FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama KK :Tn. R Pekerjaan : Buruh

Umur : 70 Pendidikan : SMA
Suku : Bugis Alamat/Dusun : Pannamppu
Agama : Islam Kecamatan : Suangga

I. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

HUBUNGA
NAMA UMU L/ N DGN KK AGAMA SUKU PENDIDIK PEKERJAAN KET
R P AN
Tn. R 70 th L KK Islam Bugis SMA Buruh

Ny. A 65 th P Istri Islam Bugis SMA IRT

Anak 1 31 th L Anak Islam Bugis (S.Ars)

Arsitektur
Anak2 17 th p Anak Islam Bugis Siswa
-

58
II. LINGKUNGAN FISIK
A. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
(  ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain
( ) Kontrak ( ) Menumpang
2. Jumlah kamar : Terdapat 3 kamar tidur
3. Luas rumah : luas rumah 6x12
4. Jenis rumah : ( ) Permanen (  ) Semi Permanen ( ) Panggung/Kayu ( ) Lain-
lain
5. Jenis lantai :
( ) Tanah (  ) Tegel/Keramik ( ) Plester ( ) papan ( ) Lain-lain
 6. Dinding rumah terbuat dari :
( ) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok ( ) Lain-lain
7. Apakah terdapat ventilasi ? (  ) Ya ( ) Tidak
8. Apakah dirumah terdapat jendela, kalau ada apakah dibuka setiap hari ?
(  ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
9. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : (  ) Ya ( ) Tidak
10. Kebersihan dalam rumah : (  )
11. Kebersihan halaman : (  ) Bersih ( ) Tidak bersih
12. Pemanfaatan halaman :
( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
( ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan
13. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( ) Lalat (  ) Nyamuk (  ) Kucing ( ) Anjing
(  ) Burung ( ) Kecoa (  ) Ayam ( ) TIKUS
B. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang (  ) PAM ( ) Lain2
2. Apakah air untuk minum dimasak ? (  ) Ya ( ) Tidak
Alasan : Sering merasa sakit perut
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran : ( ) < 10 m ( ) > 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum :
( ) berwarna ( ) berasa (  ) berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
(  ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang (  ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : (  ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
(  ) Berlumut ( ) Tidak berlumut
( ) Ada jentik nyamuk ( ) Tidak ada jentik nyamuk

8. Frekuensi membersihkan penampungan air

( ) 1minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu
C. CARA PEMBUANGAN SAMPAH
1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
(  ) Dikumpulkan dan dibakar( ) Di sungai ( ) Di timbun dalam tanah
 ( ) Sembarangan ( ) di laut ( ) di selokan
2. Tempat penampungan sampah : (  ) Ada ( ) Tidak ada
Bila ada, keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk
( ) Banyak kecoa (  ) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?
( ) Ya (  ) Tidak
4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat
menampung air :
( ) Ditutup (  ) Dibuang di tempat penampungan sampah
( ) sampah ditimbun
D. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga mempunyai jamban : (  ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : ( ) Cemplung (  ) Leher angsa
Kondisi jamban : (  ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : (  ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( ) Menumpang
E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
Air limbah dibuang dimana ? (  ) Selokan ( ) Sawah
( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan ( ) Lain2 : SUNGAI
III. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) < Rp. 200.000 ( ) Rp. 200.000 – Rp. 300.000
(  ) Rp. 300.000 – Rp. 500.000 ( ) > Rp. 500.000
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? (  ) Ya ( ) Tidak
3. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
(  ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( )Perusahaan ( ) Lain2
4. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pertanian (  ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan RT
IV. TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum yang ada diwilayah saudara :
( ) Bus (  ) Angkutan pedesaan / pete2 ( ) Becak ( ) Ojek

2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?

(  ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( )Dapat dilewati hanya sepeda motor
( ) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau
(  ) dapat ditempuh jalan kaki

3. Saudara ke Puskesmas naik :

( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda . (  ) Naik motor
( ) Naik mobil
4. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ?
(  ) Ya ( ) Tidak
V. PENDIDIKAN
1. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ?
( ) TK (  ) SD ( ) SMP ( ) SMU
Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ?
(  ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( ) PMR
(  ) Pemeriksaan kesehatan

VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

1. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
(  ) Ya ( ) Tidak
2. Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Radio ( ) Televisi ( ) Koran / Majalah
( ) Papan pengumuman RW / desa (  ) Penyuluhan Puskesmas / posyandu
3. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?
(  ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter Praktek
( ) Dukun ( ) Perawat ( ) Balai Pengobatan ( ) Posyandu
4. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan ?
( ) Baik ( ) Kurang baik
 Alasan : Karna pelayanan kesehatan sangat membantu masyarakat dalam
pemeriksaan kesehatan seperti pengobatan pemeriksaan dipuskesmas dan dapat
melayani masyarakat dengan baik .
Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
(  ) Ya ( ) Ya, secara Individu ( ) Ya, secara kelompok
5. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Ya, < 1 bulan sekali ( ) Ya, 1 bulan sekali ( ) Ya, Jika dipanggil
( ) Tidak Pernah.
VII. KOMUNIKASI
1. Sarana Komunikasi yang digunakan :
(  ) Telepon ( ) Koran / majalah ( ) Radio
( ) Papan pengumuman dusun / desa
VIII MASALAH ANAK DAN REMAJA
Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan ?
( ) Ya (  ) Tidak
( ) Malas makan ( ) Banyak bermain
Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar, bermain,
tidur / istirahat) : T ( Tidak)
B. KESEHATAN REMAJA
1. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan……………..
2. Jika memiliki masalah, apa yang akan dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk
(  ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah
( ) lain-lain, sebutkan………………………………………………………..
3. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :
( ) Karang taruna (  ) Membantu orang tua
( ) Masjid / majelis ta’lim ( ) Berolah raga
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………
 MASALAH PENYAKIT DALAM 1 TAHUN TERAKHIR YANG DIDERITA KELUARGA

Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya,
No Anggota Keluarga UMUR Keluhan yang dirasakan Tempat berobat
1 Tn. ( R ) 70 th Riwayat Penyakit Rumah Sakit
DM (Diabetes Melitus)

2 Ny. ( A ) 65 th Riwayar penyakit Puskesmas

ISK (Infeksi Saluran

Kemih