Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi, 7
sesuai visi, misi, tugas rencana 5 misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
pokok dan fungsi (lima) fungsi Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas bedasarkan
Puskesmas bedasarkan pada tahunan berdasarkan pada analisis berdasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan
analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat masyarakat
masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara
optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada
Kegiatan) Puskesmas untuk
tahun yad ( N+1) dibuat
berdasarkan analisa situasi,
kebutuhan dan harapan
masyarakat dan hasil
capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun
yang lalu dan data survei,
disahkan oleh Kepala
Puskesmas
Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada , sesuai visi, misi, 7
misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas, bedasarkan
berdasarkan pada analisis berdasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat masyarakat dan kinerja ,
dan kinerja dan kinerja ada pengesahan kepala
Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK sesuai 7
Pelaksanaan Kegiatan Ada dokumen sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada RUK, ada pembahasan
(RPK), sebagai acuan RPK pembahasan dengan LP pembahasan dengan LP dengan LP maupun LS
pelaksanaan kegiatan yang maupun LS, dalam maupun LS dalam dalam penentuan jadwal
akan dijadwalkan selama 1 penentuan jadwal penentuan jadwal
(satu) tahun dengan
memperhatikan visi misi
dan tata nilai Puskesmas

4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin bulanan) Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang 7
membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi bulanan action,dafar hadir, menindaklanjuti hasil
permasalahan LP,rencana pelaksanaan kegiatan dan notulen hasil lokmin bulan
tindak lanjut (corrective langkah koreksi lokmin,undangan rapat sebelumnya
action) , beserta tindak lokmin tiap bulan
lanjutnyasecara lengkap. lengkap
Dokumen lokmin awal
tahun memuat penyusunan
POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program
(target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.

5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin tribulanan) Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang 7
Lintas Sektor (LS) dokumen memuat evaluasi bulanan action,dafar hadir, menindaklanjuti hasil
membahas review kegiatan, pelaksanaan kegiatan dan notulen hasil lokmin yang melibatkan
permasalahan LP, corrective langkah koreksi lokmin,undangan rapat peran serta LS
action, beserta tindak lokmin lengkap
lanjutnya secara lengkap
tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
6. Survei Keluarga Sehat (12 Indikator Keluarga Sehat) Survei meliputi: 1. KB survei kurang Dilakukan survei >30%, Dilakukan survei Dilakukan survei 7
2. Persalinan di faskes dari 30% dilakukan intervensi >30%,dilakukan minimal lebih dari 30%,
3. Bayi dengan imunisasi awal dan dilakukan entri intervensi awal, telah dilakukan
dasar lengkap, bayi dengan data aplikasi dilakukakan entri data intervensi awal,
ASI eksklusif 4. apalikasi dan dilakukan dilakukan entri data
Balita ditimbang analisis hasil survei aplikasi, dilakukan
5. Penderita TB, hipertensi analisis data dan
dan gangguan jiwa dilakukan intervensi
mendapat pengobatan, tidak lanjut`
merokok, JKN, air bersih
dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas
dan jaringannya

7.Survei Mawas Diri (SMD) Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA dan Ada SOP SMD, 7
keadaan dan masalah yang dilakukan SOP SMD tapi belum SOP SMD, dilaksanakan kerangka acuan,
dihadapi masyarakat serta dilaksanakan SMD, ada rekapan hasil pelaksanaan, rekapan,
potensi yang dimiliki SMD, tidak ada analisis analisis dan jenis
masyarakat untuk mengatasi dan jenis kegiatan yang kegiatan yang
masalah tersebut.Hasil dibutuhkan masyarakat dibutuhkan masyarakat
identifikasi dianalisis untuk dari hasil SMD.
menyusun upaya,
selanjutnya masyarakat
dapat digerakkan untuk
berperan serta aktif untuk
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..

8. Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan minimal ada pertemuan minimal 2 ada pertemuan minimal 7
pemberdayaan Individu, Keluarga dan Kelompok masyarakat dalam rangka pertemuan 2 kali setahun kali setahun, ada hasil 2 kali setahun, ada hasil
pemberdayaan (meliputi pembahasan untuk pembahasan
keterlibatan dalam pemberdayaan pemberdayaan
perencanaan, pelaksanaan masyarakat masyarakat, ada
dan evaluasi kegiatan) tindaklanjut
Individu, Keluarga dan pemberdayaan
Kelompok.

9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu dan Ada SK Tim Mutu dan 7
Puskesmas dan uraian tugas Tim, uraian ada uraian tugas dan uraian tugas, tidak ada uraian tugas serta
Tim Mutu (UKM Essensial, tugas serta evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
UKM pengembangan , evaluasi uraian tugas uraian tugas uraian tugas
UKP, Administrasi pelaksanaan
Manajemen, Mutu, PPI, uraian tugas
Keselamatan Pasien serta
Audit Internal), serta
dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali
setahun

10.Rencana program mutu dan keselamatan pasien Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana pelaksanaan Ada sebagian dokumen Ada dokumen rencana 7
perbaikan/peningkatan mutu dokumen kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan program mutu dan
dan keselamatan pasien rencana peningkatan mutu, tidak kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien
lengkap dengan sumber program ada bukti pelaksanaan peningkatan mutu dan lengkap dengan sumber
dana dan sumber daya, mutu dan dan evaluasinya bukti pelaksanaan dan dana, sumber daya serta
jadwal audit keselamatan evaluasi belum dilakukan bukti pelaksanaan dan
internal,kerangka acuan pasien evaluasinya
kegiatan dan notulen serta
bukti pelaksanaan serta
evaluasinya
11.Pengelolaan risiko di Puskesmas Melakukan identifikasi
risiko dan membuat register
risiko Admin, UKM dan
UKP, membuat laporan
insiden KTD, KPC,
KTC,KNC ,melakukan
analisa, melakukan tindak
lanjut dan
evaluasi ,membuat
pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Tidak ada Ada identifikasi risiko, Ada identifikasi risiko Ada identifikasi risiko 7
dokumen register risiko Admin, dan membuat register dan membuat register
identifikasi UKM dan UKP, tidak risiko admin, UKM dan risiko admin, UKM dan
risiko, ada laporan insiden , UKP, laporan insiden UKP, laporan insiden
register risiko analisa, rencana tindak KTD, KPC, KTC,KNC , KTD, KPC, KTC,KNC ,
admin, UKM lanjut, tindak lanjut dan tidak ada analisa, analisa, rencana tindak
dan UKP, evaluasi serta pelaporan rencana tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan
laporan ke Dinkes Kab/Kota tindak lanjut , evaluasi evaluasi serta pelaporan
insiden dan pelaporan ke Dinkes ke Dinkes Kab/Kota
KTD, KPC, Kab/Kota
KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, 7
meliputi menyediakan media lengkap, ada analisa , lengkap,analisa sebagian analisa lengkap dengan
media pengaduan, mencatat pengaduan, rencana tindak lanjut , ada , rencana tindak rencana tindak lanjut,
pengaduan (dari Kotak data ada, tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan
saran, sms, email, wa, telpon analisa evaluasi belum ada evaluasi belum ada . evaluasi
dll), melakukan analisa, lengkap
membuat rencana tindak dengan
lanjut, tindak lanjut dan rencana
evaluasi tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa 7
Pasien kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa , rencana sebagian ada , rencana lengkap dengan rencana
untuk mengetahui kepuasan tindak lanjut , tindak tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
masyarakat/pasien terhadap lanjut dan evaluasi serta lanjut dan evaluasi serta lanjut dan evaluasi serta
kegiatan/pelayanan yang publikasi belum ada publikasi belum ada telah dipublikasikan
telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen 7
sepanjang tahun, meliputi dilakukan lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
audit input, proses (PDCA) audit internal analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
dan output pelayanan, ada lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut tindak lanjut dan
jadwal selama setahun, evaluasi dan evaluasi evaluasi
instrumen, hasil dan
laporan audit internal

