Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai Ada , sesuai 4
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat misi, tugas pokok dan pokok dan
berdasarkan analisa situasi, pokok dan fungsi fungsi
kebutuhan dan harapan fungsi Puskesmas, Puskesmas,
masyarakat dan hasil Puskesmas,tida tidak bedasarkan
capaian kinerja, prioritas k berdasarkan berdasarkan pada analisis
serta data 2 ( dua) tahun pada analisis pada analisis kebutuhan
yang lalu dan data survei, kebutuhan kebutuhan masyarakat dan
disahkan oleh Kepala masyarakat masyarakat dan kinerja , ada
Puskesmas dan kinerja kinerja pengesahan
kepala
Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK 4
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada dokumen tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK,
(RPK), sebagai acuan RPK RUK, Tidak tidak ada ada
pelaksanaan kegiatan yang ada pembahasan pembahasan
akan dijadwalkan selama 1 pembahasan dengan LP dengan LP
(satu) tahun dengan dengan LP maupun LS maupun LS
memperhatikan visi misi maupun LS, dalam dalam
dan tata nilai Puskesmas dalam penentuan penentuan
penentuan jadwal jadwal
jadwal
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen 7
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi action,dafar menindaklanjut
permasalahan LP, corrective bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action, beserta tindak pelaksanaan hasil yang
lanjutnya secara lengkap kegiatan dan lokmin,undang melibatkan
tindak lanjutnya. Dokumen langkah an rapat lokmin peran serta LS
memuat evaluasi kegiatan koreksi lengkap
yang memerlukan peran LS
8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan 7
masyarakat dalam masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
rangka pemberdayaan (meliputi setahun setahun, ada setahun, ada
pemberdayaan keterlibatan dalam hasil hasil
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan pembahasan pembahasan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan) untuk pemberdayaan
Individu, Keluarga dan pemberdayaan masyarakat,
Kelompok. masyarakat ada
tindaklanjut
pemberdayaan
9.SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim 10
uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas Tim, uraian Mutu, tidak Mutu dan Mutu dan
Tim Mutu (UKM Essensial, tugas serta ada uraian uraian tugas, uraian tugas
UKM pengembangan , evaluasi tugas dan tidak ada serta evaluasi
UKP, Administrasi pelaksanaan evaluasi evaluasi pelaksanaan
Manajemen, Mutu, PPI, uraian tugas pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
Keselamatan Pasien serta uraian tugas uraian tugas
Audit Internal), serta
dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali
setahun
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data 7
Pengaduan meliputi menyediakan media tidak lengkap, ata ada, analisa
Pelanggan media pengaduan, mencatat pengaduan, ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
pengaduan (dari Kotak data ada, rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
saran, sms, email, wa, telpon analisa lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
dll), melakukan analisa, lengkap lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
membuat rencana tindak dengan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan rencana ada evaluasi belum
evaluasi tindak lanjut, ada .
tindak lanjut
dan evaluasi
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 2 Dilakukan > 2 7
Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, kali setahun, kali setahun, kali setahun,
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan dokumen ada notulen, ada notulen,
kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar daftar hadir, daftar hadir,
mutu, dan kinerja pelaksanaan hadir lengkap, ada analisa, analisa, rencana
pelayanan/ upaya kegiatan ada analisa, rencana tindak tindak lanjut
Puskesmas untuk perbaikan dan rencana tindak lanjut (perbaikan/peni
memastikan kelanjutan, peningkatan lanjut (perbaikan/peni ngkatan mutu),
kesesuaian, kecukupan, dan mutu (perbaikan/pen ngkatan mutu), tindak lanjut
efektifitas sistem ingkatan tindak lanjut dan evaluasi
manajemen mutu dan sistem mutu),belum dan belum
pelayanan, menghasilkan ada tindak dilakukan
luaran rencana perbaikan lanjut dan evaluasi
serta peningkatan mutu evaluasi
1.Updating data Pembaharuan data ASPAK Belum pernah Data diupdate Data diupdate Data telah di 7
Aplikasi Sarana, yang dilakukan secara dilakukan 1 kali setahun, 1 kali setahun, update minimal
Prasarana dan Alat berkala paling sedikit 2 updating data isian data tidak Isian data 2 kali setahun.
Kesehatan (ASPAK) (dua) kali dalam setahun lengkap lengkap Isian data
setiap tanggal 30 Juni dan lengkap.
31 Desember di tahun
berjalan. Data ASPAK
sesuai dengan kondisi riil di
Puskesmas. Isian data
lengkap apabila rincian
keterangan data Sarana,
Prasarana, Alat Kesehatan
diisi lengkap, contoh :
nomer seri, merek, tipe
tahun pengadaan alkes dsb
diisi lengkap
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis 10
ASPAK dan rencana ketersediaan Sarana , analisis data data , rencana data SPA , data lengkap
tindak lanjut Prasarana dan alkes (SPA) tindak lanjut , rencana tindak dengan rencana
di masing-masing ruangan tindak lanjut lanjut, tidak tindak lanjut,
dan kebutuhan SPA yang dan evaluasi ada tindak tindak lanjut
belum terpenuhi.Tindak belum ada lanjut dan dan evaluasi
lanjut berisi upaya yang evaluasi
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10
prasarana Puskesmas terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
tidak pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi dan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak kalibrasi kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan ada bukti bukti
kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan 10
laporan pertanggung pertanggung jawaban data laporan tidak lengkap,analisa ada, analisa
jawaban keuangan ke Dinkes lengkap, belum sebagian ada , lengkap dengan
Kab/Kota,penerimaan dan ada analisa, rencana tindak rencana tindak
pengeluaran , realisasi rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
capaian keuangan yang lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan
disertai bukti lanjut dan evaluasi belum evaluasi
evaluasi ada
3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak Data Data lengkap, 10
dokumentasi data lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP ada analisa , sebagian ada , dengan rencana
A dan hasil pengembangan rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
SDM ( sertifikat,Pelatihan, lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut
seminar, workshop, dll),a lanjut dan lanjut dan dan evaluasi
nalisa pemenuhan standar evaluasi evaluasi belum
jumlah dan kompetensi ada
SDM di Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada,
informasi Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi data lengkap, tidak terarsip dengan terarsip dengan
Kefarmasian (pencatatan kartu ada analisa, baik, tidak ada baik, analisa
stok/sistem informasi data tidak terarsip analisa, tidak lengkap dengan
stok obat, laporan dengan baik, ada tindak rencana tindak
narkotika/psikotropika, rencana tindak lanjut dan lanjut dan
LPLPO, laporan lanjut dan evaluasi evaluasi
ketersediaan obat) maupun evaluasi belum
pelayanan farmasi klinik ada
(dokumentasi PIO,
Konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu