2. Apakah keluarga memiliki asuransi ?

A. DATA DEMOGRAFI a. Askes ( )

Identitas Kepala Keluarga b. Askeskin ( )
1. Nama Umur : c. Jamsostek ( )
2. Status :
3. Pekerjaan :
d. Tidak punya ( )
4. Pendidikan :
5. Agama :
C. FAKTOR LINGKUNGAN
6. Alamat : 1. Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan yang
dimiliki ?
Anggota Keluarga a. Ya ( )
b. Tidak ( )
Jenis 2. Bagaimana kondisi ventilasi rumah ?
imunisas Gol
No Nama Umur JK
Peker Stat Pendi
i yang Dar
K a. Baik (>20% luas lantai) ( )
jaan us dikan et b. Cukup (15-20% luas lantai) ( )
sdh ah
didapat c. Kurang (< 15% luas lantai) ( )
1 3. Bagaimana kondisi pencahayaan rumah ?
2 a. Baik (25 cm jarak baca) ( )
3 b. Kurang (< 25 cm jarak baca) ( )
4 4. Bagaimana kondisi kebersihan rumah ?
5 a. Bersih ( )
6 b. Tidak bersih ( )
7

B. STATUS SOSIAL EKONOMI D. KEPEMILIKAN TERNAK

1. Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ? 1. Apabila keluarga memiliki kanadang ternak, dimanakah
a. Kurang dari Rp. 500.000,- ( ) letak kandang ?
b. Rp. 500.000,- s/d 1.000.000,- ( ) a. Dalam rumah ( )
c. Lebih dari Rp. 1.000.000,- ( ) b. Luar rumah ( )
 2. Kondisi kandang dalam rumah ? 3. Kualitas sumber air keluarga?
a. Sekat penuh ( ) a. Berbau ( )
b. Sekat sebagian ( ) b. Berwarna ( )
c. Tidak disekat ( ) c. Berasa ( )
3. Bagaimana kondisi kandang ? d. Tidak berbau, berasa, berwarna ( )
a. Bersih ( )
b Tidak bersih ( ) G. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah?
E. PEMBUANGAN SAMPAH a. Kurang 10 meter ( )
1. Kondisi pembuangan sampah keluarga ? b. Lebih 10 meter ( )
a. Ya terbuka ( ) 2. Jenis pembuangan air limbah keluarga?
b. Ya, tertutup ( ) a. Got/saluran terbuka ( )
c. Tidak ( ) b. Sungai ( )
d. Lain-lain, sebutkan ( ) c. Bak penampungan ( )
2. Cara pembuangan sampah keluarga d. Got/selokan tertutup ( )
a. Di bakar ( ) e. Di buang sembarangan ( )
b. Di buang di sungai ( ) 3. Kondisi saluran limbah kelurga ?
c. Di timbun ( ) a. Saluran tertutup lancar ( )
d. Di sembarang tempat ( ) b. Saluran tertutup tergenang ( )
F. SUMBER AIR c. Saluran terbuka lancar ( )
1. Dari mana sumber air keluarga? d. Saluran terbuka tergenang ( )
a. Sumur gali ( ) 4. Tempat pembuangan tinja keluarga?
b. Sungai ( ) a. Septik tank ( )
c. Mata air ( ) b. Jumbleng ( )
d. PDAM ( ) c. Kolam ( )
2. Tempat penyimpanan air keluarga ? d. Sungai ( )
a. Ember/Gentong terbuka ( ) e. Sembarang tempat ( ).
b. Ember/Gentong tertutup ( ) 5. Kepemilikan tempat pembuangan tinja keluarga ?
c. Tidak ada ( ) a. WC Pribadi ( )
b. WC Umum ( )
 6. Kondisi tempat pembuangan tinja? 2. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota
a. Terpelihara ( ) keluarga yang sakit ?
b. Tidak terpelihara ( ) a. Periksa ke Yankes ( )
7. Jarak sumber air dengan pembuangan tinja? b. Beli obat sendiri ( )
a. Kurang 10 meter ( ) c. Tidak periksa ( )
b. Lebih 10 meter ( ) d. Dukun ( )
e. Lain-lain sebutkan ......
H. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
1. Sarana tranportasi yang dimiliki keluarga ? K.KESEHATAN IBU DAN KB
a. Kendaraan roda 2 ( ) 1. Berapakah usia kehamilan Ibu ?
b. Sepeda ( ) a. Trimester I ( )
c. Kendaraan roda 4 ( ) b. Trimester II ( )
d. Lain-lain, sebutkan ( ) c. Trimester III ( )
2. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan? 2. Ibu hamil anak keberapa?
a. Kurang dari 5 km ( ) a. Anak Pertama ( )
b. Lebih dari 5 km ( ) b. Anak Kedua ( )
c. Anak Ketiga ( )
I. SISTEM NILAI d. Anak ke > 3 ( )
1. Apakah keluarga mempunyai keyakinan yang mendukug 3. Berapa kali ibu periksa kehamilan ?
kesehatan ? a. 1 Kali ( )
a. Tidak ada ( ) b. 2 kali ( )
b. Ada ( ) c. 3 kali ( )
Sebutkan............................ d. 4 kali ( )
e. tidak pernah ( )
J. DERAJAT KESEHATAN 4. Kemana ibu memeriksakan kehamilannya ?
1. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit ? a. Bidan ( )
a. Asma ( ) b. Dukun ( )
b. TBC ( ) c. Dokter ( )
c. Hipertensi ( ) d. Puskesmas ( )
d. Lain-lain sebutkan........................ e. Rumah sakit ( )
f. Tidak pernah periksa ( )
5. Alasan apa ibu tidak periksa kehamilan ? 12. Apakah ibu melakukan perawatan payu dara ?
a. Tidak tahu ( ) a. Ya ( )
b. Tidak punya biaya ( ) b. tidak ( )
c. Tidak punya waktu ( ) 13. Alasan Ibu hamil tidak melakukan perawatan payudara
d. Tidak penting ( ) a. Tidak tahu ( )
6. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi ? b. Tidak sempat ( )
a. Lengkap ( )
b. Belum lengkap ( ) IBU MENETEKI
c. Belum / tidak memperoleh ( ) 14. Ibu meneteki anak dengan usia
7. Alasan ibu tidak mendapatkan imunisasi ? a. 0 – 6 bulan ( )
a. Belum cukup kehamilan ( ) b. 6 – 12 bulan ( )
b. Tidak diberi ( ) c. 1 – 2 tahun ( )
c. Tidak tahu manfaat ( ) d. > 2 tahun ( )
d. Takut efek samping ( ) 15. Apa alasan ibu tidak meneteki anaknya
a. Asi tidak keluar ( )
b. Papila mamae masuk kedalam ( )
8. Apakah ibu minum tablet SF? c. Sibuk bekerja ( )
a. Ya ( ) d. Menderita sakit ( )
b. Tidak ( ) e. Lain-lain sebutkan
16. Berapak kali Ibu menyesui anaknya ?
9. Alasan ibu tidak minum SF ? a. Terpancang waktu ( )
a. Tidak tahu manfaat ( ) b. Setiap saat ( )
b. Tidak diberi ( ) 17. Apakah ibu melakukan perawatan payudara?
c. Takut efek samping ( ) a. Ya ( )
10. Apakah ibu mendapatkan gizi seimbang ? b. Tidak ( )
a. Ya ( )
b. tidak ( )
11. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi seimbang ?
a. Tidak tahu manfaat ( )
b. Tidak ada biaya ( )
KELUARGA BERENCANA 25. Alasan anak tidak mendapat imunisasi ?
BAGI PASANGAN USIA SUBUR a. Tidak tahu manfaat ( )
18. Apakah Ibu ikut KB? b. Takut akibat imunisasi ( )
a. Ya ( ) c. Tidak tersedianya yankes ( )
b. tidak ( ) d. Anak sedang sakit ( )
19. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan? e. Lain-lain ...........
a. Suntik ( ) 26. Apa jenis makanan yang diberikan pada anak < 4 bl ?
b. IUD ( ) a. ASI ( )
c. Kondom ( ) b. PASI ( )
d. MOW / MOP ( ) c. ASI + Makanan tambahan ( )
e. Pantang berkala ( ) 27. Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang dari 4
20. Apakah ada keluhan dari jenis kontrasepsi yag digunakan ? bulan ?
a. Ya ( ) a. Tidak tahu ( )
b. Tidak ( ) b. Adat kebiasaan ( )
21. Apa alasan tidak ikut KB ? 28. Apakah anak mendapatkan vitamin A ?
a. Tidak boleh suami ( ) a. Ya ( )
b. Adat dan agama ( ) b. tidak ( )
c. Tidak tahu ( ) 29. Apa alasan anak tidak mendapat vitamin A ?
d. Ingin punya anak ( ) a. Belum cukup umur ( )
b. Tidak tahu manfaat ( )
KESEHATAN BAYI DAN BALITA 30. Apakah anak mempunyai KMS ?
22. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu? a. Ya ( )
a. Spontan ( ) b. Tidak ( )
b. Operasi ( ) 31. Berapa kali anak dibawa ke POSYANDU ?
23. Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu? a. Setiap bulan ( )
a. Tenaga kesehatan ( ) b. Tidak teratur ( )
b. Lain-lain ( ) 32. Berada pada titik mana berat badan anak ?
24. Berapa berat badan anak waktu lahir? a. Bawah garis merah ( )
a. < 2500 gram ( ) b. Atas garis titik-titik ( )
b. > 2500 gram ( ) c. Garis hijau ( )
d. Garis titik-titk ( )
 33. Apakah anak menderita sakit ? 39. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?
a. Batuk pilek ( ) a. Ya ( )
b. Diare ( ) b. Tidak ( )
c. Kulit ( ) 40. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini ?
d. Batuk > 2 miggu ( ) a. Merokok ( )
e. Tidak ( ) b. Minum minuman keras ( )
c. Narkoba ( )
ANAK USIA SEKOLAH ( 6 – 12 TAHUN ) d. Sex bebas ( )
34. Bagaimana pola makan anak? e. Tidak ada ( )
a. Teratur ( )
b. Tidak teratur ( ) LANSIA
35. Apakah anak sakit? 41. Apakah lansia sakit ?
a. ISPA ( ) a. DM ( )
b. Diare ( ) b. TBC Paru ( )
c. Sakit kulit ( ) c. Katarak ( )
d. Tidak ( ) d. Hipertensi ( )
e. Lain-lain ( ) e. Pikun ( )
36. Apa yang dilakukan keluarga ketika anak sakit? f. Rheumatik ( )
a. Dibiarkan ( ) g. Tidak ( )
b. Dibawa ke dukun ( ) h. Lain-lain ................................. ( )
c. Dibawa ke mantri ( ) 42. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi
d. Dibawa ke bidan ( ) kebutuhan sehari-hari ?
e. Di bawa ke Puskesmas ( ) a. Ya ( )
f. Dibawa ke Rumah Sakit ( ) b. Tidak ( )
REMAJA 43. Bagaimana kedaan lingkungan lansia ?
37. Apakah remaja mengetahu tentang fungsi reproduklsi? a. Lantai licin ( )
a. Ya ( ) b. Selokan terbuka ( )
b. Tidak ( ) c. Tempat gelap dalam rumah ( )
38. Apakah remaja mengetahui tentang PMS ? d. Lubang terbuka ( )
a. Ya ( ) e. Tidak membahayakan ( )
b. Tidak ( ) f. Lain-lain.................. ( )
 44. Bagaimana kebiasaan lansia ? a. Ya ( )
a. Merokok ( ) b. Tidak ( )
b. Minm alkohol ( ) 52. Apakah bersedia ikut menjadi petugas penanggulangan
c. Minum kopi ( ) gawat darurat ?
d. Lain-lain...................... ( ) a. Ya ( )
45. Apakah lansia melakukan kegiatan sosial ? b. Tidak ( )
a. Ya ( ) 53. Kemana keluarga mencari donor darah bila
b. Tidak ( ) membutuhkan ?
46. Apakah lansia memiliki KMS ? a. PMI ( )
a. Ya ( ) b. Saudara ( )
b. Tidak ( ) c. Tetangga ( )
d. Lain-lain ............... ( )
DESA SIAGA 54. Apakah perlu adanya bank darah di desa ?
47. Apakah perlu adanya sarana kesehatan? a. Ya ( )
a. Ya ( ) b. Tidak ( )
b. Tidak ( ) 55. Apakah bersedia menjadi donor darah bila anggota
48. Bagaimana cara keluarga membawa ke tempat pelayanan ? mayarakat sedang membutuhkan ?
a. Kendaraan pribadi ( ) a. Ya ( )
b. Kendaraan umum ( ) b. Tidak ( )
c. Ambulan ( )
d. Lain-lain............. ( )
49. Apakah perlu adanya sarana transportasi bagi penderita di Waropen, .....................................................................
desa... Nama Perawat
a. Ya ( )
b. Tidak ( )
50. Dimana perlu disiapkan kendaraan tersebut?
a. Balai desa ( )
b. Tiap RW ( ) (..............................................................................)
c. Lain-lain.. ( ) NIP. .......................................................................
51. Apakah perlu adanya tenaga terlatih bila ada bencana di
masyarakat ?