15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM) dilakukan minimal
2x/tahun untuk meninjau
kinerja sistem manajemen
mutu, dan kinerja
pelayanan/ upaya
Puskesmas untuk
memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan, dan
efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem
pelayanan, menghasilkan
luaran rencana perbaikan
serta peningkatan mutu
Tidak ada Dilakukan 1 kali setahun, Dilakukan 2 kali setahun, Dilakukan > 2 kali 7
RTM, dokumen notulen, daftar ada notulen, daftar setahun, ada notulen,
dokumen dan hadir lengkap, ada hadir, ada analisa, daftar hadir, analisa,
rencana analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
pelaksanaan lanjut (perbaikan/peningkatan (perbaikan/peningkatan
kegiatan (perbaikan/peningkatan mutu), tindak lanjut dan mutu), tindak lanjut dan
perbaikan dan mutu),belum ada tindak belum dilakukan evaluasi evaluasi
peningkatan lanjut dan evaluasi
mutu

16.Penyajian/updating data dan informasi Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan 7
informasi tentang : capaian data dan pelaporan, benar
program (PKP), KS, hasil pelaporan
survei SMD, IKM,data
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 7

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
1.Updating data Aplikasi Sarana, Prasarana dan Alat Pembaharuan data ASPAK Belum pernah Data diupdate 1 kali Data diupdate 1 kali Data telah di update 7
Kesehatan (ASPAK) yang dilakukan secara dilakukan setahun, isian data tidak setahun, Isian data minimal 2 kali setahun.
berkala paling sedikit 2 updating data lengkap lengkap Isian data lengkap.
(dua) kali dalam setahun
setiap tanggal 30 Juni dan
31 Desember di tahun
berjalan. Data ASPAK
sesuai dengan kondisi riil di
Puskesmas. Isian data
lengkap apabila rincian
keterangan data Sarana,
Prasarana, Alat Kesehatan
diisi lengkap, contoh :
nomer seri, merek, tipe
tahun pengadaan alkes dsb
diisi lengkap

2.Analisis data ASPAK dan rencana tindak lanjut Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data SPA , Ada analisis data 7
ketersediaan Sarana , analisis data rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut, lengkap dengan rencana
Prasarana dan alkes (SPA) tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut tindak lanjut, tindak
di masing-masing ruangan evaluasi belum ada dan evaluasi lanjut dan evaluasi
dan kebutuhan SPA yang
belum terpenuhi.Tindak
lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal 4
terjadwal serta dilakukan, jadwal dan tidak dilakukan dan dilakukan pemeliharaan dan
dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan.
dan bukti pelaksanaan prasarana dan bukti pelaksanaan. Ada bukti pelaksanaan.
tidak
dilakukan
pemeliharaan

4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi dan 10
sesuai dengan daftar jadwal tidak dilakukan kalibrasi dilakukan kalibrasiTidak dilakukan kalibrasi Ada
peralatan yang perlu kalibrasi dan ada bukti pelaksanaan. bukti pelaksanaan.
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan
kalibrasi

5.Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal 4
medis peralatan medis dan non jadwal dan tidak dilakukan dan dilakukan pemeliharaan dan
medis terjadwal dan sudah pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan.
dilakukan yang dibuktikan peralatan dan bukti pelaksanaan. Ada bukti pelaksanaan.
dengan adanya jadwal dan tidak
bukti pelaksanaan dilakukan
pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 6.4

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan tidak Data/laporan lengkap, Ada data/laporan 7
yang disertai bukti data lengkap, belum di ada sebagian analisa, keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana belum ada rencana lengkap dengan rencana
tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi

2.Data keuangan dan laporan pertanggung jawaban Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, 7
pertanggung jawaban data lengkap, belum ada lengkap,analisa sebagian analisa lengkap dengan
keuangan ke Dinkes analisa, rencana tindak ada , rencana tindak rencana tindak lanjut,
Kab/Kota,penerimaan dan lanjut, tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan
pengeluaran , realisasi evaluasi evaluasi belum ada evaluasi
capaian keuangan yang
disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 7

