Check List Ttu

Form.
TPA
FORMULIR PENGAWASAN
TEMPAT PEMBUANGAN AKHIR SAMPAH ( TPA )
Lokasi : KOTA / KAB :
HASIL
NO. ITEM KETERANGAN
PENGAWASAN
1. TEKNIK PENGOLAHAN SAMPAH

Baik = 1, Sedang = 3, Buruk = 10
2. LETAK / LOKASI TERHADAP :

a. Pemukiman
b. Sumber Air Bersih
c. Sungai / Pantai
3. PENGOLAHAN SAMPAH
a. Penyebaran dan Pemadatan
b. Penutupan dengan Tanah
c. Penanganan terhadap sampah khusus sampah
Toksik / bahan buangan berbahaya.
4. TERSEDIANYA SARANA & FASILITAS KERJA

a. Alat Keselamatan Kerja
b. Alat Pemadaman Kebakaran
5. PENCEMARAN LINGKUNGAN
a. Masalah Bau
b. Masalah Asap
c. Sumber Air Bersih
d. Pengaliran Air dan Leachete
6. TINGKAT KEPADATAN LALAT

a. Lalat
b. Tikus
TOTAL NILAI
KESIMPULAN
CATATAN : BAIK = 1 - 18 ; SEDANG = 19 - 59 ; BURUK = 60 - 124

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI
1. NAMA HOTEL : ………………………………………….

2. ALAMAT HOTEL / NO. TELP. : ………………………………………….
3. NAMA PIMPINAN / PENANGGUNG : ………………………………………….
JAWAB HOTEL …………………………………………..
4. JUMLAH KARYAWAN : ………………………………………….
5. IZIN USAHA NO. : ………………………………………….
6. PUSKESMAS / KECAMATAN : ………………………………………….
7. NAMA PEMERIKSA / NIP. : ………………………………………….
NO. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7
1. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN & BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 2 ( ) Terhindar dari pencemaran kimia 4

( ) Terhindar dari pencemaran fisika 3
( ) Terhindar dari pencemaran bakteri 2
( ) Tidak terletak di daerah banjir 1
Sub Total 2 10
2. Lingkungan 2 ( ) Bersih 4
( ) Tidak memungkinkan sebagai 3
tempat bersarang/berkembang biak
serangga & Tikus
( ) Dapat mencegah masuk& 2
berkembang biak binatang
pengganggu lain
( ) Berpagar kuat 1
Sub Total 2 10
3. Bangunan 1 ( ) Kokoh / Kuat 1
( ) Tidak memungkinkan sebagai 5
tempat bersarang / berkembang biak
serangga & Tikus
Sub Total 1 6
B. PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1 ( ) Dipergunakan sesuai fungsinya 10

Sub Total 1 10
C. KONSTRUKSI
5. Lantai 1 ( ) Bersih 4
( ) Bahan Kuat, kedap air, permukaan 3
rata
( ) Tidak licin 2
( ) Yang selalu kontak dengan air tidak 1
memungkinkan tejadinya genangan
air ( miring kearah saluran
pembuangan
Sub Total 1 10
6. Dinding 1 ( ) Bersih 4
( ) Permukaan yang selalu kontak 3
dengan air, Kedap air
( ) Permukaan bagian dalam mudah di 2
bersihkan.
( ) Berwarna terang. 1
Sub Total 1 10
7. A t a p 1 ( ) Tidak bocor / kuat 5
Tidak memungkinkan terjadinya 5
( )
genangan air
Sub Total 10
8. Langit-langit 1 ( ) Tinggi darilantai minimal 2,5 m 6
( ) Bersih 4

1 2 3 4 5 6 7
Sub Total 1 10
9. P i n t u 1 ( ) Dapat dibuka, ditutup / dikunci 5
dengan baik
( ) Dapat mencegah masuknya 5
binatang pengganggu
Sub Total 1 10
10. Pencahayaan 2 ( ) Ruang untuk kegiatan dengan resiko 2
kecelakan tinggi > 300 lux
( ) Ruang tamu > 60 lux 2
( ) Lampu tidur 5 lux 2
( ) Lampu baca > 100 lux 2
( ) Ruang relax > 30 lux 2
Sub Total 2 10
II. PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR / RUANG
A. U M U M
11. Kondisi ruang 1 ( ) Tidak pengab 2

( ) Bebas kuman alpha streptococcus 2
haemoliticus dan kuman pathohen
( ) Tidak berbau ( H2S dan amoniak ) 2
( ) Kadar gas beracun tidak melebihi 2
nilai ambang batas
( ) Tingkat kebisingan tidak melebihi 2
persyaratan ( kamar tidur < 40 dBA,
kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA,
ruang pertunjukan < 90 dBA )
Sub Total 1 10
B. K H U S U S
12. Kamar tidur 2 Hotel Melati

( ) Bersih 4
( ) Luas minimal
( ) - Single Bed 4,5 m2 5
( ) - Twin Bed 8 m2
( ) Dinding, pintu, jendela, dll yang 1
tembus pandang / cahaya dilengkapi
tirai
Sub Total 2 10
13. Ruang istirahat karyawan 1 ( ) Bersih 4
( ) Tersedia jamban, kamar mandi & 3
peturasan yang terpisah untuk
karyawan pria & karyawan wanita
( ) Ruang istirahat karyawan pria 2
terpisah dari ruang karyawan wanita
( ) Tersedia lemari / locker 1

Sub Total 1 10
14. Kamar mandi, jamban & peturasan 9 ( ) Bersih 4
( ) Aliran air limbah lancar 3
( ) Sarana pembuangan air limbah 2
kedap air dan tertutup
( ) Perbandingan jumlah karyawan 1
dengan min. kamar mandi, jamban &
peturasan
Untuk karyawan pria :
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2
kamar mandi, 1 jamban, 1
peturasan
peturasan
peturasan
Untuk karyawan Wanita :

kamar mandi, 1 jamban
1 2 3 4 5 6 7
Sub Total 9 10
15. Kamar Lena 1 ( ) Bersih 4
( ) Udara ruang segar 3
( ) tersedian lemari tertutup 3
Sub Total 1 10
16. Ruang cuci 3 ( ) Bersih 4
( ) Tidak memungkinkan tercampurnya 3
lena bersih dengan lena kotor
( ) Lantai tidak licin 3
Sub Total 3 10
17. G u d a n g 1 ( ) Bersih 3
( ) Gudang bahan makanan, bahan 3
berbahaya, alat kantor, alat rumah
tangga, dll terpisah satu sama lain.
( ) Barang yang disimpan ditata rapi 2
( ) Dilengkapi dengan rak 1
( ) Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm. 1
Sub Total 1 10
III. PERSYARATAN FASILITAS

