A. DATA DEMOGRAFI c. Lebih dari Rp. 1.000.

000,- ( )
Identitas Kepala Keluarga
1. Nama Umur : 2. Apakah keluarga memiliki asuransi ?
2. Status :
3. Pekerjaan :
a. Askes ( )
4. Pendidikan : b. Askeskin ( )
5. Agama : c. Jamsostek ( )
6. Alamat : d. Tidak punya ( )
7. Tipe Keluarga :
8. Suku : C. FAKTOR LINGKUNGAN
9. Aktivitas Rekreasi 1. Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan yang
Anggota Keluarga
dimiliki ?
a. Ya ( )
No Nama Umur JK Peker Stat Pendi Jenis Gol K b. Tidak ( )
jaan us dikan imunisas Dar et 2. Bagaimana kondisi ventilasi rumah ?
i yang ah a. Baik (>20% luas lantai) ( )
sdh
didapat
b. Cukup (15-20% luas lantai) ( )
1 c. Kurang (< 15% luas lantai) ( )
3. Bagaimana kondisi pencahayaan rumah ?
2
a. Baik (25 cm jarak baca) ( )
3
b. Kurang (< 25 cm jarak baca) ( )
4
4. Bagaimana kondisi kebersihan rumah ?
5 a. Bersih ( )
6 b. Tidak bersih ( )
7

B. STATUS SOSIAL EKONOMI D. KEPEMILIKAN TERNAK

1. Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ? 1. Apabila keluarga memiliki kanadang ternak, dimanakah
a. Kurang dari Rp. 500.000,- ( ) letak kandang ?
b. Rp. 500.000,- s/d 1.000.000,- ( ) a. Dalam rumah ( )
 b. Luar rumah ( ) b. Ember/Gentong tertutup ( )
2. Kondisi kandang dalam rumah ? c. Tidak ada ( )
a. Sekat penuh ( ) 3. Kualitas sumber air keluarga?
b. Sekat sebagian ( ) a. Berbau ( )
c. Tidak disekat ( ) b. Berwarna ( )
3. Bagaimana kondisi kandang ? c. Berasa ( )
a. Bersih ( ) d. Tidak berbau, berasa, berwarna ( )
b Tidak bersih ( )
G. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
E. PEMBUANGAN SAMPAH 1. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah?
1. Kondisi pembuangan sampah keluarga ? a. Kurang 10 meter ( )
a. Ya terbuka ( ) b. Lebih 10 meter ( )
b. Ya, tertutup ( ) 2. Jenis pembuangan air limbah keluarga?
c. Tidak ( ) a. Got/saluran terbuka ( )
d. Lain-lain, sebutkan ( ) b. Sungai ( )
2. Cara pembuangan sampah keluarga c. Bak penampungan ( )
a. Di bakar ( ) d. Got/selokan tertutup ( )
b. Di buang di sungai ( ) e. Di buang sembarangan ( )
c. Di timbun ( ) 3. Kondisi saluran limbah kelurga ?
d. Di sembarang tempat ( ) a. Saluran tertutup lancar ( )
F. SUMBER AIR b. Saluran tertutup tergenang ( )
1. Dari mana sumber air keluarga? c. Saluran terbuka lancar ( )
a. Sumur gali ( ) d. Saluran terbuka tergenang ( )
b. Sungai ( ) 4. Tempat pembuangan tinja keluarga?
c. Mata air ( ) a. Septik tank ( )
d. PDAM ( ) b. Jumbleng ( )
2. Tempat penyimpanan air keluarga ? c. Kolam ( )
a. Ember/Gentong terbuka ( ) d. Sungai ( )
 e. Sembarang tempat ( ). J. DERAJAT KESEHATAN
5. Kepemilikan tempat pembuangan tinja keluarga ? 1. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit ?
a. WC Pribadi ( ) a. Asma ( )
b. WC Umum ( ) b. TBC ( )
6. Kondisi tempat pembuangan tinja? c. Hipertensi ( )
a. Terpelihara ( ) d. Lain-lain sebutkan........................
b. Tidak terpelihara ( ) 2. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota
7. Jarak sumber air dengan pembuangan tinja? keluarga yang sakit ?
a. Kurang 10 meter ( ) a. Periksa ke Yankes ( )
b. Lebih 10 meter ( ) b. Beli obat sendiri ( )
c. Tidak periksa ( )
H. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI d. Dukun ( )
1. Sarana tranportasi yang dimiliki keluarga ? e. Lain-lain sebutkan ......
a. Kendaraan roda 2 ( )
b. Sepeda ( ) K.KESEHATAN IBU DAN KB
c. Kendaraan roda 4 ( ) 1. Berapakah usia kehamilan Ibu ?