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

 1. Rencana Kebutuhan Tenaga (Renbut) Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, 10
Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen dengan hasil < 4 jenis dengan hasil < 7 jenis dengan hasil < 9 jenis
secara riil sesuai nakes dari 9 nakes sesuai nakes (termasuk dokter, nakes (termasuk dokter,
kompetensinya berdasarkan kebutuhan dokter gigi, bidan dan dokter gigi, bidan dan
beban kerja perawat) dari 9 nakes perawat) sesuai
sesuai kebutuhan kebutuhan

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung jawab dan Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung 10
wewenang ) serta uraian tugas integrasi Penanggung Jawab dengan tentang SO Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas
uraian tugas pokok dan dan uraian 50% karyawan 75% karyawan seluruh karyawan
tugas integrasi jabatan tugas
karyawan

3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak lengkap, tidak Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa 7
dokumentasi data ada analisa , rencana sebagian ada , rencana lengkap dengan rencana
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
A dan hasil pengembangan lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
SDM ( sertifikat,Pelatihan, belum ada
seminar, workshop, dll),a
nalisa pemenuhan standar
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) 9

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan

bahan1. habis pakai) Kefarmasian
SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada 10
farmasi (perencanaan, SOP dokumentasi
permintaan/pengadaan, pelaksanaan SOP
penerimaan, penyimpanan,
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat, penyerahan
obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan Kefarmasian Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, 10
terstandar dalam sarana tidak lengkap sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai
pengelolaan sediaan farmasi prasarana kebutuhan kebutuhan kebutuhan, penggunaan
(adanya pallet, rak obat, sesuai SOP (kondisi
lemari obat, lemari terawat, bersih)
narkotika psikotropika,
lemari es untuk menyimpan
obat, APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik (
alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan Kefarmasian Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak lengkap, tidak Data lengkap, terarsip Data ada, terarsip 10
pengelolaan sediaan farmasi data ada analisa, tidak terarsip dengan baik, tidak ada dengan baik, analisa
(pencatatan kartu dengan baik, rencana analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana
stok/sistem informasi data tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan
stok obat, laporan evaluasi belum ada evaluasi
narkotika/psikotropika,
LPLPO, laporan
ketersediaan obat) maupun
pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi PIO,
Konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 10

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 39.4
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 7.88
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS
PROGRAM PROMOSI KESEHATAN TAHUN 2018

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Ketercapa
Target % Analisa Akar
Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Tahun Satuan Total (dalam ian Rencana Tindak
No Sasaran Cakupan Sub Penyebab
Program 2018 sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Lanjut
Riil Variabel Masalah
(dalam %) sasaran) Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL 77.7
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 47.6
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   51.3
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah
Tangga 11036 2207.2 500 5% 22.65 Td
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi
Pendidikan 40 20 16 40% 80.00
Td
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes
0 0 0 0% #DIV/0! Td

2.1.1.2.Tatanan Sehat 13.8

1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator 62% Rumah
PHBS Tangga
500 310 30 6% 9.68
Td
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator 70% Institusi
PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan
16 11.2 2 13% 17.86
Td
3.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator 30% Ponpes
PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
0 0 0 0% #DIV/0!
Td

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  80.6

1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 100% Rumah
Tangga 216 216 132 61% 61.11
Td
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100% Institusi
Pendidikan 32 32 95 297% 100.00
T
3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes 0 0 0 0% #DIV/0! Td

2.1.1.4.Pengembangan UKBM 25.8

1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 70% Posyandu
36 25.2 13 36% 51.59
Td
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% Poskesdes/
Poskeskel 12 11.76 0 0% 0.00
Td

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  33.3

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
12 11.76 12 100% 100.00
T
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama 12% Desa
Mandiri )
12 1.44 0 0% 0.00
Td
3.Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa
12 12 0 0% 0.00 Td

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

74.4
1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam 100% Puskesmas &
gedung Puskesmas dan jaringannya (Sasaran Jaringannya
masyarakat )
8 8 1 13% 12.50