SANITASI
18. Kualitas Air 11 ( ) Memenuhi syarat fisik 4

( ) Memenuhi syarat Kimia 3
( ) Memenuhi syarat Bakteriologis 2
( ) Memenuhi syarat radioaktivitas 1
Sub Total 11 10
19. Kualitas Air 25 ( ) Tersedia air minimal 120 l/hari/tt 4
Hotel Melati ( ) Air tersedia pada setiap tempat 6
Sub Total 25 kegiatan secara berkesinambungan 10
20. Pembuangan Air Limbah 6 ( ) Memiliki sarana pengelolaan air 3
limbah
( ) Air limbah mengalir dengan lancar 3
( ) Saluran air limbah sistem tertutup 2
( ) Saluran air limbah kedap air 2
Sub Total 6 10
21. Toilet untuk umum 9 ( ) Bersih dan tidak berbau 4
( ) Letaknya tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, kamar tidur,
ruang tamu.
( ) Lantai kedap air tidak licin, lantai 2
miring kearah saluran pembuangan.
( ) Toilet untuk pria terpisah dengan 1

toilet untuk wanita
Sub Total 9 10
22. Kamar mandi dan jamban untuk 10 ( ) Bersih dan tidak berbau 4
penghuni/tamu yang menginap ( ) Letaknya tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, kamar tidur,
ruang tamu.
( ) Perbandingan jumlah kamar mandi 2
dan jamban dengan tempat tidur :
Perbandingan jumlah kamar mandi
dengan tempat tidur, minimal 1
kamar untuk setiap 1s/d 10 kamar
tidur
Perbandingan jamban dengan
tempat tidur, minimal :
1 s/d 6 TT = 1 Jamban
( ) Lantai kedap air mudah di bersihkan, 1
kemiringan 2 - 3 % kearah saluran
pembuangan pembuangan.
Sub Total 10 10
23. Pengelolaan Sampah 3 ( ) Terbuat dari bahan yang kuat, 1
- Tempat Sampah ringan, tahan karat dan kedap air
( ) Permukaan bagian dalam halus dan 1
rata

1 2 3 4 5 6 7
( ) Mempunyai tutup yang mudah 1

dibuka/ditutup tanpa mengotori
tangan
( ) Jumlah dan volume tempat sampah 1
sesuai dengan produksi sampah per
hari
( ) Mudah diisi dan dikosongkan 1
( ) Sampah dari tiap ruang 1
diangkut/dikosongkan tiap hari
- Tempat pengumpul sampah ( ) Tidak permanen 1
sementara ( ) Tidak menjadi tempat perindukan 1
serangga dan binatang
( ) Mudah di jangkau oleh kendaraan 1
pengangkut sampah
( ) Frekwensi 1
pengosongan/pengangkutan
sampah minimal 3x24 jam
Sub Total 3 15
24. Peralatan pencegahan masuknya 1 ( ) Dilengkapi dengan alat yang dapat 5
serangga dan tikus mencegah masuknya serangga dan
tikus
( ) Sarana penyimpanan air harus 5
tertutup dan bebas jentik nyamuk
Sub Total 1 10
IV. KARYAWAN
25. Pakaian Kerja 1 ( ) Karyawan dilengkapi dengan 4

pakaian kerja
( ) Dipakai pada saan kerja 3
( ) Bersih 2
( ) Utuh/tidak sobek 1
Sub Total 1 10
26. Surat keterangan sehat dari dokter 1 ( ) 80-100 % jumlah karyawan memiliki 10
yang masih berlaku
( ) 60-79 % jumlah karyawan memiliki 8
( ) 0 % jumlah karyawan memiliki 0
Sub Total 1 30
V. PELAYANAN MAKANAN DAN

MINUMAN
27. D a p u r 3 ( ) Diruang dapur minimal tersedia 2

- Tempat pencucian peralatan
- Tempat penyimpanan bahan
makanan
- Tempat pengolahan
- Tempat persiapan
- Tempat administrasi
( ) Luas dapur sekurang-kurangnya 2
40% dari ruang makan atau 27%
luas bangunan
( ) Dilengkapi alat pengeluaran udara 2
panas/bau-bauan
( ) Dilengkapi sungkup asap 2
( ) Tersedia fasilitas penyimpanan 2
makanan panas dan dingin
Sub Total 3 10
28. Ruang Makan 2 ( ) Perlengkapan ruang makan selau 3
bersih
( ) Ukuran ruang cukup memadai 3
( Minimal 0.85% m2/kursi )
( ) Tempat peragaan makanan jadi 2
dapat menjamin tidak tercemarnya
makanan
( ) Tersedia fasilitas cuci tangan 2
Sub Total 2 10
29. Bahan Makanan dan makanan jadi 8 ( ) Kondisi bahan makanan baik 3
( ) Kondisi makanan jadi baik 3
( ) Suhu penyimpanan & penyajian 2
( ) makanan
Cara memnuhi syarat
penyimpanan & penyajian 2
makanan memenuhi syarat

1 2 3 4 5 6 7
Sub Total 8 10
30. Peralatan dan Perlengkapan 2 ( ) Sebelum dipergunakan dalam 4
keadaan bersih
( ) Tahan karat dan tidak mengandung 3
logam beracun
( ) Utuh, tidak retak/gompel dan tidak 3
memungkinkan sebagai tempat
bersarang/berkembangbiak kuman
Sub Total 2 10
JUMLAH 113 321
Keterangan
Nilai Total = 141 item = 1360
- Kelas A ( Baik ) = 906 - 1360
- Kelas B ( Sedang ) = 455 - 905
- Kelas C ( Kurang ) = < 455
MENGETAHUI, Situbondo, ……………………………………….
Pimpinan Hotel A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN

PEMERIKSA
Tanda Tangan
…………………………
1. ………………………………… …………….
NIP.
2. ………………………………… …………….
NIP.
3. ………………………………… …………….
NIP.
PENILAIAN PEMERIKSAAN SANITASI KOLAM RENANG
1. NAMA KOLAM RENANG : ………………………………………….

2. A L A M A T : ………………………………………….
3. NAMA PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB : ………………………………………….
4. JUMLAH KARYAWAN : ………………………………………….
5. IZIN USAHA NO. : ………………………………………….
6. PUSKESMAS / KECAMATAN : ………………………………………….
NO. VARIABEL KOMPONEN PENILAIAN JUMLAH

1 2 4 5
1. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN & BANGUNAN
A. UMUM
1 Lokasi Terhindar dari pencemaran kimia
Terhindar dari pencemaran fisika
Terhindar dari pencemaran bakteri
Tidak terletak di daerah banjir
2 Lingkungan Bersih
Tidak memungkinkan sebagai tempat
bersarang/berkembang biak serangga dan
Tikus
Dapat mencegah masuk dan berkembang biak

binatang pengganggu lain
Berpagar kuat
3 Bangunan Kokoh / Kuat

Tidak memungkinkan sebagai tempat
bersarang / berkembang biak serangga &
Tikus
4 Lantai Bersih
Bahan Kuat, kedap air, permukaan rata
Tidak licin
Yang selalu kontak dengan air tidak
memungkinkan tejadinya genangan air ( miring
kearah saluran pembuangan )
5 Dinding Bersih
Permukaan yang selalu kontak dengan air,
Kedap air
Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan
Berwarna terang.
6 Atap Tidak bocor / kuat

Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
7 Langit-langit Tinggi darilantai minimal 2,5 m

Bersih
1 2 4 5
9 Pintu Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik

Dapat mencegah masuknya binatang
pengganggu
10 Pencahayaan Ruang untuk kegiatan dgn resiko

kecelakaan tinggi > 300 lux
Ruang tamu > 60 lux.
Lampu baca > 100 lux.
Lampu relaks > 30 lux.
11 Kelembaban < 30 % RH
Antara 31 - 50 % RH
Antara 51 - 70 % RH
> 70 % RH
12 Kebisingan <80 dBA

