare non spesifik, injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia peresepan dibagi jumlah komponen Laporan POR bulanan
dan rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh kasus tersebut. indikator peresepan dengan rumus =
( perhitungan sesuai dengan laporan Penggunaan Obat Rasional bulanan {[(100-a)x100/80]+[(100-b)x100/92]+
puskesmas) [(100-c)x100/99]+[(100-d)x4/1,4]}/4
Catatan :
a) % Pengg. AB pada ISPA non Pneumonia
= Jumlah Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia/Jumlah kasus ISPA non
Pneumonia x 100 %
Jika a ≤ 20 %, maka persentase capaian
indikator kinerja POR untuk poin tersebut
adalah 100 %.
b) % Pengg. AB pada Diare non Spesifik =
Jumlah Pengg. AB pd diare non
spesifik/Jumlah kasus diare non spesifik x
100 %
Jika b ≤ 8 %, maka persentase capaian
indikator kinerja POR untuk poin tersebut
adalah 100 %.
c) % Pengg. Injeksi pada Myalgia =Jumlah
Pengg. Injeksi pada myalgia/Jumlah kasus
myalgia x 100 %
Jika c ≤ 1 %, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah 100 %.
d) Poin d dihitung dengan cara
mempersentasekan rerata item dengan cara
= nilai rerata item obat yang diresepkan/4 x
100%.
Rumus rerata item obat yang diresepkan =
Jumlah item obat/jumlah lembar resep.
Jika d ≤ 2,6 item, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah 100 %
Jika d ≥ 4 item, maka persentase capaian
indikator kinerja POR adalah 0 %.
Target Th
2021
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1. Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Hematokrit, Hitung eritrosit, Jumlah jenis pelayanan yang tersedia 60% Surat Keputusan Kepala
pelayanan Hitung trombosit, Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa dibagi Jumlah standar jenis pelayanan (50) Puskesmas tentang Jenis
laboratorium dengan perdarahan dan Masa pembekuan. dikali 100% Layanan
standar b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total, Bilirubin direk,
SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN, Kreatinin,
Trigliserida, Kolesterol total, Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram negatif,
Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis, Malaria,
Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal, VDRL, HbsAg, Anti
Hbs, Anti HIV dan Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau, Volume), pH, Berat
jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit,
Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.
2. Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang Jumlah pasien dengan waktu tunggu 100% Survey, register
tunggu penyerahan sudah diekspertisi sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang waktu penyerahan hasil pelayanan laboratorium
hasil pelayanan tunggu penyerahan hasil sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan
laboratorium dibagi jumlah seluruh pemeriksaan dikali
100%
3. Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium oleh Tenaga Puskesmas yang Jumlah pemeriksaan mutu internal yang 100% Hasil pemeriksaan baku mutu
pemeriksaan baku kompeten, dilakukan evaluasi, analisa dan tindak lanjut memenuhi standar minimal 1 (satu) internal
mutu internal (PMI) parameter dari hematologi, Kimia Klinik,
serologi, dan bakteriologi dibagi jumlah
pemeriksaan dalam 1 (satu) bulan dikali
100%
4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil minimal 1 (satu) kali selama Jumlah pemeriksaan Hemoglobin minimal 1 100% Register pemeriksaan
Hemoglobin pada ibu kehamilan oleh tenaga yang kompeten (satu) kali pada ibu hamil dibagi jumlah ibu laboratorium, Pedoman KIA
hamil hamil yang berkunjung ke Puskesmas dikali
100%
Target Th
2021
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1. Bed Occupation Prosentase pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap setiap bulan Jumlah hari perawatan dalam 1 bulan 10% - 60% Rekam medik
Rate(BOR) dibagi hasil kali jumlah tempat tidur dengan
jumlah hari dalam 1 bulan dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas :
10% - 60% = 100%
>60 - 70% = 75%

>70 - 80% = 50%
2. Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada pelayanan rawat inap oleh Jumlah rekam medis
>80 - 90% = yang
25% lengkap dibagi 100% Rekam Medik
pengisian rekam staf medis dan atau tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, jumlah rekam medis
<10% atau >90% = 0% per bulan di pelayanan
medik rawat inap meliputi kelengkapan pengisian identitas, SOAP, KIE, asuhan rawat inap dikali 100%
keperawatan, lembar observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent, monitoring rujukan,
monitoring pra, selama dan sesudah pemberian anestesi dan laporan
operasi
2.3.6.Survei Kepuasan Pasien

1. Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan petugas, keramahan, Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan ≥80 % Dokumen Survei Kepuasan
pasien kejelasan memberikan informasi, kecepatan pelayanan, kelengkapan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Pasien, Jadwal survei
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan brosur/leaflet/poster dengan dibagi jumlah total pasien yang disurvei
gradasi jawaban sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan Menteri dikali 100%
Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Pelayanan Kefarmasian)

KABUPATEN NGAWI
dr. YUDONO, M.MKes

Pembina Utama Muda
NIP. 19650828 199910 1 001
LAMPIRAN VII KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NGAWI
NOMOR : 188.4/ /404.102/2021
TANGGAL :

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas
Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2021
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 100 Dokumen Survei Indeks
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat
2. Kemudahan prosedur pelayanan Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
3. Kecepatan pemberian layanan Pelayanan Publik
4. Kewajaran biaya/tarif Catatan penghitungan kinerja Indek IKM:
5. Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar
6. Kompetensi /kemampuan petugas dalam layanan <25 = 0%
7.Perilaku petugas terkait kesopanan dan keramahan 25 - 64,99 = 25 %
8. Penanganan Pengaduan 65 - 76.60 = 50%
pengguna layanan 9. 76,61 - 88,30 = 75%
Kualitas. Sarana dan prasarana 88,31 - 100 =
100%
2.5.2 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan petugas, keramahan, Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan > 80 % Dokumen Survei Kepuasan
pasien kejelasan memberikan informasi, kecepatan pelayanan, kelengkapan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Pasien, Jadwal survei
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan brosur/leaflet/poster dengan dibagi jumlah total pasien yang disurvei
gradasi jawaban sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan Menteri dikali 100%
Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Pelayanan Kefarmasian)
2.5.3 Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas terawat dengan 5 R meliputi Jumlah ruangan dan halaman pelayanan 100% Ceklis pemantauan kebersihan
lingkungan pelayanan rapi, ringkas, resik, rawat, rajin. Seluruh permukaan lingkungan datar, yang terawat dengan 5 R dibagi jumlah ruang/halaman pelayanan
berdasarkan 5 R bebas debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, kecoa, lalat, seluruh ruangan/halaman Puskesmas dikali
nyamuk) dan binatang pengganggu (kucing, anjing, tikus) dan 100%
dibersihkan secara terus menerus
2.5.4 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Target Th
2021
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien minimal dengan 2 cara Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi pasien
melakukan identifikasi identifikasi yang relatif tidak berubah pada saat pendaftaran dan sebelum melakukan identifikasi sesuai prosedur
pasien melakukan prosedur diagnosis, tindakan, pemberian obat dan pemberian dibagi jumlah petugas (pendaftaran, UGD,
diit serta kondisi khusus (pasien tidak membawa identitas, mempunyai Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di amati
nama sama) kepatuhannya
Target Th
2021
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam medis antara lain: Jumlah prosentase kepatuhan petugas yang 100% Dokumen rekam medik dan
melakukan penyampaian pesan verbal lewat telpon atau media komunikasi dengan melakukan komunikasi efektif sesuai ceklis kepatuhan komunikasi
komunikasi efektif SBAR (Situational, Background, Assesment, Recomendation ) pada prosedur dibagi jumlah petugas di UGD/ efektif
pelaporan kasus dan TBK (Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima ruang tindakan, ruang bersalin, rawat inap
instruksi dokter : penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang , serta laboratorium yang diamati
transfer/operan pada waktu serah terima pasien dan rujukan kepatuhannya
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat Pengelolaan obat obat yang diwaspadai pelabelan obat high alert (obat Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan petugas
obatyang perlu yang beresiko tinggi),misal : insulin, narkotika, agonis adrenegik, terhadap SOP dalam mengelola label obat terhadap SOP pengelolaan
diwaspadai pelabelan antagonis adrenegik, anestesi (general, inhalasi, IV), antitrombotic, high alert, LASA dan kadaluarsa) dihitung sediaan farmasi pada pelabelan
obat high alert, LASA dextrose 20%, parenteral nutrisi, oral hipoglikemik), obat yang compliance rate petugas obat high alert, LASA dan
dan kadaluarsa mempunyai nama, bunyi dan sediaan hampir sama (LASA/ Look Alike kadaluarsa)
Sound Alike) dan pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi dan gudang obat
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap prosedur pembedahan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan melakukan
melakukan doubel untuk memastikan lokasi pembedahan yang benar dan pada pasien yang dalam melakukan doubel check pada double check pada
check pada benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan poli gigi, agar tidak terjadi tindakan/bedah minor dibagi jumlah tindakan/bedah minor
tindakan/bedah minor kesalahan orang dan salah sisi petugas yang diamati kepatuhannya
(UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA-KB
dan poli gigi)
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan hand hygiene Prosedur Jumlah prosentase kepatuhan petugas yang 100% Ceklis Kepatuhan Prosedur Cuci
