FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

STIK STELLA MARIS MAKASSAR b. Ada jendela di setiap kamar
TAHUN AKADEMIK 2022/2022 1. Ya 2. Tidak
c. Bagaimana kondisi pencahayaan rumah
Petunjuk pengisian:
1. Terang ( )
1. Beri tanda (√) pada kolom
2. Semua kolom wajib diisi 2. Remang – remang ( )
3. Gelap ( )
I. DATA DEMOGRAFI d. Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan yang dimiliki
Identitas Kepala Keluarga (KK) 1. Ya ( )
a. Nama/umur :……………………………… 2. Tidak ( )
b. Status :……………………………… e. Pemanfaatan pekarangan:
c. Pekerjaan :……………………………… 1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang 4. TOGA
d. Pendidikan ;………………………………. Berapa luas rumah …………..m2
e. Agama :………………………………. f. Bagaimana kondisi ventilasi rumah
f. Alamat :………………………………. 1. Kurang (< 15% luas lantai) ( )
Anggota Keluarga (AK) 2. Cukup (15%-20% luas lantai) ( )
3. Baik (> 20% luas lantai) ( )
g. Bagaimana kondisi kebersihan rumah
J Pendidik 1. Tidak bersih ( )
No Nama Umur Pekerjaan Status
K an Ket
2. Bersih ( )
B. KEPEMILIKAN TERNAK
a. Apabila keluarga memiliki kandang ternak, berapa jarak dari rumah
1. ≥ 10 meter ( )
2. < 10 meter ( )
b. Bagaimana kondisi kandang
1. Tidak bersih ( )
2. Bersih ( )
II. STATUS SOSIAL EKONOMI C. PEMBUANGAN SAMPAH
Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan a. Cara pembuangan sampah keluarga
1. < Rp.500.000 ( ) 1. Dibuang di sungai (sembarang tempat) ( )
2. Rp.500.000,- s/d Rp.1.000.000,- ( ) 2. Dibakar ( )
3. > Rp.1.000.000.,- ( ) 3. Ditimbun ( )
4. TPS ( )
III. LINGKUNGAN FISIK b. Penampungan sampah sementara
A. PERUMAHAN 1. Ada ( ) 2. Tidak ada/berserakan ( )
a. Status Kepemilikan c. Bila ada, kondisi tempat pembuangan sampah
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik Sendiri 1. Terbuka ( )
 2. Tertutup ( ) 1. Saluran tertutup lancar ( )
3. Lain-lain, sebutkan……… ( ) 2. Saluran tertutup tergenang ( )
D. SUMBER AIR 3. Saluran terbuka lancar ( )
a. Sumber air untuk masak dan minum 4. Saluran terbuka tergenang ( )
1. PDAM ( ) c. Tempat pembuangan tinja keluarga
2. Mata air ( ) 1. Septik tank ( )
3. Sumur gali ( ) 2. Cemplung ( )
4. Lain-lain, sebutkan…… 3. Plesengan ( )
b. Sumber air mandi/mencuci 4. Sungai ( )
1. PAM 5. Sembarang tempat ( )
2. Sumur d. Kondisi tempat pembuangan tinja
3. Sungai 1. Terpelihara ( )
4. Lain-lain, sebutkan…………….. 2. Tidak terpelihara ( )
c. Tempat penyimpanan air keluarga
1. Ember/Gentong terbuka ( ) IV. KONDISI KESEHATAN UMUM
2. Ember/Gentong tertutup ( ) A. Pelayanan Kesehatan
3. Tidak ada ( ) a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita sakit ini (Bila ada, sebutkan
d. Ada jentik dalam penampungan air gejala penyakit).
