ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PADA KELOMPOK ANAK SD

DENGAN DIARE

Disusun Oleh :

Nama : ADE KOMARIAH

NIM : 20901900001

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2021
 PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

PETUNJUK PENGISIAN !
Berilah tanda (√ ) pada jawaban yang menurut bapak / ibu sesuai
Jawaban boleh lebih dari satu.
Nama Responden : 1. Ny. S
2. An. A
3. An. G
4. An. F
Nama Surveyor : Ade Komariah
Tanggal : 20 Januari 2021

A. BIODATA KELUARGA
Nama KK : Tn. H
RT / RW : 01 /02
Desa / Kelurahan : Gebang sari
Kecamatan : Genuk
Anggota keluarga : 5 orang

Stasus imunisasi Ket

BC Polio DPT Hepatitis Campak
No Nama JK Hub Umur Pend
G 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1. Tn H Lk Ayah 40th SM - - - - - Tidak
A tahu
2. Ny. S Pr Ibu 38 th SM - - - - - Tidak
A tahu
3. An. Lk Anak 13 th SD √ √ √ √ √ Lengkap
A
4. An. Lk Anak 9 th SD √ √ √ √ √ Lengkap
G
5. An. F Lk Anak 7 th SD √ √ √ √ √ Lengkap
6.

WAWANCARA OBSERVASI
II. LINGKUNGAN FISIK 1. Jenis lantai :
A. Perumahan ( ) tanah ( ) plester
Berapa luas rumah ? tidak terkaji ….m2 (√) tegel / keramik ( ) papan
Apakah dirumah terdapat jendela / lubang 2. Dinding rumah terbuat dari :
angin ? (√) tembok penuh
(√) Ya ( ) Tidak ( ) papan kayu
Bila Ya, apakah jendela dibuka setiap hari ? ( ) gedek / bilik
(√) Ya ( ) ½ tembok
( ) Kadang – kadang ( ) lain –lain.
( ) Tidak 3. Luas jendela / lubang angin
Vektor yang banyak disekitar seluruhnya :
rumah dan membahayakan ( ) < 10 % luas lantai
kesehatan : (√ ) > 10 % luas lantai
(√) lalat (√) nyamuk 4. Cahaya matahari :
( ) kecoa ( ) anjing (√) masuk kedalam rumah
(√ ) burung (√) kucing ( ) tidak masuk kedalam
rumah
5. Kebersihan dalam rumah :
(√ ) bersih ( ) tidak bersih
Bila tidak bersih, disebabkan
oleh:
( ) banyak sisa makanan
( ) sampah
( ) debu
6. Pemanfaatan halaman :
(√ ) tidak dimanfaatkan
( ) untuk kandang ternak
( ) untuk berkebun
( ) untuk perikanan
7. Keadaan kebersihan halaman :
(√ ) bersih ( ) tidak bersih
B. Sumber Air 1. Jarak sumber mata air dengan
1. Dari mana air untuk masak penampungan akhir kotoran :
dan minum : ( ) < 10 m (√) > 10 m
( ) sumur pompa 2. Keadaaan fisik air untuk minum :
( ) sumur gali (√ ) jernih ( ) berbau
( ) sungai
( ) mata air
( ) kolam
(√) PAM
2. Dari mana air untuk mandi
dan mencuci :
() sumur pompa
( ) sumur gali
( ) sungai ( ) mata air
( ) kolam (√) PAM

C. Tempat Penampungan Air 1. .Keadaan gentong / bak mandi :

( ) berlumut (√) tidak
berlumut
 ( ) ada jentik nyamuk
(√ ) tidak ada jentik nyamuk
2. Penampungan air munum :
(√ ) tertutup ( ) terbuka
D.Cara Pembuangan Sampah Keadaan tempat penampungan
Bagaimana sampah dari rumah sampah :
dibuang : ( ) banyak lalat
(√ ) dikumpulkan dan dibakar ( ) bau busuk
( ) di sungai ( ) banyak kecoa
( ) ditimbun dalam tanah (√) terpelihara
( ) sembarang
E.Pembuangan Air Bersih Kondisi jamban keluarga :
Dimana Bapak / Ibu / Saudara dalam (√) terpelihara
melakukan buang air besar : ( ) tidak terpelihara
( ) sungai
( ) selokan
( ) sembarang tempat
( ) jamban cemplung sendiri
(√) jamban angsatrine sendri
( ) jamban angsatrine umum
( ) Lain – lain
Adakah polusi udara dan buangan
air limbah yang mengganggu
kesehatan :
(√) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, sumbernya dari mana
(√) Pabrik ( ) lain – lain

B. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

Bagaimana cara pembentukan kelompok masyarakat di desa ini:
( √) dipilih langsung oleh masyarakat
( ) ditetapkan oleh pejabat
( ) lain-lain
Bagaimana cara pemilihan ketua kelompok masyarakat di desa ini:
( √) dipilih langsung oleh masyarakat
( ) ditetapkan oleh pejabat
( ) lain – lain
Aspirasi disampaikan melalui:
(√ ) pertemuan rutin
( ) perintah dari atasan
 ( ) diberi kebebasan utk menyampaikan kpd Kades sewaktu -
waktu
( ) pengajian
( ) lain – lain

C. KOMUNIKASI
Melalui apakah Bapak / Ibu / Saudara menerima informasi tentang
kesehatan :
( ) radio ( ) televisi
(√ ) Koran / majalah ( ) penyuluhan di Puskesmas / Posyandu
( ) edaran dari desa ( ) papan pengumuman RW / desa

D. EKONOMI
Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Saudara:
( √) Pasar ( ) KUD
(√ ) Perusahaan ( √) Bank
( ) Lain – lain, sebutkan: a. …………………………
b. …………………………
Industri apa yang ada di wilayah Bapak/Ibu/saudara:
( ) pakaian
( ) peralatan rumah tangga
( √) makanan
( ) lain –lain, sebutkan: a. …………………….
b. …………………….
Berapakah penghasilan rata – rata keluarga per bulan:
( ) < Rp.250.000 ( ) Rp.250.000 – Rp.500.000
( √) > Rp.500.000 ( ) Lain – lain: …………………
Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan:
(√ ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak, apa alasan:
( ) penghasilan tidak cukup
( ) lain-lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...
E. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN
 Sarana transpotasi umum apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Sdr:
(√ ) bis ( √) angkutan pedesaan
( ) andong ( ) lain –lain, sebutkan: ………
Bagaimana keadaan jalan di wilayah Bapak / Ibu / Sdr:
( √) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( ) Dapat dilewati mobil hanya pada musim kemarau
( ) Dapat dilewati sepeda motor
( ) Dapat dilewati / ditempuh dengan jalan kaki
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...
Apabila Bapak / Ibu / Sdr pergi ke Puskesmas naik apa :
( ) Jalan kaki, …………. jam
( ) Naik sepeda, ……….. jam
( √) Naik sepeda motor 15 menit
( ) Naik mobil, …………. jam
( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...

F. PENDIDIKAN
Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga :
( √) TK (√ ) SD
( ) SMP ( √) SMU / Sederajat
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...
Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut :
( √) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, program apa yang sudah berjalan :
( √) UKS ( ) UKGS
( ) Dokter kecil ( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...

G. REKREASI
 Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga :
( ) Taman
( ) Pantai
( ) Kebun Binatang
( √) lain –lain, sebutkan : a. Tempat rekreasi
b. …………………...
Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu bulan :
( √) Kadang – kadang ( ) 1 kali
( ) 2 kali ( ) > 3 kali

H. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

Penyakit yang didderita keluarga dalam tiga bulan terakhir: jawaban
bisa lebih dari satu.
Jenis penyakit Yang menderita – umur
1. ISPA / batuk pilek
2. Asma
3. Diare (√) umur 9 tahun dan 7 tahun
4. TBC
5. Demam berdarah
6. Hipertensi / Budreg
7. Lain – lain
Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantu keluarga
dalam mengatasi masalah kesehatan:
( √) Puskesmas ( ) Rumah Sakit
( ) Dokter praktek ( ) Bidan praktek
( ) Perawat / mantri ( ) Balai pengobatan
( ) Dukun ( √) Posyandu
Bentuk pelayanan apa yang diperlukan Bapak / Ibu / Saudara untuk
mengatasi masalah kesehatan:
( √) Dana
( ) fasilitas pelayanan kesehatan yang adekuat
( ) Pelayanan kesehatan yang bermutu baik
Bagaimana tanggapan Bapak / Ibu / Saudara mengenai petugas
kesehatan:
 ( √) Baik ( ) Kurang Baik
Apakah Bapak / Ibu / Saudara merasakan perlu mendapat
pengarahan / penyuluhan / informasi kesehatan:
( ) Tidak
( √) Ya, secara individu
( ) Ya, secara kelompok
Apakah Bapak / Ibu / Saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan
Puskesmas:
( √) Ya
( ) Ya, 1 bulan sekali
( ) Ya, jika dipanggil
( ) Tidak pernah
Kapan waktu yang baik menurut Bapak / Ibu / sdr untuk memberikan
penyuluhan tersebut:
( √) Pagi ( ) Siang
( ) Sore ( ) Malam
Dimana tempat yang baik menurut Bapak / ibu / Sdr untuk
mendapatkan penyuluhan kesehatan:
( √) Di rumah
( ) Di pengajian
( ) Di arisan
( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...

ISPA
Adakah balita yang menderita batuk pilek dalam 1 tahun terakhir:
( ) Ya ( √) Tidak
Jika Ya, berapa kali ( episode serangan ) dalam 1 tahun terakhir tersebut:
( ) < 3 kali ( ) 3 – 6 kali ( ) > 6 kali
Pernahkah menderita batuk pilek disertai tanda – tanda sebagai berikut:
( ) Nafas cepat (>50x/mnt) ( ) Sesak nafas
( ) Bernafas menggi ( ) Bernafas ngorok
(√ ) Diare / muntah ( ) Kejang

Apa yang bapak / ibu lakukan dirumah jika balita menderita batuk pilek:
( ) Memberi obat
( ) Memberi penurun panas
( √) Memberi jeruk nipis dan kecap / madu
( √) Memberikan obat dari tenaga kesehatan
( √) Memberi banyak minum
( √) Jika demam diberi kompres / pakaian tipis
( √) Membersihkan ingus dengan kain bersih
( √) Memantau kondisi anak apakah semakin memburuk

Pola penanggulangan batuk pilek :

( √) Baik > 6 ( ) Cukup 3 –5 ( ) Buruk < 2

Apakah bapak / ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang ISPA :

(√ ) Ya ( ) Tidak

Kalau Ya, apa yang sudah bapak / ibu dapatkan :

( ) Memberikan makanan bergizi
( ) Memberikan imunisasi
( √) Menjaga kebersihan diri anak dan lingkungan
( ) Menghindarkan anak dari penderita ISPA
( √) Menciptakan sirkulasi udara yang baik dalam rumah
Pola pencegahan ISPA:
( ) Baik, > 4 upaya ( √) Cukup, 2 – 3 upaya
( ) Kurang, < 2 upaya

Dari mana Bapak / Ibu mendapatkan informasi tentang ISPA :

( √) Kader ( ) Media elektronik
( ) Media cetak (√ ) Tenaga kesehatan
( ) Lain – lain : Sebutkan : …………

DIARE
Apakah balita bapak / ibu memiliki factor diare berikut ini:
( ) Kurang Gizi
( ) Baru dikenalkan susu formula
( ) Anak tidak mendapatkan ASI s/d 1 tahun
( ) Menderita campak pada 4 minggu terakhir
( ) Sedang mendapatkan terapi imunosupresif

Apa yang dilakukan bapak / ibu dirumah jika anak menderita diare:
( √) memberikan minum lebih banyak dari biasanya
( ) Memberikan makanan seperti biasa
( √) Membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin memburuk atau ada tanda dehidrasi
berat
( ) Lain – lain: Sebutkan: …………………..