>80 dBA
14 G u d a n g Bersih
Gudang bahan makanan, bahan berbahaya,
alat kantor, alat rumah tangga, dll terpisah satu
sama lain.
Barang yang disimpan ditata rapi

Dilengkapi dengan rak
15 Pembuangan Air Limbah Memiliki sarana pengolahan air limbah (UPL)

Air limbah mengalir dengan lancar
Saluran air limbah sistem tertutup
Saluran air limbah kedap air
16 Tempat sampah Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan

karat dan kedap air
Permukaan bagian dalam halus dan rata
Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup
tanpa mengotori tangan
Jumlah dan volume tempat sampah sesuai
dengan produksi sampah per hari
17 Tempat penampungan sampah Tidak permanen

sementara Tidak menjadi tempat perindukan serangga
dan binatang
Mudah di jangkau oleh kendaraan pengangkut
sampah
Frekwensi pengosongan / pengangkutan
sampah minimal 3 x 24 jam
21 Peralatan pencegahan masuknya Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah

serangga dan tikus masuknya serangga dan tikus
Sarana penyimpanan air harus tertutup dan
bebas jentik nyamuk
1 2 4 5
Situbondo, ……………………………………….
Petugas,
CHEK LIST TEMPAT - TEMPAT UMUM
JENIS TTU : PONDOK PESANTREN
NAMA PONPES :
PENGASUH :
ALAMAT :
JUMLAH SANTRI : PUTRA : ORANG PUTRI : ORANG
JUMLAH KAMAR : PUTRA : BUAH PUTRI : BUAH
RATA-RATA PENGHUNI / KAMAR : PUTRA : ORG / KMR PUTRI : ORG / KMR
RATA-RATA LUAS KAMAR : PUTRA : M2 PUTRI : M2
NO. VARIABEL YANG DINILAI BOBOT NILAI SKOR

1. HALAMAN PONDOK PESANTREN 5
a. Halaman bersih rapi, tidak ada genangan air, ada pertamanan 5
b. Halaman bersih, tidak ada genangan air, tidak ada taman 3
c. Halaman kotor, ada genangan air, tidak ada taman 2
2. KAMAR TIDUR PUTRA DAN PUTRI 7
1. VENTILASI
a. Ventilasi ada cukup 20 % dari luas lantai 5
b. Ventilasi ada kurang dari 20 % dari luas lantai 3
c. Tidak ada ventilasi 2
2. PENERANGAN 7
a. Penerangan ada cukup terang 5
b. Penerangan ada tidak cukup terang 3
c. Penerangan tidak ada 2
3. KELEMBABAN LANTAI 5
a. Lantai keramik / Tegel kering tidak lembab 5
b. Lantai plesteran lembab 3
c. Lantai tanah lembab 2
3. KAMAR MANDI PUTRA DAN PUTRI 7
a. Kamar mandi jumlahnya cukup dengan jumlah santri 5
b. Kamar mandi jumlahnya kurang dengan jumlah santri 3
c. Tidak ada kamar mandi 2
4. PENYEDIAAN AIR BERSIH 10
a. Memenuhi syarat fisik, jumlah cukup 5
b. Memenuhi syarat fisik, jumlah kurang 3
c. Tidak memenuhi syarat fisik jumlah kurang 2
5. J A M B A N 10
a. Jamban ada leher angsa jumlah cukup, bersih ada air pembersih
dengan jumlah cukup 5
b. Jamban ada leher angsa jumlah kurang, bersih ada air pembersih
dengan jumlah cukup 3
c. Jamban plengsengan jumlah kurang ada air jumlah cukup 2
d. Jamban tidak ada 0
6. TEMPAT WUDLU 10
a. Air bersih, ada bak air, cukup, dengan menggunakan kran 5
b. Air bersih, ada bak air, cukup, tanpa menggunakan kran 3
c. Air kurang bersih, bak air kotor, tanpa kran 2
7. D A P U R 5
a. Dapur bersih, pencahayaan cukup, tidak lembab 5
b. Dapur kotor, pencahayaan cukup, lembab 3
c. Dapur kotor, pencahayaan kurang, lembab 2
8. RUANG BELAJAR 5
a. Bersih, teratur, pencahayaan cukup, ventilasi cukup 5
b. Bersih, teratur, pencahayaan kurang, ventilasi kurang 3
c. Kotor, tidak teratur, pencahayaan kurang, ventilasi kurang 2
JUMLAH 71 100
Keterangan : Pemeriksa,
Skor : 355 s.d 302 Kategori Baik
Skor : 301 s.d 215 Kategori Cukup
Skor : 214 s.d 0 Kategori Kurang ………………………………………
NIP.
Penanggung Jawab Ponpes
_______________________
JENIS TTU : MASJID / TEMPAT IBADAH
NAMA TTU : ALAMAT :

1. LINGKUNGAN TENPAT IBADAH
1. HALAMAN 10
a. Halaman bersih, rapi, tidak ada genangan air 5
b. Halaman bersih ada genangan air 3
c. Halaman kotor ada genangan air 2
2. TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH 5

a. Tertutup, bersih, kedap air 5
b. Tertutup, kotor, kedap air 3
c. Terbuka, kotor, kedap air 2
3. PEMBUANGAN AIR LIMBAH 10

a. Saluran tertutup, lancar 5
b. Saluran terbuka, lancar 3
c. Saluran tertutup dan atau terbuka tidak lancar 2
II. BANGUNAN / GEDUNG

1. RUANG IBADAH DAN FASILITASNYA 10
a. Ruangan ibadah bersih, alas ibadah kursi bersih teratur rapi, pencahayaan
cukup 5
b. Ruangan ibadah bersih, alas ibadah bersih kursi teratur rapi, pencahayaan
kurang 3
c. Ruangan ibadah kotor, tidak teratur, pencahayaan kurang 2
III. FASILITAS / SARANA SANITASI

1. J A M B A N 10
a. Bersih, tidak bau, leher angsa, air cukup 5
b. Kotor, leher angsa, air cukup 3
c. Kotor, bau, leher angsa, air kurang 2
2. URINOIR 5
a. Bersih, tidak bau, tipe bowl leher angsa, air cukup 5
b. Kotor, bau, tipe talang, air cukup 3
c. Kotor, bau, tipe talang, air kurang 2
3. PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN FASILITAS WUDLU 10
a. Air memenuhi syarat fisik, dengan kran 5
b. Air memenuhi syarat fisik, dari bak penampungan, dengan kran 3
c. Air memenuhi syarat fisik, dari bak penampungan terbuka, tanpa kran 2
JUMLAH 60 70
Skor : 170 kebawah Kurang
……………………………………..
NIP.
JENIS TTU : SALON KECANTIKAN
NAMA TTU : ALAMAT :

1. LINGKUNGAN TENPAT SALON/TUKANG CUKUR
1. HALAMAN 10

b. Tertutup, kotor, kedap air 3
c. Terbuka, kotor, kedap air 2

a. Saluran tertutup, lancar 5
b. Saluran terbuka, lancar 3
c. Saluran tertutup dan atau terbuka tidak lancar 2