Td
2..Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui 100% kali
pemberdayan masyarakat di bidang kesehatan ( kegiatan
di luar gedung Puskesmas)
96 96 96 100% 100.00

Td
3. Promosi kesehatan program prioritas di Sekolah 81% Sekolah
(SD dan SMP)
55 44.55 38 69% 85.30
Td
4 Pengukuran dan Pembinaan tingkat perkembangan 95% UKBM
UKBM 75 71.25 75 100% 100.00
T
 Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Target
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target Ketercapaian Analisa Akar
Satuan Total (dalam %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 Sasaran Target Tahun Penyebab
sasaran Sasaran satuan Riil Sub Variabel Variabel Program (n) Tindak Lanjut
Program (dalam Masalah
sasaran)
%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN 77.9
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat ( Perkesmas) 68.3
1. Cakupan kunjungan rumah 90% rumah 11306 10175.4 6255 55% 61.47 Td
2. Individu dan keluarganya dari 70% orang
keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan masyarakat 706 494.2 497 70% 100.00
( Home care)
T 100
3.Kenaikan tingkat kemandirian 50% keluarga
keluarga setelah pembinaan 6255 3127.5 1357 22% 43.39
Td 43.3893

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 86.8

1.Pemberdayaan kelompok 35% kelompok
masyarakat terkait program
kesehatan jiwa
12 4.2 3 25% 71.43
Td
2. Setiap ODGJ berat mendapatkan 100% orang
pelayanan kesehatan sesuai standar
75 75 56 75% 74.67
Td
2. Cakupan Pelayanan Kesehatan 100% orang
Jiwa 75 75 56 75% 74.67
Td
3.Kasus ODGJ berat dengan 7.00% orang
pasung pada penduduk usia 15 - 69
tahun (kurang dari 7 %) 12 0.84 0 0% 100.00
T
4.Penanganan kasus kesehatan jiwa 30% orang
melalui rujukan ke Rumah Sakit /
Spesialis (30% bts Max) 56 16.8 14 25% 100.00
T
5.Kunjungan rumah pasien jiwa 50% orang
56 28 33 59% 100.00 T

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 70.0

1.PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut
30 15 6 20% 40.00
Td
2.Kunjungan ke Posyandu terkait 30% orang
kesehatan gigi dan mulut 36 10.8 11 31% 100.00
T 10.8
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 60.0
1.Penyehat Tradisional Ramuan 10% orang
yang memiliki STPT 1 0 0 0% 0.00
Td 0
2.Penyehat Tradisional 10% orang
Keterampilan yang memiliki STPT 12 1.2 0 0% 0.00
Td
3.Kelompok Asuhan Mandiri yang 10% desa
terbentuk 12 1.2 9 75% 100.00
T
4.Panti Sehat berkelompok yang 10% panti
berijin sehat 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan 10% Fasyankes
Tradisional berkelompokyang trad
berijin
12 2.1 9 75% 100.00
T
6.Pembinaan ke Penyehat 35% orang
Tradisional 12 4.2 9 75% 100.00 T

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 100.0

1.Kelompok /klub olahraga yang 30% Kelompok
dibina 21 6.3 16 76% 100.00 T
2.Pengukuran Kebugaran Calon 70% orang
Jamaah Haji 12 8.4 12 100% 100.00
T
3.Pengukuran kebugaran jasmani 25% orang
pada anak sekolah 2262 565.5 786 35% 100.00
T

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 60.6

2.2.6.1.Mata 42.2
1.Penemuan dan penanganan Kasus 20% orang
refraksi. 493 98.6 29 6% 29.41 Td
2.Penemuan kasus kelainan mata di 50% orang
Puskesmas 493 246.5 448 91% 100.00
T
3.Penemuan kasus katarak pada 30% orang
usia diatas 45 tahun 493 147.9 16 3% 10.82
Td
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang 493 123.25 35 7% 28.40 Td

2.2.6.2.Telinga  79.1
1.Penemuan kasus penyakit telinga 40% orang
di puskesmas 146 58.4 63 43% 100.00
T
2.Penemuan dan ditangani Kasus 40% orang
Serumen Prop 146 58.4 34 23% 58.22 Td