Apakah Bapak / Ibu pernah mendapat informasi tentang cara pencegahan diare:
( √) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, apa yang Bapak / Ibu ketahui adalah:
( ) Meningkatkan pemberian ASI
( ) Penggunaan air bersih
( ) Membiasakan cuci tangan sebelum makan dan sesudah

BAB
( √) Membuang kotoran secara tepat di jamban
( √) Memelihara kebersihan jamban
( √) Imunisasi campak
 PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

PETUNJUK PENGISIAN !
Berilah tanda (√ ) pada jawaban yang menurut bapak / ibu sesuai
Jawaban boleh lebih dari satu.
Nama Responden : 1. Ny. I
2. An. SA
3. An. SD
Nama Surveyor : Ade Komariah
Tanggal : 20 Januari 2021

A. BIODATA KELUARGA
Nama KK : Tn. L
RT / RW : 01 /02
 Desa / Kelurahan : Gebang sari
Kecamatan : Genuk
Anggota keluarga : 5 orang

Stasus imunisasi Ket

BCG Polio DPT Hepatitis Campak
No Nama JK Hub Umur Pend
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1. Tn L Lk Ayah 35th SM - - - - - Tidak
A tahu
2. Ny. I Pr Ibu 30 th SM - √ √ √ √ Tidak
A Lengkap
3. An. Pr Anak 9 th SD √ √ √ √ √ Lengkap
SA
4. An. Pr Anak 8 th SD √ √ √ √ √ Lengkap
SD
5. Ny. Pr Nene 55 th SD - - - - - Tidak
R k tahu
6.

WAWANCARA OBSERVASI
II. LINGKUNGAN FISIK 1. Jenis lantai :
A. Perumahan ( ) tanah ( ) plester
Berapa luas rumah ? 4x7 m2 (√) tegel / keramik ( ) papan
Apakah dirumah terdapat jendela / lubang 2. Dinding rumah terbuat dari :
angin ? (√) tembok penuh
(√) Ya ( ) Tidak ( ) papan kayu
Bila Ya, apakah jendela dibuka setiap hari ? ( ) gedek / bilik
(√) Ya ( ) ½ tembok
( ) Kadang – kadang ( ) lain –lain.
( ) Tidak 3. Luas jendela / lubang angin
Vektor yang banyak disekitar seluruhnya :
rumah dan membahayakan ( ) < 10 % luas lantai
kesehatan : (√ ) > 10 % luas lantai
(√) lalat (√) nyamuk 4. Cahaya matahari :
( ) kecoa ( ) anjing (√) masuk kedalam rumah
(√ ) burung (√) kucing ( ) tidak masuk kedalam
rumah
5. Kebersihan dalam rumah :
(√ ) bersih ( ) tidak bersih
Bila tidak bersih, disebabkan
oleh:
( ) banyak sisa makanan
( ) sampah
( ) debu
6. Pemanfaatan halaman :
(√ ) tidak dimanfaatkan
 ( ) untuk kandang ternak
( ) untuk berkebun
( ) untuk perikanan
7. Keadaan kebersihan halaman :
(√ ) bersih ( ) tidak bersih
B. Sumber Air 1. Jarak sumber mata air dengan
1. Dari mana air untuk masak penampungan akhir kotoran :
dan minum : ( ) < 10 m (√) > 10 m
( ) sumur pompa 2. Keadaaan fisik air untuk minum :
( ) sumur gali (√ ) jernih ( ) berbau
( ) sungai
( ) mata air
( ) kolam
(√) PAM
2. Dari mana air untuk mandi
dan mencuci :
() sumur pompa
( ) sumur gali
( ) sungai ( ) mata air
( ) kolam (√) PAM

C. Tempat Penampungan Air 1. .Keadaan gentong / bak mandi :

D.Cara Pembuangan Sampah
Bagaimana sampah dari rumah
dibuang :
(√ ) dikumpulkan dan dibakar
( ) di sungai
( ) ditimbun dalam tanah
( ) sembarang
E.Pembuangan Air Bersih
Dimana Bapak / Ibu / Saudara dalam
melakukan buang air besar :
( ) sungai
( ) selokan
( ) sembarang tempat
( ) jamban cemplung sendiri
(√) jamban angsatrine sendri
( ) jamban angsatrine umum
( ) berlumut (√) tidak
berlumut
( ) ada jentik nyamuk
(√ ) tidak ada jentik nyamuk
2. Penampungan air munum :
(√ ) tertutup ( ) terbuka
Keadaan tempat penampungan
sampah :
( ) banyak lalat
( ) bau busuk
( ) banyak kecoa
(√) terpelihara
Kondisi jamban keluarga :
(√) terpelihara
( ) tidak terpelihara
( ) Lain – lain
Adakah polusi udara dan buangan
air limbah yang mengganggu
kesehatan :
(√) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, sumbernya dari mana
(√) Pabrik ( ) lain – lain

B. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

Bagaimana cara pembentukan kelompok masyarakat di desa ini:
( √) dipilih langsung oleh masyarakat
( ) ditetapkan oleh pejabat
( ) lain-lain
Bagaimana cara pemilihan ketua kelompok masyarakat di desa ini:
( √) dipilih langsung oleh masyarakat
( ) ditetapkan oleh pejabat
( ) lain – lain
Aspirasi disampaikan melalui:
(√ ) pertemuan rutin
( ) perintah dari atasan
( ) diberi kebebasan utk menyampaikan kpd Kades sewaktu -
waktu
( ) pengajian
( ) lain – lain

C. KOMUNIKASI
Melalui apakah Bapak / Ibu / Saudara menerima informasi tentang
kesehatan :
( ) radio ( √) televisi
( √) Koran / majalah ( ) penyuluhan di Puskesmas / Posyandu
( ) edaran dari desa ( ) papan pengumuman RW / desa

D. EKONOMI
Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Saudara:
( √) Pasar ( ) KUD
 (. ) Perusahaan ( √) Bank
( ) Lain – lain, sebutkan: a. …………………………
b. …………………………
Industri apa yang ada di wilayah Bapak/Ibu/saudara:
( ) pakaian
( ) peralatan rumah tangga
( √) makanan
( ) lain –lain, sebutkan: a. …………………….
b. …………………….
Berapakah penghasilan rata – rata keluarga per bulan:
( ) < Rp.250.000 ( ) Rp.250.000 – Rp.500.000
( √) > Rp.500.000 ( ) Lain – lain: …………………
Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan:
(√ ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak, apa alasan:
( ) penghasilan tidak cukup
( ) lain-lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...
E. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN
Sarana transpotasi umum apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Sdr:
(√ ) bis ( √) angkutan pedesaan
( ) andong ( ) lain –lain, sebutkan: ………
Bagaimana keadaan jalan di wilayah Bapak / Ibu / Sdr:
( √) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( ) Dapat dilewati mobil hanya pada musim kemarau
( ) Dapat dilewati sepeda motor
( ) Dapat dilewati / ditempuh dengan jalan kaki
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...
Apabila Bapak / Ibu / Sdr pergi ke Puskesmas naik apa :
( ) Jalan kaki, …………. jam
( ) Naik sepeda, ……….. jam
( ) Naik sepeda motor ……. Jam
( √) Naik mobil, 15 menit
 ( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...

F. PENDIDIKAN
Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga :
( √) TK (√ ) SD
( ) SMP ( √) SMU / Sederajat
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...
Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut :
( √) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, program apa yang sudah berjalan :
( √) UKS ( ) UKGS
( ) Dokter kecil ( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...

G. REKREASI
Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga :
( ) Taman
( ) Pantai
( ) Kebun Binatang
( √) lain –lain, sebutkan : a. Tempat rekreasi
b. …………………...
Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu bulan :
( √) Kadang – kadang ( ) 1 kali
( ) 2 kali ( ) > 3 kali

H. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

Penyakit yang didderita keluarga dalam tiga bulan terakhir: jawaban
bisa lebih dari satu.
Jenis penyakit Yang menderita – umur
1. ISPA / batuk pilek – ( 9 tahun dan 8 tahun)
2. Asma
3. Diare
4. TBC
5. Demam berdarah
6. Hipertensi / Budreg
7. Lain – lain
Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantu keluarga
dalam mengatasi masalah kesehatan:
( √) Puskesmas ( ) Rumah Sakit
( ) Dokter praktek ( ) Bidan praktek
( ) Perawat / mantri ( ) Balai pengobatan
( ) Dukun ( √) Posyandu
Bentuk pelayanan apa yang diperlukan Bapak / Ibu / Saudara untuk
mengatasi masalah kesehatan:
( ) Dana
( ) fasilitas pelayanan kesehatan yang adekuat
(√ ) Pelayanan kesehatan yang bermutu baik
Bagaimana tanggapan Bapak / Ibu / Saudara mengenai petugas
kesehatan:
( √) Baik ( ) Kurang Baik
Apakah Bapak / Ibu / Saudara merasakan perlu mendapat
pengarahan / penyuluhan / informasi kesehatan:
( √) Tidak
( ) Ya, secara individu
( ) Ya, secara kelompok
Apakah Bapak / Ibu / Saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan
Puskesmas:
( √) Ya
( ) Ya, 1 bulan sekali
( ) Ya, jika dipanggil
( ) Tidak pernah
Kapan waktu yang baik menurut Bapak / Ibu / sdr untuk memberikan
penyuluhan tersebut:
( √) Pagi ( ) Siang
 ( ) Sore ( ) Malam
Dimana tempat yang baik menurut Bapak / ibu / Sdr untuk
mendapatkan penyuluhan kesehatan:
( √) Di rumah
( ) Di pengajian
( ) Di arisan
( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...
ISPA
Adakah balita yang menderita batuk pilek dalam 1 tahun terakhir:
( √) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, berapa kali ( episode serangan ) dalam 1 tahun terakhir tersebut:
( √) < 3 kali ( ) 3 – 6 kali ( ) > 6 kali

Pernahkah menderita batuk pilek disertai tanda – tanda sebagai berikut:

( ) Nafas cepat (>50x/mnt) ( ) Sesak nafas
( ) Bernafas menggi ( ) Bernafas ngorok
( ) Diare / muntah ( ) Kejang

Apa yang bapak / ibu lakukan dirumah jika balita menderita batuk pilek:
( ) Memberi obat
( ) Memberi penurun panas
( √) Memberi jeruk nipis dan kecap / madu
( √) Memberikan obat dari tenaga kesehatan
( √) Memberi banyak minum
( √) Jika demam diberi kompres / pakaian tipis
( √) Membersihkan ingus dengan kain bersih
( √) Memantau kondisi anak apakah semakin memburuk

Pola penanggulangan batuk pilek :

( √) Baik > 6 ( ) Cukup 3 –5 ( ) Buruk < 2

Apakah bapak / ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang ISPA :

(√ ) Ya ( ) Tidak
Kalau Ya, apa yang sudah bapak / ibu dapatkan :
( ) Memberikan makanan bergizi
( ) Memberikan imunisasi
( √) Menjaga kebersihan diri anak dan lingkungan
( ) Menghindarkan anak dari penderita ISPA
( √) Menciptakan sirkulasi udara yang baik dalam rumah
Pola pencegahan ISPA:
( ) Baik, > 4 upaya ( √) Cukup, 2 – 3 upaya
( ) Kurang, < 2 upaya

Dari mana Bapak / Ibu mendapatkan informasi tentang ISPA :

( ) Kader (√ ) Media elektronik
( ) Media cetak (√ ) Tenaga kesehatan
( ) Lain – lain : Sebutkan : …………

DIARE
Apakah balita bapak / ibu memiliki factor diare berikut ini:
( ) Kurang Gizi
( ) Baru dikenalkan susu formula
( ) Anak tidak mendapatkan ASI s/d 1 tahun
( ) Menderita campak pada 4 minggu terakhir
( ) Sedang mendapatkan terapi imunosupresif

Apa yang dilakukan bapak / ibu dirumah jika anak menderita diare:
( √) memberikan minum lebih banyak dari biasanya
( ) Memberikan makanan seperti biasa
( √) Membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin memburuk atau ada tanda dehidrasi
berat
( ) Lain – lain: Sebutkan: …………………..

