CHECK LIST PENILAIAN KEPATUHAN PETUGAS INSPEKSI

SANITASI TEPAT-TEMPAT UMUM

Tanggal Observasi :

Nama Narasumber :

Umur Narasumber :

Alamat Narasumber :

Nama Petugas :

CR
Tidak
No Check list Penilaian Ya Tidak Ya
berlaku x100 %
ya + tidak
1 Petugas menyiapkan alat dan
bahan pemeriksaan termasuk
surat tugas dan checklist TTU.
2 Petugas Menyiapkan data jumlah
dan lokasi TTU meliputi : pasar,
sekolah, tempat ibadah, instansi
dan perkantoran yang ada di
wilayah kerja puskesmas
gunungpati.
3 Petugas melakukan penentuan
sasaran TTU yang akan
diperiksa berdasarkan rencana
kerja bulanan/tahunan yang ada
atau berdasarkan kepentingan
yang lebih mendesak, misal
KLB.
4 Petugas mendatangi tempat-
tempat umum (TTU) yang sudah

81
 ditentukan kemudian meminta
ijin dan menyampaikan tujuan
inspeksi dengan menunjukkan
surat tugas dari puskesmas
5 Petugas melaksanakan kegiatan
inspeksi sanitasi TTU dengan
formulir IS sesuai jenis sarana
yang akan diperiksa
a. Pemeriksaan inspeksi sanitasi
pasar.
Sesuai dengan formulir IS
yang terdapat pada lampiran.
b. Pemeriksaan inspeksi sanitasi
Instansi atau perkantoran.
Sesuai dengan formulir IS
yang terdapat pada lampiran.
c. Pemeriksaan inspeksi sanitasi
sekolah dan ponpes.
Sesuai dengan formulir IS
yang terdapat pada lampiran.
d. Pemeriksaan inspeksi tempat
ibadah ( masjid dan gereja).
Sesuai dengan formulir IS
yang terdapat pada lampiran.
e. Pemeriksaan Inspeksi tempat
Rekreasi
Sesuai dengan fomulir IS
yang terdapat pada lampiran.
6 Petugas menyampaikan hasil
inspeksi sanitasi TTU yang telah

82
 dilaksanakan kepada pengelola
7 Petugas memberikan alternatif
pemecahan masalah kepada
pengelola apabila terdapat
temuan yang menjadi masalah
dan pengelola dipersilahkan
untuk memilih alternatif yang
terbaik yang bisa dilakukan
8 Petugas melaksanakan kegiatan
penyuluhan (edukasi) sesuai
masalah dan sekaligus
penyuluhan tentang alternatif
yang dipilih pengelola
9 Petugas melaporkan hasil
kegiatan inspeksi sanitasi TTU
kepada puskesmas dan DKK.

83