1. RUANG TUNGGU 10
a. Tersedia tempat duduk, meja, dan buku bacaan 5
b. Tersedia tempat duduk dan meja 3
c. Tersedia tempat duduk 2
2. RUANG ADMINISTRASI 3
a. Bersih dan peralatan tertata rapi 5
3. RUANG PERAWATAN RAMBUT 10

a. Ada rak, gunting sisir dalam keadaan rapi, peralatan rapi, ada tempat sampah 5
b. Ada rak, gunting sisir rapi, peralatan rapi, tidak ada tempat sampah 3
c. Ada rak tapi keadaan gunting sisir tidak rapi dan tidak ada tempat sampah 2
4. RUANG PENCUCI RAMBUT 10

a. Ruangan terpisah dari ruangan lainnya dan perlengkapan tertata rapi 5
b. Ruangan terpisah dari ruangan lainnya dan perlengkapan tidak tertata rapi 3
c. Ruangan tidak terpisah 2
5. KAMAR FACIAL 10
a. Ruangan terpisah dari ruangan lainnya, perlengkapan tertata rapi, 5
perlengakapan disimpan di tempat yang khusus, dan tersedia wastafel
b. Ruangan terpisah dari ruangan lainnya dan perlengkapan tidak tertata rapi 3
c. Ruangan tidak terpisah 2

1. J A M B A N 10
a. Bersih, tidak bau, leher angsa, air cukup 5
b. Kotor, leher angsa, air cukup 3
c. Kotor, bau, leher angsa, air kurang 2
2. URINOIR 5
3. PENYEDIAAN AIR BERSIH DAN FASILITAS LAIN-LAIN 10
a. Air memenuhi syarat fisik, dengan kran 5
b. Air memenuhi syarat fisik, dari bak penampungan, dengan kran 3
c. Air memenuhi syarat fisik, dari bak penampungan terbuka, tanpa kran 2
JUMLAH 93 105
Kategori Baik : 372 s.d 465
Kategori Cukup : 279 s.d 371,9
Kategori Kurang : Kurang dari 279
NIP.
JENIS TTU : P A S A R
NAMA TTU : ALAMAT :

I. LINGKUNGAN PASAR
1. HALAMAN 10

b. Tertutup, kotor, kedap air, ada tumpukan sampah 3
c. Terbuka, kotor, kedap air, ada tumpukan sampah 2

a. Tempat berjualan bersih, pembagian jenis jualan baik teratur rapi,
pencahayaan baik 5
b. Tempat berjualan bersih, pembagian jenis jualan baik teratur rapi, kotor,
pencahayaan kurang 3
c. Tempat berjualan kotor, tidak teratur, pencahayaan kurang 2

1. RUANG IBADAH DAN FASILITASNYA 10
a. Ruangan ibadah bersih, alas ibadah kursi bersih teratur rapi, pencahayaan
cukup 5
b. Ruangan ibadah bersih, alas ibadah bersih kursi teratur rapi, pencahayaan
kurang 3
c. Ruangan ibadah kotor, tidak teratur, pencahayaan kurang 2

1. J A M B A N 10
a. Bersih, tidak bau, leher angsa, air cukup, 5 kamar 5
b. Kotor, leher angsa, air cukup, WC 5 kamar 3
c. Kotor, bau, leher angsa, air kurang, kurang dari 5 2
2. URINOIR 5
3. PENYEDIAAN AIR BERSIH 10
a. Air memenuhi syarat fisik, jumlah cukup 5
b. Air tidak memenuhi syarat fisik, jumlah cukup 3
c. Air tidak memenuhi syarat fisik, jumlah kurang 2
IV. PETUGAS PASAR 5

a. Ada pertugas sampah, jaga, ada daftar piket 5
b. Ada pertugas sampah, jaga, tidak ada daftar piket 3
c. Tidak ada pertugas sampah, ada jaga piket 2
JUMLAH 65 80
Skor : 190 kebawah Kurang
……………………………………..
NIP.
Form. TPS
FORMULIR : PENGAWASAN SAMPAH DI PEMUKIMAN DAN TEMPAT PENGUMPULAN
SAMPAH SEMENTARA ( TPS )
HASIL PENGUKURAN
TATA LETAK BAIK : 0-6
DESAIN / KONDISI PENCEMARAN KEPADATAN
LOKASI TERHADAP JUMLAH
KONSTRUKSI PENGGUNAAN LINGKUNGAN VEKTOR SEDANG : 9 - 22
PEMUKIMAN NILAI
BURUK : 29 - 50
Pemeriksa
NIP.
Form. KPS
FORMULIR
KEGIATAN PENGAWASAN SAMPAH
Tanggal :
URAIAN KEGIATAN SASARAN / HASIL
1. PENGAWASAN TPA
a. Jumlah TPA yang ada ………………… Lokasi
b. Metode Pengolahan Sampah
b.1. Open Dumping / Pengolahan Terbuka ………………… Lokasi
b.2. Controlled Landfill ………………… Lokasi
b.3. Sanitary Landfill ………………… Lokasi
b.4. Insenerasi / Pembakaran Tertutup ………………… Lokasi
b.5. Lain-lain ………………… Lokasi
c. Jumlah TPA yang diawasi ………………… Lokasi
d. Masalah Pencemaran ( Kondisinya ) Baik ………………… Lokasi
Sedang ………………… Lokasi
Buruk ………………… Lokasi
e. Kepadatan Vektor ( Lalat ) ………………… / Block Grill
2. PENGAWASAN TPS
a. Jumlah TPS yang ada ………………… Lokasi
b. Jumlah TPS yang diawasi ………………… Lokasi
c. Masalah Pencemaran ( Kondisinya ) Baik ………………… Lokasi
Sedang ………………… Lokasi
Buruk ………………… Lokasi
d. Kepadatan Vektor ( Lalat ) ………………… / Block Grill
3. PENGENDALIAN PENCEMARAN SAMPAH ………………… Lokasi
4. PENGENDALIAN VEKTOR DI TPS DAN TPA ………………… Lokasi

Form. LALAT
FORMULIR PENCATATAN KEPADATAN LALAT
TANGGAL SURVEY :
PENGUKURAN 30 DETIK KE RATA-RATA DARI 5 DETIK YANG
NO. LOKASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TERTINGGI
Petugas
NIP.
FORMULIR PEMERIKSAAN UNTUK PERUSAHAAN-PERUSAHAAN DAN TEMPAT-TEMPAT UMUM
(Tempat-tempat Umum termasuk hotel, motel pemangkasan rambut, salon kecantikan, taman-taman hiburan umum, sekolah
dan lain-lain tempat umum yang sejenis)
Nama Perusahaan : ____________________________________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________________________________
No. Izin : ____________________________________________________________________________
Tanggal dikeluarkan : ____________________________________________________________________________
Tanggal Pemeriksaan : ____________________________________________________________________________
Pemeriksa : ____________________________________________________________________________
Jika tidak, jelaskan masalahnya

