FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama KK : SARKAWI
Umur : 65 TAHUN
Suku : BANJAR
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Pendidikan : SD SEDERAJAT
Alamat/Dusun : JL. KARTINI NO. 01
Desa : MELAYU

I. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

UMUR HUB KET (isi keadaan

NAMA L/P AGAMA PEK PENDIDIKAN
THN DGN KK Pendidikan)
1. Sarkawi 62 Thn L Ayah Islam Wiraswasta SD Tamat SD
2. Warmi 54 Thn P Ibu Islam IRT SD Tamat SD
3. Fahri Husaini 25 Thn L Anak Islam Bekerja SMA Tamat SMA
4. Sinta 21 Thn P Anak Islam Tidak Bekerja DIPLOMA Sementara KULIAH
5. Nur Nadila 17 Thn P Anak Islam Tidak Bekerja SMA Sementara SMA
6. Akhmad Riffani 15 Thn L Anak Islam Tidak Bekerja SMP Sementara SMP

II. LINGKUNGAN FISIK

A. PERUMAHAN
1. Status Kepemilikan Rumah
(√) Milik pribadi ( ) Asrama
( ) Kontrak ( ) Lain lain.
( ) menumpang.
2. Berapa jumlah kamar?
Sebutkan : ADA 5 KAMAR
3. Berapa luas rumah ? 8 x 27 m
4. Tipe Rumah : ( ) Panggung (√) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Gedek
( ) lain – lain................................................
Jenis lantai:
( ) Tanah (√) Tegel/keramik ( ) Plester ( ) Papan.
5. Apakah di rumah terdapat
ventilasi : (√) Ya ( ) Tidak
6. Apakah dirumah terdapat jendela, kalau ada apakah dibuka setiap
hari? (√) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak.
7. Cahaya Matahari:
(√) Masuk ke dalam rumah ( ) Tidak masuk rumah

1
9. Kebersihan dalam rumah:
(√) bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh :
(√) Banyak sisa makanan ( ) Sampah
(√) Debu ( ) Pasir.
10. Keadaan Kebersihan Halaman:
(√) Bersih ( ) Tidak bersih.
11. Pemanfaatan halaman:
(√) Tidak dimanfaatkan ( ) Dimanfaatkan untuk kandang ternak
( ) Dimanfaatkan untuk perkebunan ( ) Dimanfaatkan untuk perikanan
12. Vektor yang paling banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan:
(√) Lalat (√) Nyamuk ( ) Kecoa ( ) Anjing
(√) Burung (√) Kucing ( ) Ayam

B. SUMBER AIR
1. Dari mana air untuk dimasak dan diminum
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Empang (√) PAM ( ) Air hujan.
2. Apakah air yang diminum dimasak ?
(√) Ya ( ) mineral ( ) Tidak, Alasan ……………………………
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran:
(√) < 10 m ( ) >10 m
4. Keadaan Air bersih (untuk minum )
(√) jernih tidak berbau
( ) Jernih berbau
( ) Keruh tidak berbau
( ) Keruh berbau
5. Darimana air untuk mandi dan mencuci:
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) sungai ( ) Mata air
( ) Empang (√) PAM ( ) Air Hujan ( ) lain- lain
6. Tempat penampungan air:
Penampungan air minum: (√) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
( ) Berlumut ( ) Tidak berlumut ( ) ada jentik /nyamuk
(√) Tidak ada jentik nyamuk.
8. frekwensi membersihkan penampungan air :
( ) 1 kali seminggu (√) 2 minggu sekali ( ) 3 minggu sekali.

C. CARA PEMBUANGAN SAMPAH

1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang?
(√) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Disungai ( ) Ditimbung dalam tanah
( ) Sembarangan ( ) di selokan
2. Tempat penampungan sampah:
(√) Ada ( ) Tidak
Bila ada, keadaan tempat penampungan sampah:
(√) Banyak lalat ( ) Bau busuk ( ) Banyak kecoa (√) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu
kesehatan: ( ) Ya (√) Tidak
Bila Ya, sumber dari : ( ) Pabrik/industri ( ) Debu ( ) ternak
( ) Lain-lain.................................