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 83.8

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang
Lanjut (usia > 60 tahun) yang di
screening
2187 2187 1892 87% 86.51
Td
 2. Pelayanan Kesehatan pada Pra 56% orang
Lansia ( 45 - 59 ) dan Usia Lanjut
( >60 tahun )
6573 3680.88 2987 45% 81.15
Td

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 71.7

1.Pekerja formal yang mendapat 30% orang
konseling 63 18.9 63 100% 100.00
T
2.Pekerja informal yang mendapat 30% orang
konseling 30 9 25 83% 100.00
T
3. Promotif dan preventif yang 30% kelompok
dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja
22 6.6 1 5% 15.15
Td

2.2.9. Kesehatan Matra 100.0

1.Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang
jamaah haji 3 bulan sebelum 12 12 12 100% 100.00
operasional terdata.
Td
 Lampiran 5
Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Target Ketercapaia Analisa Akar
Satuan Total Target (dalam %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2018 n Target Penyebab
sasaran Sasaran Sasaran satuan Riil Sub Variabel Variabel Program Tahun n Tindak Lanjut
Program (dalam %) Masalah
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 75.9
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 78.6
1. Angka Kontak(150 per 15% orang
mil) 27702 4155.3 32206 116% 100.00 T
2.Rasio Rujukan Rawat 5% kasus
Jalan Non Spesialistik (<5 144 7.2 2 1% 100.00
%) T
3.Rasio Peserta Prolanis 50% orang
Rutin Berkunjung ke FKTP 27 13.5 21 78% 100.00
(RPPB)
T
4. Setiap penderita hipertensi 100% orang
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar 6898 6898 6792 98% 98.46
Td
5. Setiap penderita diabetes 100% orang
mellitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai 1736 1736 1710 99% 98.50
standar
Td
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 7200 7200 6120 85% 85.00 Td
7. Rasio gigi tetap yang orang
ditambal terhadap gigi tetap 1 40 40 42 1.05 100.00
yang dicabut (>1)
T
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 570 570 61 11% 10.70
Td
9.Pelayanan konseling gizi 5% rekam medis
27702 1385.1 210 1% 15.16
Td

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 80.0

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 100 100 80 80% 80.00
Td
 2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 78.8
1.Kesesuaian item obat yang 80% item obat
tersedia dalam Fornas 225 180 183 81% 100.00
T
2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item obat 19 16.15 19 100% 100.00
indikator
T
3. Penggunaan antibiotika 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia (<20%) 744 148.8 36 5% 100.00
T
4.Penggunaan antibiotika 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik (<8%) 780 62.4 168 22% 50.00
Td
5.Penggunaan Injeksi pada 1% resep
myalgia (<1%) 540 5.4 0 0% 100.00
T
6. Rerata item obat yang 2.6 resep
diresepkan 60 156 2 3% 1.28
Td
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR) 579 393.72 579 100% 100.00
T
Td
2.3.4.Pelayanan laboratorium 66.0 Td
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 50 30 9 18% 30.00
dengan standar
Td
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 591 591 591 100% 100.00
laboratorium
Td
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 0 0 0 #DIV/0! 0.00
internal (PMI)
#DIV/0!
4. Pemeriksaan Hemoglobin 100% orang
pada ibu hamil K1 570 570 591 104% 100.00
T
5. Pengambilan sputum BTA 20% orang
100 20 80 80% 100.00
T

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 0.0

1.Bed Occupation 40% tempat tidur
Rate(BOR) (10 % - 40 %) 0 0 0 #DIV/0! 0.0
#DIV/0!
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
dalam 24 jam 0 0 0 #DIV/0! 0.0
#DIV/0!
 Lampiran 6
Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaia Ketercap
Target Analisa Akar Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total n (dalam %Cakupa aian
No Sasaran Penyebab Tindak
Variabel Program 2018 sasaran Sasaran satuan n Riil Sub Target
Variabel Program Masalah Lanjut
(dalam %) sasaran) Variabel Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU 90.9
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 100 100 78 78% 78.00 78.0 Td
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien (> 80 %) 80% orang 100 80 88.7 89% 100.00 100.0 T
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien 92.4 Td
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% orang
pasien 12549 12549 11921 95% 95.00
Td
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang

12549 12549 12298 98% 98.00 Td
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan alfabetical dan pelabelan obat 100% obat
high alert, LASA dan kadaluarsa, serta
pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat 120 120 120 100% 100.00
T
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar

Kepatuhan melakukan doubel check pada 100% orang

tindakan/bedah minor 12549 12549 11294 90% 90.00
Td
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan Td
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang
48 48 40 83% 83.33
Td
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Td
Kepatuhan melakukan pentapisan (screening) 100% orang
pasien dengan risiko jatuh 12549 12549 11043 88% 88.00
Td
Td
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 93.3 Td
1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 9 9 6 67% 66.67 Td
2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang
sterilisasi alat setelah tindakan 4 4 4 100% 100.00
Td
3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan 100% langkah
infeksi 6 6 6 100% 100.00
Td
4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5 100% ruang
R 20 20 20 100% 100.00
Td
5 Pembuangan limbah benda tajam memenuhi 100% box
standar 20 20 20 100% 100.00
Td
 Lampiran 7
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas : Lumbang
Kabupaten / Kota : Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan

Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Upaya Interpretasi Rata2

NO Rata2 Program grafik laba laba Capaian Adminsitrasi dan Manajemen
Manajemen dan Mutu Puskesmas Lumbang Tahun 2018

(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 8 1.  Manajemen Umum

1.  Manajemen Umum 7 7
10

2. Manajemen Peralatan dan Sarana

6.4 5
Prasarana 5. Manajemen PelayananKefarmasian 10 2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
6.4
3. Manajemen Keuangan 7
0
4. Manajemen Sumber Daya
9
Manusia
5. Manajemen 7
10 9
PelayananKefarmasian
4. Manajemen Sumber Daya Manusia 3. Manajemen Keuangan

II UKM Esensial 75.85

1.  Upaya Promosi Kesehatan 47.56
2. Upaya Kesehatan Lingkungan 74.70
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, grafik laba laba Capaian UKM Esensial grafik laba laba Capaian UKM Pengembangan
89.32 Puskesmas Lumbang Tahun 2018 Puskesmas Lumbang Tahun 2018
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi 98.93
5. Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan 78.07 1.Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1.  Upaya Promosi Kesehatan
Tidak Menular
9.Pelayanan Kesehatan Matra 100.00 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
100.00

III UKM Pengembangan 78 50.00

5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 50.00 2. Upaya Kesehatan Lingkungan
1.Keperawatan Kesehatan 68.29 8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
Masyarakat 0.00
0.00
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 86.79
3.Pelayanan Kesehatan Gigi 70.00
Masyarakat 7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 60.00

4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 100.00 6. Pelayanan Kesehatan Indera 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

6. Pelayanan Kesehatan Indera 60.63

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 83.83
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 71.72
9.Pelayanan Kesehatan Matra 100.00

IV UKP 76 grafik laba laba Capaian UKP grafik laba laba Capaian Mutu
Puskesmas LumbangTahun 2018 Puskesmas Lumbang. Tahun 2018
1.Pelayanan non rawat inap 78.65
2.Pelayanan gawat darurat 80.00
1.Pelayanan non rawat inap 1.    Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
3.Pelayanan kefarmasian 78.75
100 100.00
4. Pelayanan laboratorium 66.00
50.00
50
V Mutu 91 4.     Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 0.00 2. Survei kepuasan pasien
1.    Indeks Kepuasan Masyarakat
78.00
(IKM) 4. Pelayanan laboratorium 0 2.Pelayanan gawat darurat

2. Survei kepuasan pasien 100.00

3.  Sasaran keselamatan pasien 92.39
4.     Pencegahan dan Pengendalian 3.  Sasaran keselamatan pasien
Infeksi 93.33

3.Pelayanan kefarmasian