I. Lingkungan :
1. Bebas dari berserakan barang-barang tak terpakai ………………… Ya Tidak
2. Bebas dari sarang tikus ………………………………………………… Ya Tidak
3. Bebas dari sarang lalat ..……………………………………………… Ya Tidak
4. Bebas dari sarang nyamuk ……………………………………………… Ya Tidak
5. Tidak ada genangan air …………………………………………………… Ya Tidak
6. Sisa-sisa industri diolah sebelum dibuang …………………………… Ya Tidak
II. Bangunan
1. Lantai kedap air, mudah dibersihkan ………………………………… Ya Tidak
2. Dinding : paling sedikit tingginya 1 m dari lantai dan dibuat dari bahan-
bahan yang permanen ………………………………………………………. Ya Tidak
3. Langit-langit : kedap air, tinggi 3 m …………………………………….. Ya Tidak
4. Langit-langit : mudah dibersihkan …………………………………… Ya Tidak
5. Penghawaan alami : luas jendela paling sedikit 1/6 dari luas seluruh lantai
………………………………………………………………………….. Ya Tidak
6. Penerangan : enak untuk membaca kertas ini pada sudut yang paling gelap
………………………………………………………………………….. Ya Tidak
7. Umum : Bebas Tikus ……………………………………………… Ya Tidak
Bebas serangga ………………………………………… Ya Tidak
ruangan hanya digunakan untuk maksud tertent Ya Tidak
III. Fasilitas
1. Air dari pipa, sumur yang bersih, mata air yang dilindungi, atau
pengumpulan air hujan yang bersih ……………………………………….. Ya Tidak
2. Air terdapat dalam perumahan pada waktu pemeriksaan ……………… Ya Tidak
3. Kakus : bersih …………………………………………………………… Ya Tidak
Jumlahnya mencukupi untuk karyawan dan tamu …………………… Ya Tidak
4. Tempat kencing : jumlah cukup …………………………………………… Ya Tidak
5. Fasilitas cuci : jumlah cukup …………………………………………… Ya Tidak
Sabun ada …………………………………………………………………… Ya Tidak
6. Tersedia tempat sampah dengan tutup yang cocok dan rapat …… Ya Tidak
7. Jika makanan diberikan dari perusahaan : Makanan dipersiapkan
dengan cara yang memenuhi syarat-syarat kesehatan Penyelenggaraan Ya Tidak
makanan dilakukan manurut syarat-syarat kesehatan. Ya Tidak
Pekerja-pekerja mempunyai surat keterangan sehat yang masih
berlaku ……………………………………………………………………… Ya Tidak
IV. Karyawan
Jumlah semua ……………………………… orang ………………………… laki-laki ……...………………………… perempuan
Kesehatan : Apakah ada karyawan yang menderita penyakit menular ……………………………………………………………..
Kalau ya, berapa dan jelaskan penyakitnya ……………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan : _____________________

Pemeriksa
Tanggal : _____________________
KUESIONER RUMAH SAKIT TENTANG LIMBAH RUMAH SAKIT
A. KETERANGAN LOKASI
1. Propinsi : Jawa Timur
2. Kabupaten / Kota :
3. Nama Rumah Sakit :
4. Alamat Rumah Sakit :
Klas A / B / C / D * ( RS Pemerintah, BUMN, BUMD )
Klas Utama / Madya / Pratama * ( RS Swasta )
Klas I / II / III * ( RS TNI )
B. DATA KONDISI SARANA LIMBAH RUMAH SAKIT
NO. PERTANYAAN JAWABAN KODE
1. Apakah RS ada sarana pemusnahan limbah klinis 1. Ada 1

berupa Incenerator 2. Tidak 2
2. Bila ada, apakah incenerator berfungsi 1. Ya 1
2. Tidak 2
3. Berapa kapasitas incenerator ………………… m3
4. Berapa suhu maximal incenerator ………………… 0 oC
5. Bahan Bakar yang digunakan 1. Listrik 1
2. Solar 2
3. Minyak Tanah 3
6. Bila Tidak, kemana limbah medis dimusnahkan 1. Dititipkan incenerator RS lain 1
2. Dititip ke Dinas Kebersihan 2
3. Lain-lain ………………………
7. Apakah RS ada pengolahan limbah cair 1. Ada 1
2. Tidak 2
8. Pengolahan limbah cair berupa 1. Septik Tank 1
2. Non Septik Tank ( IPAL ) 2
3. Septik Tank + IPAL 3
9. Bila Non Septik Tank, sistem pengolahannya adalah ………………………………
………………………………
10. Apakah pernah dilakukan pemeriksaan kualitas 1. Ya 1
limbah cair 2. Tidak 2
11. Bila Ya, Kualitas limbah cair 1. Memenuhi syarat 1
( Kep. Men LH : Kep-58/MenLH/12/1995 ) 2. Tidak memenuhi syarat 2
……………………, Tgl. ……...…………………

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota………………………… Surveyer,
……………………………. ………………………………..
NIP. NIP.
Keterangan :
Instansi Pengolahan Air Limbah ( IPAL ) adalah :
Unit pengolahan limbah cair RS agar supaya kualitas limbah cair tersebut
Memenuhi syarat sebelum dibuang di badan air.
Incenerator adalah suatu alat pembakaran limbah padat klinis / media dari
RS sehingga aman untuk dibuang di tempat pembuangan akhir.
FORMULIR PEMERIKSAAN UNTUK SEKOLAH
Nama Sekolah : ____________________________________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________________________________
No. Izin : ____________________________________________________________________________
Pemeriksa : ____________________________________________________________________________

I. Lingkungan :
1. Bebas dari berserakan barang-barang tak terpakai ………………………… Ya Tidak
2. Bebas dari sarang tikus ………………………………………………………………………. Ya Tidak
3. Bebas dari sarang lalat ..…………………………………………………………………… Ya Tidak
4. Bebas dari sarang nyamuk …………………………………………………………………… Ya Tidak
5. Tidak ada genangan air ……………………………………………………………………. Ya Tidak
II. Bangunan
1. Ruangan sesuai dengan fungsinya Ya Tidak
2. Lantai kedap air, mudah dibersihkan ………………………………………………… Ya Tidak
3. Dinding : paling sedikit tingginya 1 m dari lantai dan dibuat dari
bahan-bahan yang permanen ………………………………………………………. Ya Tidak
5. Langit-langit : mudah dibersihkan ……………………………………………………… Ya Tidak
6. Penghawaan alami : luas jendela paling sedikit 1/6 dari luas seluruh
lantai ………………………………………………………………………….. Ya Tidak
7. Penerangan : enak untuk membaca kertas ini pada sudut yang paling
gelap ………………………………………………………………………….. Ya Tidak
8 Umum : Bebas Tikus ………………………………………………………………… Ya Tidak
Bebas serangga ………………………………………………………… Ya Tidak
ruangan hanya digunakan untuk maksud tertentu Ya Tidak
III. Fasilitas
1. Air memenuhi syarat fisik / mikrobiologi / kimiawi Ya Tidak
2. Air memenuhi persediaan ……………………………….. Ya Tidak
3. Kakus : bersih …………………………………………………………………………………… Ya Tidak
Jumlahnya mencukupi untuk siswa dan guru………………………………………… Ya Tidak
4. Tempat kencing : jumlah cukup ……………………………………………………….. Ya Tidak
5. Fasilitas cuci tangan : jumlah cukup …………………………………………………… Ya Tidak
Sabun ada dan serbet ……………………………………………………………………….. Ya Tidak
6. Tersedia tempat sampah dengan tutup yang cocok dan rapat ………… Ya Tidak
7. Jika makanan disediakan di kantin sekolah : Makanan dipersiapkan
dengan cara yang memenuhi syarat-syarat kesehatan Ya Tidak
Penyelenggaraan makanan dilakukan manurut syarat-syarat Ya Tidak
kesehatan.
Pekerja-pekerja mempunyai surat keterangan sehat yang masih
berlaku ……………………………………………………………………………………. Ya Tidak
IV. Usaha Kesehatan Sekolah
1 Bersih Ya Tidak
2 Kelengkapan obat memenuhi Ya Tidak
3 Tempat tidur cukup Ya Tidak
V. Karyawan
VI. SISWA
Kesehatan : Apakah ada siswa yang menderita penyakit menular ……………………………………………………………..
Saran :
Tanda Tangan : _____________________
Pemeriksa
Tanggal : _____________________
Penilaian Mengetahui,
Baik : Memenuhi kriteria "Ya" sebanyak 21 - 27 Kepala SD.......................................
Cukup : Memenuhi kriteria "Ya" sebanyak 16 - 20
Kurang : Memenuhi kriteria "Ya" sebanyak atau kurang dari 15
-----------------------------------------
FORMULIR PEMERIKSAAN UNTUK INSTITUSI
Nama Institusi : ____________________________________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________________________________
No. Izin : ____________________________________________________________________________
Pemeriksa : ____________________________________________________________________________