2
 4. Kebiasaan membuang barang bekas (botol, ban bekas, kaleng, dll) yang dapat
menampung air :
( ) Ditutup/dikubur (√) Dibuang ditempat khusus ( ) ditimbun
( ) lain-lain.................................
D. PEMBUANGAN AIR TINJA
1. Dimana bapak / melakukan buang air besar:
( ) sungai ( ) Selokan ( ) Sembarang tempat
(√) Jamban cemplung sendiri ( ) Jamban cemplung kolektif
(√) Jamban leher angsa sendiri
( ) Jamban leher angsa kolektif ( ) Dan lain-lain
2. Kondisi jamban keluarga : (√) terpelihara ( ) Tidak terpelihara

E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Tempat pembuangan air limbah:
( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Jika tidak ada, dimana pembuangan air limbah:
( ) diselokan ( ) disembarang tempat
( ) dialiran balik penampung. ( ) lain – lain ..............................................

III. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan?
(√) < Rp. 500.000 ( ) Rp. 500.000 – Rp.1.000.000
( ) > Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000 ( ) >Rp.2.000.000 ( ) Lain-lain.
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan?
(√) Ya ( ) Tidak, bila tidak alasan ……………………..
3. sarana eonomi apa yang ada di wilayah saudara?
(√) Pasar (√) Bank (√) KUD ( ) Perusahaan ( )Dll,
sebutkan.
4. Industri apa yang ada diwilayah saudara?
( ) Pertanian (√) Makanan ( ) Perusahaan RT
( ) Perikanan ( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………..

IV. TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum apakah yang ada diwilayah saudara?
( ) Bus (√) Angkutan pedesaan (√) Ojek
( ) Lain-lain, sebutkan………………………………
2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara?
(√) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( ) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau
(√) Dapat di lewati sepeda motor (√) Dapat di tempuh jalan kaki
( ) Lain-lain sebutkan……………………………….
3. Apakah saudara pergi ke puskesmas, naik apa ?
( ) Jalan kaki…………… ( ) Naik sepeda..............jam
(√) Naik motor ………… ( ) Naik mobil...............jam
( ) Lain-lain sebutkan……………………………….
4. Apakan saudara merasa aman dilingkungan saudara ?
(√) Ya ( ) Tidak, alasan : ……………………………………..

3
V. PENDIDIKAN
1. Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga ?
(√) TK (√) SD (√) SMP
(√) SMU ( ) Lain-lain,
Sebutkan : .........................................................
Adakah program kesehatan diajarkan di sekolah tersebut ? (√) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
(√) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter Kecil (√) PMR
(√) Pemeriksaan Kesehatan ( ) Lain-lain,alasan………………………..

VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

1. Melalui apakah saudara menerima informasi tentang
kesehatan : ( ) Radio
( ) Penyuluhan di Puskesmas /
Posyandu. (√) Telivisi
(√) Koran atau majalah
( ) Papan pengumuman RW / Desa.
2. Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantu keluarga dalam
mengatasi masalah kesehatan :
(√) Puskesmas ( ) Rumah sakit (√) Dokter Praktek (√) Perawat/Mantr
i ( ) Balai pengobatan ( ) Dukun ( ) Posyandu
3. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan
(√) Baik ( ) Kurang baik,
alasan…………………………
Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
( ) Ya ( ) Ya, secara Individu (√) Ya, secara kelompok
4. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Ya, < 1 bulan sekali ( ) Ya, 1 bulan sekali
( ) Ya, Jika dipanggil (√) Tidak Pernah.

VII. KOMUNIKASI
1. Sarana Komunikasi yang digunakan :
(√) Telepon ( ) Koran / majalah
( ) Radio ( ) Papan pengumuman dusun / desa

VIII. REKREASI

1. Sarana rekreasi yang tempat saudara

(√) taman bermain, (√) pemancingan ( ) pantai
( ) pegunungan ( ) taman hutan ( ) lain-lain …………………………

2. Waktu untuk rekreasi

( ) 1 minggu (√) 1 bulan ( ) 3 bulan ( ) 1 tahun
( ) lain-lain ……………………………………..

