FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POS UPAYA KESEHATAN KERJA

POS UKK : TIRTO JAHE KLENTING

PUSKESMAS : GEMARANG
KECAMATAN : KEDUNGGALAR
KABUPATEN/KOTA : NGAWI
TANGGAL PENSTRATAAN

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

I KELEMBAGAAN POS UPAYA
KESEHATAN KERJA ( UKK )
a. SK Pelembagaan Pos UKK Ada 5 5
Tidak ada 0

b.Struktur Organisasi Pos UKK Ada 5 5

Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POS UKK

A INPUT
1. Ruangan
a. Pos UKK Tersendiri 2
Jadi satu dengan yang lain 0 0

b. Fasilitas Sanitasi
- Air Bersih Ada 4 3 2
- Jamban Ada 2 - 3 2 2
- Tempat Sampah Ada 1 1 3
- SPAL Tidak ada 0 0

2. Tenaga Pengelola
a. Jumlah Kader > 5 Orang 3 1
3 - 5 Orang 2
1 - 2 Orang 1

b. Jumlah kader terlatih > 5 Orang 3 1

3 - 5 Orang 2
1 - 2 Orang 1

3. Peralatan
a. P3K - Kit Ada 2 2
Tidak 0

b. Contoh APD Pekerja Ada 2 2

Tidak 0

c. Buku Panduan Ada 2 2

Tidak 0

d. Timbangan Badan Ada 2 2

Tidak 0

e. Meubelair ( Minimal meja kursi ) Ada 2 2

Tidak 0

f. Media Penyuluhan /KIE Ada 2 2

Tidak 0
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

4. Pembiayaan
- Biaya operasional Pos UKK Swadaya 3 3
Swadaya + Anggaran Desa / 2
Pemerintah
Anggaran Desa / Pemerintah 1

- Biaya Kesehatan ( Dana Sehat ) Ada 2 0

Tidak 0

B PROSES
1. Hari buka dalam seminggu 6 - 7 hari 4 2
4 - 5 hari 3
1 - 3 hari 2

2. Jenis Pelayanan
a. Promotif 10 - 12 kali / tahun 5 5
- Penyuluhan 7 - 9 kali / tahun 3
Penyuluhan APD 4 - 6 kali / tahun 2
Penyuluhan Gizi < 4 kali / tahun 1
Lain - lain Tidak ada 0
- Promosi Kesehatan lainnya

b. Preventif 2 Kegiatan 5 5
- Pemeriksaan kesehatan 1 Kegiatan 3
- Penggunaan APD oleh anggota Tidak ada 0
kelompok

c. Pengobatan 3 Kegiatan 4 0
- P3K 2 Kegiatan 3
- P3P 1 Kegiatan 2
- Rujukan Tidak ada 0

3. Kemitraan Ada 3 0
Tidak 0

4. Pertemuan Rutin
a. Pertemuan pengurus dengan anggota Bulanan 4 0
Tribulan 3
Semesteran 2
Tahunan 1
Tidak ada 0

b. Pertemuan pengurus dengan Bulanan 4 0

Pengusaha Tribulan 3
Semesteran 2
Tahunan 1
Tidak ada 0

5. Pencatatan
a. Inventaris peralatan 4 - 6 Macam 3 2
b. Buku tamu 1 - 3 Macam 2
c. Kunjungan Tidak ada 0
d. Kegiatan
e.Notulen rapat
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
f.Arsip

C OUTPUT
1. Jumlah Pekerja yang memanfaatkan
Pos UKK ( Kunjungan)
a. Pengobatan 0 - 25 % Pekerja 4 3
26 - 50 % Pekerja 3
51 - 75 % Pekerja 2
76 - 100 % Pekerja 1

b. Konsultasi 76 - 100 % Pekerja 4 3

51 - 75 % Pekerja 3
26 - 50 % Pekerja 2
0 - 25 % Pekerja 1

2. Jumlah APD yang diberikan untuk 76 - 100 % Jumlah Pekerja 4 2

anggota dan digunakan. 50 - 75 % Jumlah Pekerja 3
< 50 % Jumlah Pekerja 2

3. Rekomendasi Rapat Ada,lengkap 4 0

Ada, tidak lengkap 2
Tidak ada 0

4. Visualisasi Data Ada 5 0

Tidak 0

5. Cakupan Dana sehat anggota dan 76 - 100 % Jumlah Pekerja 4 2

digunakan 50 - 75 % Jumlah Pekerja 3
< 50 % Jumlah Pekerja 2

6. Hasil Kemitraan Ada dengan :

- Non Kesehatan 4 0
- Kesehatan dan Non Kesehatan 3
- Kesehatan 2

TOTAL SKOR 100 58

Keterangan :
Pratama Nilai < 50
Madya Nilai 50 - 69
Purnama Nilai 70 - 89
Mandiri Nilai 90 - 100
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POS UPAYA KESEHATAN KERJA

POS UKK : LMDH WONODADI LESTARI

PUSKESMAS : GEMARANG
KECAMATAN : KEDUNGGALAR
KABUPATEN/KOTA : NGAWI
TANGGAL PENSTRATAAN

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

I KELEMBAGAAN POS UPAYA
KESEHATAN KERJA ( UKK )
a. SK Pelembagaan Pos UKK Ada 5 5
Tidak ada 0

b.Struktur Organisasi Pos UKK Ada 5 5

Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POS UKK

A INPUT
1. Ruangan
a. Pos UKK Tersendiri 2
Jadi satu dengan yang lain 0 0

b. Fasilitas Sanitasi
- Air Bersih Ada 4 3 2
- Jamban Ada 2 - 3 2 2
- Tempat Sampah Ada 1 1 3
- SPAL Tidak ada 0 0

2. Tenaga Pengelola
a. Jumlah Kader > 5 Orang 3 1
3 - 5 Orang 2
1 - 2 Orang 1

b. Jumlah kader terlatih > 5 Orang 3 1

3 - 5 Orang 2
1 - 2 Orang 1

3. Peralatan
a. P3K - Kit Ada 2 0
Tidak 0

b. Contoh APD Pekerja Ada 2 0

Tidak 0

c. Buku Panduan Ada 2 0

Tidak 0

d. Timbangan Badan Ada 2 0

Tidak 0

e. Meubelair ( Minimal meja kursi ) Ada 2 2

Tidak 0

f. Media Penyuluhan /KIE Ada 2 0

Tidak 0
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

4. Pembiayaan
- Biaya operasional Pos UKK Swadaya 3 3
Swadaya + Anggaran Desa / 2
Pemerintah
Anggaran Desa / Pemerintah 1

- Biaya Kesehatan ( Dana Sehat ) Ada 2 0

Tidak 0

B PROSES
1. Hari buka dalam seminggu 6 - 7 hari 4 2
4 - 5 hari 3
1 - 3 hari 2

2. Jenis Pelayanan
a. Promotif 10 - 12 kali / tahun 5 5
- Penyuluhan 7 - 9 kali / tahun 3
Penyuluhan APD 4 - 6 kali / tahun 2
Penyuluhan Gizi < 4 kali / tahun 1
Lain - lain Tidak ada 0
- Promosi Kesehatan lainnya

b. Preventif 2 Kegiatan 5 5
- Pemeriksaan kesehatan 1 Kegiatan 3
- Penggunaan APD oleh anggota Tidak ada 0
kelompok

c. Pengobatan 3 Kegiatan 4 0
- P3K 2 Kegiatan 3
- P3P 1 Kegiatan 2
- Rujukan Tidak ada 0

3. Kemitraan Ada 3 0
Tidak 0

4. Pertemuan Rutin
a. Pertemuan pengurus dengan anggota Bulanan 4 0
Tribulan 3
Semesteran 2
Tahunan 1
Tidak ada 0

b. Pertemuan pengurus dengan Bulanan 4 0

Pengusaha Tribulan 3
Semesteran 2
Tahunan 1
Tidak ada 0

5. Pencatatan
a. Inventaris peralatan 4 - 6 Macam 3 2
b. Buku tamu 1 - 3 Macam 2
c. Kunjungan Tidak ada 0
d. Kegiatan
e.Notulen rapat
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
f.Arsip

C OUTPUT
1. Jumlah Pekerja yang memanfaatkan
Pos UKK ( Kunjungan)
a. Pengobatan 0 - 25 % Pekerja 4 3
26 - 50 % Pekerja 3
51 - 75 % Pekerja 2
76 - 100 % Pekerja 1

b. Konsultasi 76 - 100 % Pekerja 4 3

51 - 75 % Pekerja 3
26 - 50 % Pekerja 2
0 - 25 % Pekerja 1

2. Jumlah APD yang diberikan untuk 76 - 100 % Jumlah Pekerja 4 2

anggota dan digunakan. 50 - 75 % Jumlah Pekerja 3
< 50 % Jumlah Pekerja 2

3. Rekomendasi Rapat Ada,lengkap 4 0

Ada, tidak lengkap 2
Tidak ada 0

4. Visualisasi Data Ada 5 0

Tidak 0

5. Cakupan Dana sehat anggota dan 76 - 100 % Jumlah Pekerja 4 2

digunakan 50 - 75 % Jumlah Pekerja 3
< 50 % Jumlah Pekerja 2

6. Hasil Kemitraan Ada dengan :

- Non Kesehatan 4 0
- Kesehatan dan Non Kesehatan 3
- Kesehatan 2

TOTAL SKOR 100 48

Keterangan :
Pratama Nilai < 50
Madya Nilai 50 - 69
Purnama Nilai 70 - 89
Mandiri Nilai 90 - 100
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN POS UPAYA KESEHATAN KERJA