I. Lingkungan :
1. Bebas dari berserakan barang-barang tak terpakai ………………… Ya Tidak
2. Bebas dari sarang tikus ………………………………………………… Ya Tidak
3. Bebas dari sarang lalat ..……………………………………………… Ya Tidak
4. Bebas dari sarang nyamuk ……………………………………………… Ya Tidak
5. Tidak ada genangan air …………………………………………………… Ya Tidak
II. Bangunan
1. Lantai kedap air, mudah dibersihkan ………………………………… Ya Tidak
2. Dinding : paling sedikit tingginya 1 m dari lantai dan dibuat dari bahan-
bahan yang permanen ………………………………………………………. Ya Tidak
4. Langit-langit : mudah dibersihkan …………………………………… Ya Tidak
5. Penghawaan alami : luas jendela paling sedikit 1/6 dari luas seluruh lantai
………………………………………………………………………….. Ya Tidak
6. Penerangan : enak untuk membaca kertas ini pada sudut yang paling gelap
………………………………………………………………………….. Ya Tidak
7. Umum : Bebas Tikus ……………………………………………… Ya Tidak
Bebas serangga ………………………………………… Ya Tidak
ruangan hanya digunakan untuk maksud tertent Ya Tidak
III. Fasilitas
1. Air memenuhi syarat fisik / mikrobiologi / kimiawi Ya Tidak
2. Air memenuhi persediaan ……………………………….. Ya Tidak
3. Kakus : bersih …………………………………………………………… Ya Tidak
Jumlahnya mencukupi untuk karyawan dan tamu …………………… Ya Tidak
4. Tempat kencing : jumlah cukup …………………………………………… Ya Tidak
5. Fasilitas cuci tangan : jumlah cukup ……………………………… Ya Tidak
Sabun dan Serbet ada …………………………………………………… Ya Tidak
6. Tersedia tempat sampah dengan tutup yang cocok dan rapat …… Ya Tidak
IV. Karyawan
Jumlah semua ……………………………… orang ………………………… laki-laki ……...……………perempuan
Saran :
Tanda Tangan : _____________________
Pemeriksa
Tanggal : _____________________
Penilaian
Baik : Memenuhi kriteria "Ya" sebanyak 17 - 22
FORMULIR PEMERIKSAAN UNTUK INSTITUSI PERKANTORAN
Check list berdasarkan Permenkes Nomor 1405/Menkes/SK/XI/2002

Nama Institusi : ____________________________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________________________
No. Izin : ____________________________________________________________________________
I. AIR BERSIH
1. Air bersih memenuhi persyaratan kesehatan fisika, kimia, mikrobiologi Ya Tidak
2. Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan sesuai persyaratan Ya Tidak
3. Distribusi air bersih perkantoran menggunakan perpipaan Ya Tidak
4. Bebas dari pencemaran fisik, kimia, dan bakteriologis Ya Tidak
5. Dilakukan pengambilan sampel air bersih pada sumber, bak penampung Ya Tidak
dan pada kran terjatuh minimal 2 x setahun
II. UDARA RUANGAN

1. Tinggi langit-langit minimal 2,5 m Ya Tidak
2. Bila suhu udara > 28C menggunakan AC/kipas angin Ya Tidak
3. Ventilasi minimal 15% dari luas lantai Ya Tidak
4. Pertukaran udara berjalan dengan baik Ya Tidak
5. Ruang kerja tidak berhubungan langsung dengan dapur Ya Tidak
6. Dilarang merokok di dalam ruangan Ya Tidak
7. Lantai dibersihkan dengan antiseptik Ya Tidak
III. PENCAHAYAAN
1. Intensitas cahaya di ruang kerja minimal 100 lux Ya Tidak
2. Pencahayaan alam atau buatan tidak menyilaukan Ya Tidak
3. Penempatan bola lampu dapat menghasilkan penyinaran optimum Ya Tidak
4. Bola lampu sering dibersihkan Ya Tidak
5. Bola lampu yang mulai tidak berfungsi segera diganti Ya Tidak
IV. VEKTOR PENYAKIT

1. Indeks lalat maksimal 8 ekor / fly grill (100 x 100 cm) dalam 30 menit Ya Tidak
2. Indeks kecoa maksimal 2 ekor/plate (20 x 20 cm) dalam 24 jam Ya Tidak
3. Indeks nyamuk Aedes Aaegypti : container indeks tidak melebihi 5 % Ya Tidak
V. RUANG DAN BANGUNAN

1. Bangunan kuat, terpelihara, bersih, tidak memungkinkan kecelakaan Ya Tidak
2. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata Ya Tidak
3. Setiap karyawan mendapatkan ruang udara minimal 10m kubik/karyawan Ya Tidak
4. Dinding bersih dan berwarna terang Ya Tidak
5. Langit-langit kuat, bersih, ketinggian minimal 2,75 m Ya Tidak
6. Atap kuat dan tidak bocor Ya Tidak
7 Luas jendela untuk masuknya cahaya minimal 1/6 kali luas lantai Ya Tidak
VI. TOILET
1. Toilet karyawan wanita terpisah dengan toilet karyawan pria Ya Tidak
2. Setiap kantor memiliki wastafel Ya Tidak
Wastafel dilengkapi sabun Ya Tidak
Wastafel dilengkapi serbet Ya Tidak
V. LIMBAH
1. Setiap perkantoran harus dilengkapi tempat sampah Ya Tidak
2. Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat Ya Tidak
Tempat sampah cukup ringan Ya Tidak
Tempat sampah terbuat dari bahan yang tahan karat Ya Tidak
Tempat sampah kedap air Ya Tidak
Tempat sampah mempunyai permukaan halus pada bagian dalamnya Ya Tidak
Tempat sampah dilengkapi dengan penutup Ya Tidak
3. Sampah kering dan sampah basah ditampung pada tempat terpisah Ya Tidak
4. Membersihkan ruang dan lingkungan perkantoran minimal 2 x sehari Ya Tidak
5. Saluran limbah cair kedap, tertutup, dan mengalir lancar Ya Tidak
IV. Karyawan
Jumlah semua ……………………………… orang ………………………… laki-laki ……...……………perempuan
Saran :
Tanda Tangan : _____________________
Pemeriksa
Tanggal : _____________________
Penilaian
Baik : Memenuhi kriteria "Ya" sebanyak 32 - 41
KEPUTUSAN DIRJEN PPM & PLP
NOMOR : 47 - I / LP. 02. 01
TANGGAL 4-Mar-92
Check List Berdasarkan Permenkes RI Nomor : 061/MENKES/PER/I/1991 Tentang Persyaratan Kesehatan Kolam Renang dan Pemandian Umum
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG DAN ATAU PEMANDIAN UMUM
1. NAMA KOLAM RENANG*):