IX. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

Jika keluarga mempunyai bayi / balita. :

4
A. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA
1. Anak ke berapa ?.........
2. Apakah Bayi / Balita itu mempunyai KMS
( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak , apa alasannya……….
Jika Ya, bagaimana grafik KMS
( ) Meningkat setiap bulan ( ) Datar setiap bulan
( ) Menurun setiap bulan ( ) Lain - lain sebutkan,…
3. Apakah bayi ibu masih diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, alasannya :
( ) Produksi ASI berkurang ( ) Ibu bekerja
( ) Ibu sakit ( ) Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting mamae tidak normal
4. Berapa kali bayi/ balita ibu makan dalam sehari :
( ) 1 kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( ) 4 kali
5. Jenis makanan yang di makan bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja
( ) Makanan pokok + protein + sayur / buah
( ) Makanan pokok + protein hewani / nabati
( ) Lengkap semua sumber gizi
6. Apakah bayi ibu mendapat makanan
tambahan : ( ) Ya ( )
Tidak
Jika Ya , sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan
tambahan : ( ) 2 – 3 bulan ( )6–7
bulan
( ) 4 – 5 bulan ( ) > 7 bulan
Jika tidak , alasannya …………………………………………………
7. Apakah ada pantangan makanan untuk bayi / balita itu
? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya Jenisnya adalah ……………………………………………..
( ) Telur , alasannya………………………………………………
( ) Ikan, alsannya…………………………………………………
( ) Lain-lain, sebutkan……………………………………………
8. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi / balita ibu ?
( ) Membeli
( ) Makanan siap saji seperti bubur sereal, susu dll.
( ) Masak sendiri
( )Lain-lain, subutkan……………………………………………
9. Apakah bayi / balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan
sekali ( ) Ya ( ) Tidak
10. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi / balita ibu
? ( ) Batuk - batuk
( ) Demam
( ) Penyakit kulit seperti kudis, kurap, gatal
( ) Bisul
( ) Kejang-kejang karena panas tinggi
( ) Lain-lain , sebutkan………………………………………..
11. Apakah ibu menimbang bayi / balita setiap
bulan ? ( ) Ya (
) Tidak
Jika Tidak, alasannya………………………………………….
5
 B. IMUNISASI
1. Apakah bayi / balita ibu sudah diimunisasi dasar
? () Ya ( ) Tidak
Bila Ya, jenis imunisasi yang sudah dierikan :
( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT I - Polio I ( ) DPT II – Polio II
( ) DPT III – Polio III ( ) Polio IV ( ) Hepatitis I - II
Bila tidak, alasannya ?
( ) Takut ( ) Sedang sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( ) lain-lain, alasannya……………

IX. MASALAH ANAK DAN REMAJA

Jika dalam keluarga ada anak umur 6 – 12 tahun
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, disebabkan karena
( ) Malas makan ( ) Banyak bermain ( ) lain-lain sebutkan ……
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari ( belajar, bermain,
tidur / istirahat).
( ) Ya ( ) Tidak
B. KESEHATAN REMAJA
1. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
(√) Kesulitan belajar (√) Begadang (√) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan……………..
2. Jika memiliki masalah, apa yang akan dilakukan oleh anak/ remaja saudara
? (√) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk
( )Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
(√) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah
( ) lain-lain, sebutkan………………………………………………………..
3. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :
( ) Karang taruna (√) Membantu orang tua
( ) Masjid / majelis ta’lim (√) Berolah raga
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………