melakukan hand cuci tangan sesuai dengan ketentuan 6 (enam) langkah cuci tangan dan 5 diamati dalam melakukan prosedur cuci Tangan
hygiene (lima) momen, yaitu: tangan 6 langkah dan 5 momen dibagi
1. Sebelum kontak dengan pasien jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang
2. Sebelum melakukan tindakan aseptic tindakan dan persalinan)
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
Target Th
2021
6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh
Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas Jumlah pentapisan (screening) pasien 100% Ceklis Kepatuhan prosedur
melakukan kesehatan.Kriteria untuk melakukan pentapisan kemungkinan terjadinya dengan risiko jatuh dibagi jumlah pasien pentapisan (screening) pasien
pentapisan risiko jatuh harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk mencegah atau risiko jatuh dikali 100% dengan risiko jatuh
(screening) pasien meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan
dengan risiko jatuh untuk meminimalkan terjadinya risiko jatuh di Puskesmas.Upaya dan
penandaan dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dari
situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan pasien jatuh
7. Pelaporan insiden
Pelaporan insiden Melakukan pelaporan insiden (KTD, KTC, KNC dan KPC) sesuai prosedur. Jumlah insiden yang dilaporkan dibanding 100% Dokumen laporan insiden, RCA
insiden yang terjadi dikali 100%
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan petugas Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) pada saat melaksanakan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan penggunaan
menggunakan APD tugas di UGD/ruang tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, persalinan, terhadap prosedur penggunaan APD dibagi APD
penanganan limbah, penanganan linen, penanganan alat paska tindakan, jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang
sesuai dengan panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian untuk tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi,
meminimalkan terjadinya risiko infeksi persalinan, penanganan limbah,
penanganan linen, penanganan alat paska
tindakan )
2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan tahapan pemilahan alat Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan prosedur
prosedur desinfeksi kotor dan bersih, proses precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi terhadap prosedur desinfeksi dan sterilisasi desinfeksi dan sterilisasi alat
dan sterilisasi alat sesuai dengan regulasi yang ditetapkan dan klasifikasi Spaulding tentang alat medis berrisiko tinggi (kritis) dibagi setelah tindakan
setelah tindakan penanganan alat medis berrisiko tinggi (kritis). jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang
tindakan, persalinan, gigi, KIA-KB)
Target Th
2021
3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi melalui transmisi air-borne melalui Jumlah prosentase kepatuhan prosedur 100% Ceklis kepatuhan prosedur
prosedur pencegahan penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien pembersihan area dengan spill kit dibagi penggunaan spill kit
penularan infeksi dilakukan dengan benar , pembersihan kamar dengan benar setiap hari seluruh prosedur pembersihan area dikali
selama pasien tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali setelah 100%
pasien keluar pulang, pembersihan kembali bila ada tumpahan cairan
tubuh harus dilakukan sesuai standar atau pedoman pengendalian infeksi.
Puskesmas harus menyediakan spill kit untuk pembersihan kembali bila
ada tumpahan cairan tubuh di ruang tindakan, pelayanan gigi, persalinan,
laboratorium, gawat darurat dan rawat inap.
4. Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca memenuhi standar bila Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring pembuangan
limbah benda tajam jarum suntik habis pakai tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak limbah benda tajam
memenuhi standar kembali (recapping), dibuang dalam wadah penampung limbah benda disarungkan kembali dibagi jumlah safety
tajam/safety box dekat lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian box yang diamati dikali 100%.
terisi dengan limbah

KABUPATEN NGAWI
dr. YUDONO, M.MKes

Pembina Utama Muda
NIP. 19650828 199910 1 001

Do Dan Target PKP Tahun 2021-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Do Dan Target PKP Tahun 2021-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

Definisi Operasional Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.3. Manajemen Keuangan

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. YUDONO, M.MKes

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2.1. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

b. Ukur Tekanan Darah.

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:

3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

Catatan untuk kinerja Puskesmas :

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Target balita = 4,45 % x (10%x

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. YUDONO, M.MKes

Indikator UKM Target Th

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.9. Kesehatan Matra

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. YUDONO, M.MKes

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

Catatan kinerja Puskesmas :

10% - 60% = 100%

>60 - 70% = 75%

2.3.6.Survei Kepuasan Pasien

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. YUDONO, M.MKes

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

2.5.4 Sasaran keselamatan pasien

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. YUDONO, M.MKes

Anda mungkin juga menyukai