/ PEMANDIAN UMUM
2. ALAMAT / NO. TELP :
3. NAMA PENGELOLA :
4. JUMLAH KARYAWAN :
5. IZIN USAHA NO. :
6. PUSK/KEC :
7. NAMA PEMERIKSA :
8. a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen yang sesuai (kolom 4)
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan minimum 0
No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILIAN NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN & BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 3 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia 4
[ ] Terhindar dari pencemaran fisika 3
[ ] Terhindar dari pencemaran bakteri 2
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1
2. Lingkungan 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak memungkinkan sbg bersarangnya 3
/ berkembang biak serangga & tikus
[ ] Dapat mencegah dan berkembang biak 2
binatang penganggu lain
[ ] Berpagar kuat 1
3. Bangunan 1 [ ] Kokoh / kuat 5

[ ] Tidak memungkinkan sebagai tempat 5
berkembang biaknya serangga & tikus
B PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1 [ ] Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C KONSTRUKSI
5. Lantai 2 [ ] Bersih 4
[ ] Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
[ ] Tidak licin 2
[ ] Yang selalu kontak dengan air tidak 1
memungkinkan terjadinya genangan air
(miring ke arah saluran pembuangan)
6. Dinding 1 [ ] Bersih 4
[ ] Permukaan yang selalu kontak air kedap air 3
[ ] Berwarna terang 3
7. Atap 1 [ ] Tidak bocor / kuat 5

[ ] Tidak memungkinkan terjadinya genangan 5
air
8. Langit - langit 1 [ ] Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6

[ ] Bersih 4
9. Pintu 1 [ ] Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik 5

[ ] Dapat mencegah masuknya binatang 5
penganggu
10. Pencahayaan 1 [ ] Cukup terang pada setiap ruang 5

[ ] Tidak menimbulkan silau 5
II PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR / RUANG

A. UMUM
11. Kondisi ruang 1 [ ] Tidak pengap 2
[ ] Bebas kuman Alpha streptococus & pathogen 2
1 2 3 4 5 6
[ ] Tidak berbau (H2S dan Amoniak) 2
[ ] Kadar gas beracun tidak melebihi NAB 2
[ ] Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan 2
(kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA,
dapur < 80 dBA)
B. KHUSUS
12. Ruang istirahat karyawan 1 [ ] Bersih 4
[ ] Tersedia jamban, kamar mandi, dan peturasan 3
terpisah untuk karyawan pria dan wanita
[ ] Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan 2
ruang karyawan wanita
[ ] Tersedia lemari / locker 1
13. Kamar mandi, jamban, dan peturasan 4 [ ] Bersih 4

[ ] Aliran limbah lancar 3
[ ] Sarana pembuangan air limbah kedap air dan 2
tertutup
[ ] Perbandingan jumlah karyawan dengan min 1
kamar mandi, dan peturasan
Untuk karyawan pria :

- 1 s/d 25 kary, 2 kamar mandi, 1 peturasan
- 26 s/d 50 kary, 3 kmr mnd, 2 jamban, 3 peturasan
- 51 s/d 100 kary,5 kmr mnd, 5 peturasan
Untuk karyawan wanita

- 1 s/d 20 kary, 1 kamar mandi, 1 jamban
14. Gudang 1 [ ] Bersih 3

[ ] Gudang bahan makanan, bahan berbahaya 3
alat kantor, alat rumah tangga, dll terpisah
[ ] Barang yang disimpan ditata rapi 2
[ ] Dilengkapi dengan rak 1
[ ] Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1
III PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI

15. Penyediaan air 5 [ ] Memenuhi syarat kualitas air bersih 4
[ ] Tersedia dengan jumlah yang cukup 3
[ ] Air tersedia pada setiap tempat kegiatan 1
[ ] Distribusi air menggunakan air perpipaan 1
[ ] Terhindar dari cemaran silang 1
16. Pembuangan air limbah 2 [ ] Memiliki sarana pengolahan air limbah 3

[ ] Air limbah mengalir dengan lancar 3
[ ] Saluran air limbah sistem tertutup 2
[ ] Saluran air limbah kedap air 2
17. Pancuran bilas 2 [ ] Bersih & tidak bau 4

[ ] Air mengalir dengan lancar & kontinu 2
[ ] Lantai kedap air dan tidak licin 2
[ ] Untuk setiap 40 orang minimal tersedia 1 2
pancuran bilas
18. Toilet untuk umum 3 [ ] Bersih & tidak bau 4

[ ] Letaknya tidak berhubungan langsung dengan 3
dapur, kamar tidur
[ ] Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring ke arah 2
saluran pembuangan
[ ] Toilet untuk pria terpisah dengan toilet wanita 1
PENGELOLAAN SAMPAH
19. Tempat sampah 2 [ ] Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan 2
karat, kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam halus & rata 2
[ ] Mempunyai tutup yang mudah dibuka / ditutup 1
tanpa mengotori tangan
[ ] Jumlah dan volume tempat sampah sesuai 1
dengan produksi sampah perhari
[ ] Mudah diisi dan dikosongkan 2
[ ] Sampah dari tiap ruang diangkut / dikosongkan 2
tiap hari
20. Tempat penampungan sampah 2 [ ] Tidak permanen 3

1 2 3 4 5 6
sementara [ ] Tidak menjadi tempat perindukan serangga & 2
binatang
[ ] Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut 2
sampah
[ ] Frekuensi pengosongan / pengangkutan sampah 3
minimal 2 x 24 jam
21. Peralatan pencegahan masuknya 1 [ ] Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah 5
serangga dan tikus masuknya serangga & tikus
[ ] Sarana penyimpanan air harus tertutup dan 5
terbebas dari jentik
22. Area kolam renang 3 [ ] Ada pemisah yang jelas antara area kolam 7
renang dengan area lain sehingga orang yang
tidak berkepentingan tidak boleh masuk
[ ] Ada pemisah yang jelas antara area kolam 3
dengan area lain tetapi orang yang tidak
berkepentingan masih dapat masuk
[ ] Tidak ada pemisah yang jelas antara area kolam 0
renang dengan area lain
23. Volume air kolam 3 [ ] Kolam renang selalu terisi penuh dengan air 5
[ ] Jumlah penerangan maksimum sebanding dengan 5
luas permukaan air kolam renang dibagi 3
24. Kontruksi kolam 3 [ ] Lantai & dinding kolam kuat, kedap air, 1
permukaan rata
[ ] Lantai berwarna putih atau terang 1
[ ] Sudut - sudut dinding & dasar kolam renang 1
melengkung (conus)
[ ] Tidak terjadi hubungan langsung antara air 1
bersih dan air kotor
[ ] Lubang pengurasan dilengkapi dengan jeruji besi 1
[ ] Pada kedalaman kolam renang kurang dari 1,5 m 1
, kemiringan tidak lebih dari 30%
[ ] Tangga & pegangan kolam berbentuk bulat, 1
tahan karat & tidak menonjol
[ ] Lantai ditepi kolam renang kedap air, lebar 1
minimal 1 m dan tidak licin
[ ] Ada tanda - tanda yang jelas tentang kedalaman 1
kolam
[ ] Papan loncat / luncur sesuai dengan persyaratan 1
teknis yang berlaku dan tidak membahayakan
perenang
25. Bak cuci kaki 2 [ ] Tersedia bak cuci kaki dengan ukuran 1,5 m x 20 cm 4
[ ] Bak terisi penuh dengan air 3
[ ] Kadar sisa chlor 2 ppm 3
IV KARYAWAN
26. Surat keterangan sehat dari dokter 1 [ ] 80 - 100% jumlah karyawan memiliki 10
yang masih berlaku [ ] 60 - 79% jumlah karyawan memiliki 8
[ ] 40 - 59% jumlah karyawan memiliki 6
[ ] 0% jumlah karyawan memiliki 0
A. AIR KOLAM RENANG