1. Ya 2. Tidak Jawaban: YA ( ) (Usia…....)
e. Kualitas sumber air keluarga b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular dalam 6
1. Berbau ( ) bulan terakhir:...(USIA……)
2. Berwarna ( ) 1. HIV/AIDS 3. Malaria 5.Flu 7. Gatal-gatal
3. Berasa ( ) 2. TBC 4. DBD 6. Kusta 8. Lain-lain…
4. Tidak berbau, berasa, berwarna ( ) c. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit tidak menular
f. Pengolahan air minum keluarga (penyakit kronik):...(USIA……)
1. Dimasak/Galon ( ) 1. Diabetes 3. Stroke 5. Lain-lain……..
2. Tidak dimasak ( ) 2. Hipertensi 4. Ginjal
g. Jarak sumber air dengan septik tank d. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan jiwa?
1. < 10 m 2. ≥ 10 m 1. Ada ( ) 2. Tidak ( )
e. Jika ada.. apakah?
1. Menjalani terapi ( ) 2. Tidak menjalani terapi ( )
E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH f. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota keluarga yang sakit
a. Jenis pembuangan air limbah keluarga 1. Periksa ke yankes ( )
1. Got/Saluran tertutup ( ) 2. Beli obat sendiri ( )
2. Got/Saluran terbuka ( ) 3. Dukun ( )
3. Sungai ( ) 4. Lain-lain, sebutkan……………….. ( )
4. Dibuang sembarangan ( ) g. Jenis transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
b. Kondisi saluran limbah keluarga
 1. Kendaraan pribadi ( ) 1. Trimester I ( )
2. Kendaraan Umum ( ) 2. Trimester II ( )
h. Kepemilikan asuransi kesehatan 3. Trimester III ( )
1. Tidak punya ( ) b. Berapa usia bumil saat ini..
2. BPJS/KIS/JKN ( ) 1. < 20 tahun 2. 20-35 tahun 3. >35 tahun
3. Asuransi kesehatan lainnya ( ) c. Ibu hamil anak keberapa
i. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan 1. Anak pertama ( )
1. < 5 Km 2. ≥ 5 Km 2. Anak kedua ( )
3. Anak ketiga ( )
V. IBU HAMIL & MENYUSUI 4. Anak ke > 3 ( )
A. PASANGAN USIA SUBUR (PUS) d. Tempat pemeriksaan kesehatan bumil
a. Apakah ibu ikut KB 1. Bidan praktik ( )
1. Tidak ( ) 2. Dukun ( )
2. Ya ( ) 3. Dokter praktik ( )
b. jika YA, jenis kontrasepsi yang digunakan 4. Puskesmas ( )
1. Suntik ( ) 5. Rumah sakit ( )
2. IUD ( ) e. Berapa kali ibu periksa kehamilan
3. Kondom ( ) 1. 1 kali ( )
4. MOW/MOP ( ) 2. 2 kali ( )
5. Alami ( ) 3. 3 kali ( )
6. Pil ( ) 4. 4 kali ( )
7. Susuk/Implan ( ) 5. Tidak pernah ( )
c. Jika TIDAK, alasannya… Alasan………………..
1. Tidak diperbolehkan suami ( ) f. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi
2. Adat dan agama ( ) 1. Ya ( )
3. Ingin punya anak ( ) 2. Belum ( )
4. Tidak tahu ( ) 3. Tidak, Alasan……………………………………….( )
d. Apakah ada keluhan penggunaan kontrasepsi ……………… g. Apa keluhan selama kehamilan? …………………….
e. Apakah ada anggota keluarga yang rencana menikah? Jelaskan……………………………………………………………….
1. Ya ( ) 2. Tidak ( ) h. Apakah ibu melakukan perawatan payudara
f. Jika Ya, apakah sudah mendapat pendidikan kesehatan tentang 1. Ya ( )
perawatan prakonsepsi (spt, status nutrisi, vaksin, kesehatan mental, HIV, 2. Tidak, Alasan………………… ( )
Merokok, narkotika, penyakit menular seksual, KDRT, sunat, kehamilan yg C. IBU MENYUSUI
tdk inginkan, kesuburan, kondisi genetic, kesehatan lingkungan) a. Ibu memberi ASI eksklusif (6 bulan)
1. Ya ( ) 2. Tidak ( ) 1. Ya ( )
2. Tidak, Alasan ……………………………………………….( )
B. IBU HAMIL b. Apakah ibu melakukan perawatan payudara
a. Berapa usia kehamilan ibu 1. Ya ( )
 2. Tidak, ( ) 2. Garis titik-titik ( )
D. KESEHATAN BAYI DAN BALITA 3. Atas garis titik-titik ( )
a. Siapa yang menolong persalinan balita ibu 4. Garis hijau ( )
1. Tenaga Kesehatan ( )
2. Dukun beranak ( ) VI. ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)
3. Lain-lain, sebutkan:…………… ( ) a. Apakah anak sarapan setiap pagi?
b. Berapa berat badan anak waktu lahir 1. Ya ( ) 2. Tidak ( )
1. < 2500 gram ( ) b. Apakah anak jajan sekolah?
2. ≥ 2500 gram ( ) 1. Ya ( ) 2. Tidak ( )
c. Tabel imunisasi (0-1 thn (12 bulan)) c. Kebiasaan anak cuci tangan
1. Ya ( ) 2. Tidak ( )
Nama Umur BCG DPT Polio
Hepati Cam Ket d. Apakah anak punya kebiasaan seperti:
tis pak 1. Merokok ( )
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
2. Main game >6 jam per hari ( )
e. Apakah ada anak yang berkebutuhan khusus
1. Ya ( ) 2. Tidak ( )
 Isi kolom dengan tanda centang (٧)
f. Masalah kesehatan pada anak dalam 6 bulan terakhi
 Dikaji jika keluarga memiliki bayi 0-12 bulan (***) 1. Sakit gigi ( ) 3. Cidera ( ) 5. Gizi kurang (cek IMT) ( )
d. Alasan anak tidak mendapat imunisasi (0-12 bulan) 2. Diare ( ) 4. Obesitas (cek IMT ( )
1. Tidak tahu manfaat ( )
2. Takut akibat imunisasi ( ) VII. REMAJA
3. Tidak tersedianya yankes ( ) a. Apakah remaja mengetahui tentang kesehatan reproduksi
4. Anak sedang sakit ( ) 1. Ya ( )
5. Lain-lain, sebutkan………… ( ) 2. Tidak ( )
e. Apa jenis makanan yang diberikan pada anak < 6 bulan b. Apakah remaja mengetahui tentang IMS (infeksi menular seksual)
1. ASI ( ) 1. Ya ( )
2. PASI ( ) 2. Tidak ( )
Alasan pemberian…………………………………… c. Apakah anak remaja punya kebiasaan di bawah ini
3. ASI + makanan tambahan ( ) 1. Merokok ( )
Alasan pemberian ……………………………………. 2. Minum minuman keras ( )
f. Apakah anak mendapat Vitamin A (≤ 5 tahun) 3. Narkoba ( )
1. Ya ( ) 4. Tidak ada ( )
2. Tidak, alasan………………………………….. ( ) 5. Lain-lain, sebutkan…..
g. Berapa kali anak dibawa ke Posyandu d. Apakah anak mengikuti organisasi disekolah atau di lingkungan masyarakat
1. Tidak teratur ( ) 1. Ya, sebutkan ….
2. Setiap bulan ( ) 2. Tidak
h. Berada pada titik mana berat badan anak (lihat kartu KMS) VIII. LANSIA
1. Bawah garis merah ( ) a. Penyakit diderita LANSIA
 1. DM ( )
2. TB Paru ( )
3. Katarak ( )
4. Hipertensi ( )
5. Pikun ( )
6. Rheumatik ( )
7. Tidak ( )
8. Lain-lain:…………………….. ( )
b. Bagaimana kebiasaan lansia
1. Merokok ( )
2. Minum alcohol ( )
3. Minum kopi ( )
4. Tidak ( )
5. Lain-lain…………………………. ( )
c. Apakah lansia melakukan kegiatan sosial
1. Tidak ( )
2. Ya ( )
d. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal
1. Ada 2. Tidak ada
e. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Ya………kali/bulan 2. Tidak, Alasan…………………..

Hasil Observasi :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………....

Hasil Wawancara :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Tanggal Pengkajian :……………………………………………..

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : ………………………………….. ………..