X. MASALAH MATERNAL DAN KB

Jika dalam keluarga ada ibu hamil

A. KESEHATAN IBU HAMIL

1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :
( ) Ya, usia < 17 tahun, 25 – 35 tahun, > 35 Tahun( ) Tidak
Jika Ya, Lakukan Pemeriksaan :
( ) TB ( ) BB ( ) TD
2. Ini adalah kehamilan yang ke :
( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang
( ) > 3 tahun ( ) < 3 tahun
4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang :
( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan

6
 5. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan alasannya…………………
6. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini :
( ) Jantung ( ) Anemia ( ) Hipertensi ( ) DM
7. Apakah selama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi :
( ) Ya ( ) Tidak, Alasannya……………………………….
8. Apakah ibu memeriksa kehamilan :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana ?
( ) Dukun ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas ( ) RB / Praktik swasta

Dan sudah berapa kali ?

( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali
9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan kesehatan yang berkaitan dengan
kehamilan. Jika pendidikan kesehatan ya, tentang apa ?
( ) Perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat/perawatan bayi baru lahir
( ) Gizi ibu hamil ( ) Senam hamil
( ) ASI ( ) Persiapan persalinan

B. KESEHATAN IBU MENETEKI

Jika ada ibu yang mempunyai anak 0 – 2 tahun
1. Apakah ibu menyusui anak
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah ibu yang menyusui sering membersihkan putting susu ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, kapan saja : ………………………………………………….
Jika tidak, Alasannya : ……………………………………………….
3. Apakah pernah mendapat pendidikan kesehatan balita dengan ibu menyusui :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana didapatkan/ diperoleh
( ) Posyandu ( ) Puskesmas
( ) Bidan Desa ( ) Media Komunikasi
4. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang
; ( ) Makanan buteki ( ) ASI
( ) Senam Nifas ( ) Makanan bayi

C. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pernah tetapi saat ini tidak lagi
Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) Pil ( ) AKDR ( ) Kondom ( ) Suntik
( ) Susuk ( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………
Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :
( ) Takut ( ) Agama ( ) Dilarang suami
( ) Sakit ( ) Tidak tahu guna KB( ) Ingin anak
Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi akseptor KB
lagi alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) Lain-lain, sebutkan : ………………..
2. Dari manakah mendapat informasi tentang KB :

7
 ( ) Petugas kesehatan ( ) Media TV ( ) Radio
( ) Toma/toga ( ) Lain-lain, sebutkan : ……………..

D. CARA PENGOLAHAN BAHAN MAKANAN

1. Cara mengolah sayur........
(√) Dicuci baru dipotong ( ) Dicuci sambil dipotong
( ) Dipotong baru dicuci ( ) Lain-lain
2. Cara mencuci beras........
( ) 2 kali (√) 3-4 kali ( ) Lain-lain
3. Cara memasak sayur.......
(√ ) Hanya kadang-kadang dibuka ( ) Dibuka sampai masak ( ) Lain-lain

XI. MASALAH PENYAKIT DALAM 1 TAHUN TERAKHIR YANG DIDERITA KELUARGA

1. Apakah didalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya,

No Anggota Keluarga UMUR Keluhan yang dirasakan Tempat berobat

XII. MASALAH LANSIA

Jika dalam keluarga ada lansia :
1. Berapa usia lansia :
( ) 55 – 59 tahun ( ) 60 – 69 tahun ( ) Lebih dari 70 tahun.
2. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia :
( ) Berobat ke sarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan (
) Berobat ke dukun ( ) Diobati / diatasi sendiri
3. Berapa kali lansia berobat/ memeriksa kesehatan dalam setahun :
( ) 1 Kali ( ) 2 Kali ( ) 3 Kali ( ) Kalau perlu / kalau sakit saja.
4. Apakah kegiatan lansia sehari - hari :
( ) Pengajian ( Keagamaan ) ( ) Olah raga
( ) Berkebun ( ) Memelihara hewan
( ) Nonton TV ( ) Lain-lain, sebutkan : .............
Bentuk bantuan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat :
( ) Dana sehat (√) Pelayanan kesehatan ( ) Kelompok lansia
( ) Panti jompo ( ) Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain, sebutkan….