1. FISIKA
27. Bau 4 [ ] Tidak berbau 10
[ ] Berbau 0
28. Benda terapung 2 [ ] Bebas dari benda terapung 10

[ ] Tidak bebas dari benda terapung 0
29. Kejernihan 4 [ ] Jernih 10

[ ] Tidak jernih 0
2. KIMIAWI
30. Aluminium 1 [ ] Lebih kecil / sama dengan 0,2 mg/l 10
[ ] Lebih kbesar dari 0,2 mg/l 0
31. Kebasaan (CaCO3) 1 [ ] 50 - 500 mg/l 10

[ ] lebih kecil 50 mg/l atau lebih besar 500 mg/l 0
1 2 3 4 5 6
32. Oksigen terabsorbsi 1 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 1,0 mg/l 10
[ ] Lebih besar 1,0 mg/l 0
33. pH (Derajat Keasaman) 1 [ ] 6,8 - 8,5 10

[ ] Lebih kecil 6,8 / atau > 8,5 0
34. Sisa chloor 10 [ ] 0,2 - 0,5 mg/l 10

[ ] Lebih kecil 0,2 mg/l 0
35. Tembaga sebagai Cu 10 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 1,5 mg/l 10
[ ] Lebih besar dari 1,5 mg/l
3. MIKROBIOLOGI
36. Coliform total 15 [ ] Nol dalam 100 ml air 10
[ ] Lebih dari nol dalam 100 ml air 0
37. Jumlah Kuman 10 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 200 koloni/ml air 10
[ ] Lebih besar dari 200 koloni/ml air 0
B. AIR PEMANDIAN UMUM

1. FISIKA
38. Bau 5 [ ] Tidak berbau 10
[ ] Berbau 0
39. Kejernihan 2 [ ] Jernih 10

[ ] Tidak jernih 0
40. Minyak 5 [ ] Tidak berbau minyak / tidak nampak lapisan minyak 10

[ ] Berbau minyak 0
41. Warna 2 [ ] Lebih kecil / sama 100 skala TCU 10

[ ] Lebih besar dari 100 skala TCU 0
2. KIMIAWI
42. Detergen 2 [ ] Lebih kecil / sama dengan 1,0mg/l 10
[ ] Lebih besar dari 1,0 mg/l 0
43. BOD 5 [ ] 50 - 500 mg/l 10

[ ] lebih kecil 50 mg/l atau lebih besar 500 mg/l 0
44. Oksigen terlarut 5 [ ] Lebih besar atau sama 4,0 mg/l 10

[ ] Lebih kecil 4,0 mg/l 0
45. pH (Derajat keasaman) 3 [ ] 6,5 - 8,5 10

[ ] Lebih kecil 6,5 / atau lebih besar dari 8,5 0
3. MIKROBIOLOGI
46. Total coliform 15 [ ] Lebih kecil / sama dengan 200 per 100 ml air 10
[ ] Lebih besar 200 per 100 ml air 0
JUMLAH 100 1000
Situbondo,
MENGETAHUI a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. SITUBONDO
PENGELOLA KOLAM RENANG / 1.

PEMANDIAN UMUM NIP.
2.
NIP.
3.
NIP.

Check List Ttu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Check List Ttu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form.

Lokasi : KOTA / KAB :

1. TEKNIK PENGOLAHAN SAMPAH

2. LETAK / LOKASI TERHADAP :

4. TERSEDIANYA SARANA & FASILITAS KERJA

6. TINGKAT KEPADATAN LALAT

CATATAN : BAIK = 1 - 18 ; SEDANG = 19 - 59 ; BURUK = 60 - 124

1. NAMA HOTEL : ………………………………………….

NO. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH

1. Lokasi 2 ( ) Terhindar dari pencemaran kimia 4

4. Pembagian ruang 1 ( ) Dipergunakan sesuai fungsinya 10

NO. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH

11. Kondisi ruang 1 ( ) Tidak pengab 2

12. Kamar tidur 2 Hotel Melati

( ) Tersedia lemari / locker 1

Untuk karyawan Wanita :

NO. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH

III. PERSYARATAN FASILITAS

18. Kualitas Air 11 ( ) Memenuhi syarat fisik 4

( ) Toilet untuk pria terpisah dengan 1

NO. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH

( ) Mempunyai tutup yang mudah 1

25. Pakaian Kerja 1 ( ) Karyawan dilengkapi dengan 4

V. PELAYANAN MAKANAN DAN

27. D a p u r 3 ( ) Diruang dapur minimal tersedia 2

NO. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE JUMLAH

MENGETAHUI, Situbondo, ……………………………………….

Pimpinan Hotel A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN

1. NAMA KOLAM RENANG : ………………………………………….

NO. VARIABEL KOMPONEN PENILAIAN JUMLAH

Dapat mencegah masuk dan berkembang biak

3 Bangunan Kokoh / Kuat

6 Atap Tidak bocor / kuat

7 Langit-langit Tinggi darilantai minimal 2,5 m

9 Pintu Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik

10 Pencahayaan Ruang untuk kegiatan dgn resiko

12 Kebisingan <80 dBA

Barang yang disimpan ditata rapi

15 Pembuangan Air Limbah Memiliki sarana pengolahan air limbah (UPL)

16 Tempat sampah Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan

17 Tempat penampungan sampah Tidak permanen

21 Peralatan pencegahan masuknya Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah

NO. VARIABEL YANG DINILAI BOBOT NILAI SKOR

NAMA TTU : ALAMAT :

NO. VARIABEL YANG DINILAI BOBOT NILAI SKOR

2. TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH 5

3. PEMBUANGAN AIR LIMBAH 10

II. BANGUNAN / GEDUNG

III. FASILITAS / SARANA SANITASI

NAMA TTU : ALAMAT :

NO. VARIABEL YANG DINILAI BOBOT NILAI SKOR

2. TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH 5

3. PEMBUANGAN AIR LIMBAH 10

II. BANGUNAN / GEDUNG

3. RUANG PERAWATAN RAMBUT 10

4. RUANG PENCUCI RAMBUT 10

III. FASILITAS / SARANA SANITASI

NAMA TTU : ALAMAT :

NO. VARIABEL YANG DINILAI BOBOT NILAI SKOR

2. TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH 5

3. PEMBUANGAN AIR LIMBAH 10

II. BANGUNAN / GEDUNG

III. FASILITAS / SARANA SANITASI