POS UKK : PENGRAJIN KAYU BANGKID

PUSKESMAS : GEMARANG
KECAMATAN : KEDUNGGALAR
KABUPATEN/KOTA : NGAWI
TANGGAL PENSTRATAAN

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

I KELEMBAGAAN POS UPAYA
KESEHATAN KERJA ( UKK )
a. SK Pelembagaan Pos UKK Ada 5 5
Tidak ada 0

b.Struktur Organisasi Pos UKK Ada 5 5

Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POS UKK

A INPUT
1. Ruangan
a. Pos UKK Tersendiri 2
Jadi satu dengan yang lain 0 0

b. Fasilitas Sanitasi
- Air Bersih Ada 4 3 2
- Jamban Ada 2 - 3 2 2
- Tempat Sampah Ada 1 1 3
- SPAL Tidak ada 0 0

2. Tenaga Pengelola
a. Jumlah Kader > 5 Orang 3 1
3 - 5 Orang 2
1 - 2 Orang 1

b. Jumlah kader terlatih > 5 Orang 3 1

3 - 5 Orang 2
1 - 2 Orang 1

3. Peralatan
a. P3K - Kit Ada 2 0
Tidak 0

b. Contoh APD Pekerja Ada 2 0

Tidak 0

c. Buku Panduan Ada 2 0

Tidak 0

d. Timbangan Badan Ada 2 0

Tidak 0

e. Meubelair ( Minimal meja kursi ) Ada 2 2

Tidak 0

f. Media Penyuluhan /KIE Ada 2 0

Tidak 0
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

4. Pembiayaan
- Biaya operasional Pos UKK Swadaya 3 3
Swadaya + Anggaran Desa / 2
Pemerintah
Anggaran Desa / Pemerintah 1

- Biaya Kesehatan ( Dana Sehat ) Ada 2 0

Tidak 0

B PROSES
1. Hari buka dalam seminggu 6 - 7 hari 4 2
4 - 5 hari 3
1 - 3 hari 2

2. Jenis Pelayanan
a. Promotif 10 - 12 kali / tahun 5 5
- Penyuluhan 7 - 9 kali / tahun 3
Penyuluhan APD 4 - 6 kali / tahun 2
Penyuluhan Gizi < 4 kali / tahun 1
Lain - lain Tidak ada 0
- Promosi Kesehatan lainnya

b. Preventif 2 Kegiatan 5 5
- Pemeriksaan kesehatan 1 Kegiatan 3
- Penggunaan APD oleh anggota Tidak ada 0
kelompok

c. Pengobatan 3 Kegiatan 4 0
- P3K 2 Kegiatan 3
- P3P 1 Kegiatan 2
- Rujukan Tidak ada 0

3. Kemitraan Ada 3 0
Tidak 0

4. Pertemuan Rutin
a. Pertemuan pengurus dengan anggota Bulanan 4 0
Tribulan 3
Semesteran 2
Tahunan 1
Tidak ada 0

b. Pertemuan pengurus dengan Bulanan 4 0

Pengusaha Tribulan 3
Semesteran 2
Tahunan 1
Tidak ada 0

5. Pencatatan
a. Inventaris peralatan 4 - 6 Macam 3 2
b. Buku tamu 1 - 3 Macam 2
c. Kunjungan Tidak ada 0
d. Kegiatan
e.Notulen rapat
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
f.Arsip

C OUTPUT
1. Jumlah Pekerja yang memanfaatkan
Pos UKK ( Kunjungan)
a. Pengobatan 0 - 25 % Pekerja 4 3
26 - 50 % Pekerja 3
51 - 75 % Pekerja 2
76 - 100 % Pekerja 1

b. Konsultasi 76 - 100 % Pekerja 4 3

51 - 75 % Pekerja 3
26 - 50 % Pekerja 2
0 - 25 % Pekerja 1

2. Jumlah APD yang diberikan untuk 76 - 100 % Jumlah Pekerja 4 2

anggota dan digunakan. 50 - 75 % Jumlah Pekerja 3
< 50 % Jumlah Pekerja 2

3. Rekomendasi Rapat Ada,lengkap 4 0

Ada, tidak lengkap 2
Tidak ada 0

4. Visualisasi Data Ada 5 0

Tidak 0

5. Cakupan Dana sehat anggota dan 76 - 100 % Jumlah Pekerja 4 2

digunakan 50 - 75 % Jumlah Pekerja 3
< 50 % Jumlah Pekerja 2

6. Hasil Kemitraan Ada dengan :

- Non Kesehatan 4 0
- Kesehatan dan Non Kesehatan 3
- Kesehatan 2

TOTAL SKOR 100 48

Keterangan :
Pratama Nilai < 50
Madya Nilai 50 - 69
Purnama Nilai 70 - 89
Mandiri Nilai 90 - 100