d. Lain-lain, sebutkan ( ) a. Trimester I ( )
2. Jarak ke sarana pelayanan kesehatan? b. Trimester II ( )
a. Kurang dari 5 km ( ) c. Trimester III ( )
b. Lebih dari 5 km ( ) 2. Ibu hamil anak keberapa?
a. Anak Pertama ( )
I. SISTEM NILAI b. Anak Kedua ( )
1. Apakah keluarga mempunyai keyakinan yang mendukug c. Anak Ketiga ( )
kesehatan ? d. Anak ke > 3 ( )
a. Tidak ada ( )
b. Ada ( ) 3. Berapa kali ibu periksa kehamilan ?
Sebutkan............................ a. 1 Kali ( )
b. 2 kali ( )
 c. 3 kali ( ) b. Tidak ( )
d. 4 kali ( )
e. tidak pernah ( ) 9. Alasan ibu tidak minum SF ?
4. Kemana ibu memeriksakan kehamilannya ? a. Tidak tahu manfaat ( )
a. Bidan ( ) b. Tidak diberi ( )
b. Dukun ( ) c. Takut efek samping ( )
c. Dokter ( ) 10. Apakah ibu mendapatkan gizi seimbang ?
d. Puskesmas ( ) a. Ya ( )
e. Rumah sakit ( ) b. tidak ( )
f. Tidak pernah periksa ( ) 11. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi seimbang ?
5. Alasan apa ibu tidak periksa kehamilan ? a. Tidak tahu manfaat ( )
a. Tidak tahu ( ) b. Tidak ada biaya ( )
b. Tidak punya biaya ( ) 12. Apakah ibu melakukan perawatan payu dara ?
c. Tidak punya waktu ( ) a. Ya ( )
d. Tidak penting ( ) b. tidak ( )
6. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi ? 13. Alasan Ibu hamil tidak melakukan perawatan payudara
a. Lengkap ( ) a. Tidak tahu ( )
b. Belum lengkap ( ) b. Tidak sempat ( )
c. Belum / tidak memperoleh ( )
7. Alasan ibu tidak mendapatkan imunisasi ? IBU MENYUSUI
a. Belum cukup kehamilan ( ) 14. Ibu menyusui anak dengan usia
b. Tidak diberi ( ) a. 0 – 6 bulan ( )
c. Tidak tahu manfaat ( ) b. 6 – 12 bulan ( )
d. Takut efek samping ( ) c. 1 – 2 tahun ( )
d. > 2 tahun ( )
15. Apa alasan ibu tidak menyusui anaknya
8. Apakah ibu minum tablet SF? a. Asi tidak keluar ( )
a. Ya ( ) b. Papila mamae masuk kedalam ( )
 c. Sibuk bekerja ( ) c. Tidak tahu ( )
d. Menderita sakit ( ) d. Ingin punya anak ( )
e. Lain-lain sebutkan
16. Berapak kali Ibu menyesui anaknya ? KESEHATAN BAYI DAN BALITA
a. Terpancang waktu ( ) 22. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu?
b. Setiap saat ( ) a. Spontan ( )
17. Apakah ibu melakukan perawatan payudara? b. Operasi ( )
a. Ya ( ) 23. Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu?
b. Tidak ( ) a. Tenaga kesehatan ( )
b. Lain-lain ( )
KELUARGA BERENCANA 24. Berapa berat badan anak waktu lahir?
BAGI PASANGAN USIA SUBUR a. < 2500 gram ( )
18. Apakah Ibu ikut KB? b. > 2500 gram ( )
a. Ya ( ) 25. Alasan anak tidak mendapat imunisasi ?
b. tidak ( ) a. Tidak tahu manfaat ( )
19. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan? b. Takut akibat imunisasi ( )
a. Suntik ( ) c. Tidak tersedianya yankes ( )
b. IUD ( ) d. Anak sedang sakit ( )
c. Kondom ( ) e. Lain-lain ...........
d. MOW / MOP ( ) 26. Apa jenis makanan yang diberikan pada anak < 4 bl ?
e. Pantang berkala ( ) a. ASI ( )
20. Apakah ada keluhan dari jenis kontrasepsi yag b. PASI ( )
digunakan ? c. ASI + Makanan tambahan ( )
a. Ya ( ) 27. Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang dari 4
b. Tidak ( ) bulan ?
21. Apa alasan tidak ikut KB ? a. Tidak tahu ( )
a. Tidak boleh suami ( ) b. Adat kebiasaan ( )
b. Adat dan agama ( ) 28. Apakah anak mendapatkan vitamin A ?
 a. Ya ( ) a. ISPA ( )
b. tidak ( ) b. Diare ( )
29. Apa alasan anak tidak mendapat vitamin A ? c. Sakit kulit ( )
a. Belum cukup umur ( ) d. Tidak ( )
b. Tidak tahu manfaat ( ) e. Lain-lain ( )
30. Apakah anak mempunyai KMS ? 36. Apa yang dilakukan keluarga ketika anak sakit?
a. Ya ( ) a. Dibiarkan ( )
b. Tidak ( ) b. Dibawa ke dukun ( )
31. Berapa kali anak dibawa ke POSYANDU ? c. Dibawa ke mantri ( )
a. Setiap bulan ( ) d. Dibawa ke bidan ( )
b. Tidak teratur ( ) e. Di bawa ke Puskesmas ( )
32. Berada pada titik mana berat badan anak ? f. Dibawa ke Rumah Sakit ( )
a. Bawah garis merah ( )
b. Atas garis titik-titik ( ) REMAJA
c. Garis hijau ( ) 37. Apakah remaja mengetahu tentang fungsi reproduklsi?
d. Garis titik-titk ( ) a. Ya ( )
33. Apakah anak menderita sakit ? b. Tidak ( )
a. Batuk pilek ( ) 38. Apakah remaja mengetahui tentang PMS ?
b. Diare ( ) a. Ya ( )
c. Kulit ( ) b. Tidak ( )
d. Batuk > 2 miggu ( ) 39. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?
e. Tidak ( ) a. Ya ( )
b. Tidak ( )
ANAK USIA SEKOLAH ( 6 – 12 TAHUN ) 40. Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah ini ?
34. Bagaimana pola makan anak? a. Merokok ( )
a. Teratur ( ) b. Minum minuman keras ( )
b. Tidak teratur ( ) c. Narkoba ( )
35. Apakah anak sakit? d. Sex bebas ( )
 e. Tidak ada ( ) 45. Apakah lansia melakukan kegiatan sosial ?
a. Ya ( )
LANSIA b. Tidak ( )
41. Apakah lansia sakit ? 46. Apakah lansia memiliki KMS ?
a. DM ( ) a. Ya ( )
b. TBC Paru ( ) b. Tidak ( )
c. Katarak ( )
d. Hipertensi ( ) DESA SIAGA
e. Pikun ( ) 47. Apakah perlu adanya sarana kesehatan?
f. Rheumatik ( ) a. Ya ( )
g. Tidak ( ) b. Tidak ( )
h. Lain-lain ................................. ( ) 48. Bagaimana cara keluarga membawa ke tempat
42. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi pelayanan ?
kebutuhan sehari-hari ? a. Kendaraan pribadi ( )
a. Ya ( ) b. Kendaraan umum ( )
b. Tidak ( ) c. Ambulan ( )
43. Bagaimana kedaan lingkungan lansia ? d. Lain-lain............. ( )
a. Lantai licin ( ) 49. Apakah perlu adanya sarana transportasi bagi penderita
b. Selokan terbuka ( ) di desa...
c. Tempat gelap dalam rumah ( ) a. Ya ( )
d. Lubang terbuka ( ) b. Tidak ( )
e. Tidak membahayakan ( ) 50. Dimana perlu disiapkan kendaraan tersebut?
f. Lain-lain.................. ( ) a. Balai desa ( )
44. Bagaimana kebiasaan lansia ? b. Tiap RW ( )
a. Merokok ( ) c. Lain-lain.. ( )
b. Minm alkohol ( ) 51. Apakah perlu adanya tenaga terlatih bila ada bencana di
c. Minum kopi ( ) masyarakat ?
d. Lain-lain...................... ( ) a. Ya ( )
 b. Tidak ( )
52. Apakah bersedia ikut menjadi petugas penanggulangan
gawat darurat ?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )
53. Kemana keluarga mencari donor darah bila
membutuhkan ?
a. PMI ( )
b. Saudara ( )
c. Tetangga ( )
d. Lain-lain ............... ( )
54. Apakah perlu adanya bank darah di desa ?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )
55. Apakah bersedia menjadi donor darah bila anggota
mayarakat sedang membutuhkan ?
a. Ya ( )
b. Tidak ( )