FORMULIR IKL KANTOR

1 Nama Kantor : 6. Tahun dibangun :

2 Jenis kegiatan : 7. Luas Bangunan :
3 Alamat : 8. Lokasi pemeriksaan :
4 Penanggung jawab : 9. Hari Pemeriksaan :
5 Jumlah karyawan : 10. Tanggal pemeriksaan :

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE

1 Lingkungan Luar/ Bersih 2,5

Halamam 6 Tertat Rapi 2,5
Tidak ada genangan/tidak becek 2,5
Tingkat kebisingan 70 dba 2,5
2 Ruang Bangunan Bangunan kuat terpelihara d & bersih 1,5
Lantai kuat,kedap air &tidak licin 1,5
Dinding rata,bersih & berwarna terang 1,5

6 Permukaan dindingyg selalu terkena air terbuat 1,5

dari bahan kedap air
Langit-langit kuat,bersih,berwarna terangdan
1,5
tinggi dari lantai 2,5 meter
Luas lubang ventilasi (jendela+pintu+kisi-kisi )
minimal 1/6kali luas lantai 1,5
Setiap karyawan mendapat ruang budara
1
minimal 10M3/karyawan

Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan

3 4
dengan kapasitas 40liter/orang/hari
Penyehatan Air 10
Kualitas air bersih memenuhi syarat fisik 4
Distribusi air dengan sitim perpupaan 2
Suhu=19-26*C( Ruang AC)dan suhu ruangan
4 3,5
terasa nyaman tanpa AC
Kelembaban 40-60% ( ruang AC ) dan suhu
3
Penyehatan Udara Ruang 10 ruangan terasa nyaman tanpa AC
Kadar debu total _0,15 mg/m udara atau usap
jari pada beberapa permukaan ( bagian atas 3,5
lemari/meja) tidak berdebu

5 Pembuangan sampah dikumpulkan pada tempat 5

Pengelolaan limbah 15 yang telah tersedia sesuai jenis sampah

Limbah cair diolah dalam IPAL 5

Intensitas cahaya pada masing-masing ruang
6 Pencahayaan 6
kerja minimal 100 lux
Pencahayaan ruang tidak menimbulkan
10 4
bayangan
Tingkat kebisingan di ruang kerja maksimal 95
7 Kebisingan pada ruang 10 10
dBA
Getaran diruang kerja tidak mengganggu
8 Getaran di ruang kerja 10 kenyamanan 10

Indeks lalat dalam pengukuran 30 menit

Pengendalian Vektor
9 8
penyakit
2
maksimal 8 ekor /fygil( 100X100 cm )
Indeks kecoak daam pengukuran 24 jam
2
maksimal 2 ekor /plate ( 20X20 cm )
Indeks jentik aedes aegypti permeter area
( house indeks aedes ) = 0 2
Indeks jentik aedes aegypti buffer area ( house
2
indeks aedes ) kurang dari 0,01

Seluruh ruangan bebas tikus ( jumlah perangkap

2
yang dipasang 10 M2 = 1 perangkap )
 Instalasi listrik,pemadam kebakaran ,air bersih,air 5
kotor, air limbshdapat mrnjamain keamanan
10 Instalasi 5
Bangunan kantor yang mempunyai tinggi 10
meter atau lebih tinggi dari bangunan sekitarnya 5
dilengkapi penangkal petir

Pemeliharaan jamban
11 10 Jamban & kamar mandi bersih dan tidak bau 2
,kamar mandi
Jamban & kamar mandi untuk karyawan pria
2
terpisah dengan karyawan wanita
Lantai jamban memeiliki kemiringan 20*C,kamar
2
mandi kedap air dan tidak licin
Tersedia air bersih yang mencukupi
2
wastafel,jamban,kamar mandi dan peturasan

Jumlah kebutuhan
wastafel,jamban,/WC,peturasan dan kamar
2
mandi sesuai dengan julmah kebutuhan jumlah
sarana / orang

Jumlah Bobot 100 Total Skore : . . . . . . . 110

Jumlah kebutuhan : Wastafel, Jamban / WC, Peturasan dan kamar mandi

WASTAFEL PETURASAN
s.d 20 = 1 s/d 20 = 3
21 s/d 40 = 3 21 s/d 40 = 6
41 s/d 70 = 5 41 s/d 70 = 7
71 s/d 100 = 6 71 s/d 100 = 9
101 s/d 140 = 7 101 s/d 140 = 12
141 s/d 180 = 8 141 s/d 180 = 15

JAMBAN KAMAR MANDI

s.d 20 = 1 s/d 20 = 1
21 s/d 40 = 2 21 s/d 40 = 2
41 s/d 70 = 3 41 s/d 70 = 3
71 s/d 100 = 4 71 s/d 100 = 4
101 s/d 140 = 5 101 s/d 140 = 5
141 s/d 180 = 6 141 s/d 180 = 6

Megetahui
Penanggung jawab Kantor Petugas pemeriksa

( ) ( )

Keterangan :
0 s/d 5.499 = Tidak Mememnuhi syarat kesehatan
6.000 s/d 11.000 = Memenuhi syarat kesehatan