Apakah Bapak / Ibu pernah mendapat informasi tentang cara pencegahan diare:
( √) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, apa yang Bapak / Ibu ketahui adalah:
( ) Meningkatkan pemberian ASI
( ) Penggunaan air bersih
( ) Membiasakan cuci tangan sebelum makan dan sesudah

BAB
( √) Membuang kotoran secara tepat di jamban
( √) Memelihara kebersihan jamban
( √) Imunisasi campak
 PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

PETUNJUK PENGISIAN !
Berilah tanda (√ ) pada jawaban yang menurut bapak / ibu sesuai
Jawaban boleh lebih dari satu.
Nama Responden : 1. Ny. S
2. An. F
3. An. A
Nama Surveyor : Ade Komariah
Tanggal : 20 Januari 2021

A. BIODATA KELUARGA
Nama KK : Tn. A
RT / RW : 01 /02
Desa / Kelurahan : Gebang sari
Kecamatan : Genuk
Anggota keluarga : 4 orang

Stasus imunisasi Ket

BCG Polio DPT Hepatitis Campak
No Nama JK Hub Umur Pend
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1. Tn A Lk Ayah 34 th SMP - - - - - Tidak
tahu
2. Ny. S Pr Ibu 32 th SMP - - - - - Tidak
Tahu
3. An. F Lk Anak 9 th SD √ √ √ √ √ Lengkap
4. An. Lk Anak 6 th SD √ √ √ √ √ Lengkap
A
WAWANCARA OBSERVASI
II. LINGKUNGAN FISIK 1. Jenis lantai :
A. Perumahan ( ) tanah ( ) plester
Berapa luas rumah ? 4x 6m2 (√) tegel / keramik ( ) papan
Apakah dirumah terdapat jendela / lubang 2. Dinding rumah terbuat dari :
angin ? (√) tembok penuh
(√) Ya ( ) Tidak ( ) papan kayu
Bila Ya, apakah jendela dibuka setiap hari ? ( ) gedek / bilik
(√) Ya ( ) ½ tembok
( ) Kadang – kadang ( ) lain –lain.
( ) Tidak 3. Luas jendela / lubang angin
Vektor yang banyak disekitar seluruhnya :
rumah dan membahayakan ( ) < 10 % luas lantai
kesehatan : (√ ) > 10 % luas lantai
(√) lalat (√) nyamuk 4. Cahaya matahari :
( ) kecoa ( ) anjing (√) masuk kedalam rumah
(√ ) burung (√) kucing ( ) tidak masuk kedalam
rumah
5. Kebersihan dalam rumah :
(√ ) bersih ( ) tidak bersih
Bila tidak bersih, disebabkan
oleh:
( ) banyak sisa makanan
( ) sampah
( ) debu
6. Pemanfaatan halaman :
(√ ) tidak dimanfaatkan
( ) untuk kandang ternak
( ) untuk berkebun
( ) untuk perikanan
7. Keadaan kebersihan halaman :
(√ ) bersih ( ) tidak bersih
B. Sumber Air 1. Jarak sumber mata air dengan
1. Dari mana air untuk masak penampungan akhir kotoran :
dan minum : ( ) < 10 m (√) > 10 m
( ) sumur pompa 2. Keadaaan fisik air untuk minum :
( ) sumur gali (√ ) jernih ( ) berbau
( ) sungai
( ) mata air
( ) kolam
(√) PAM
2. Dari mana air untuk mandi
dan mencuci :
() sumur pompa
( ) sumur gali
( ) sungai ( ) mata air
( ) kolam (√) PAM

C. Tempat Penampungan Air 1. .Keadaan gentong / bak mandi :

( ) berlumut (√) tidak
berlumut
( ) ada jentik nyamuk
(√ ) tidak ada jentik nyamuk
2. Penampungan air munum :
(√ ) tertutup ( ) terbuka
D.Cara Pembuangan Sampah Keadaan tempat penampungan
Bagaimana sampah dari rumah sampah :
dibuang : ( ) banyak lalat
(√ ) dikumpulkan dan dibakar ( ) bau busuk
( ) di sungai ( ) banyak kecoa
( ) ditimbun dalam tanah (√) terpelihara
( ) sembarang
E.Pembuangan Air Bersih Kondisi jamban keluarga :
Dimana Bapak / Ibu / Saudara dalam (√) terpelihara
melakukan buang air besar : ( ) tidak terpelihara
( ) sungai
( ) selokan
( ) sembarang tempat
( ) jamban cemplung sendiri
(√) jamban angsatrine sendri
( ) jamban angsatrine umum
( ) Lain – lain
Adakah polusi udara dan buangan
air limbah yang mengganggu
kesehatan :
(√) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, sumbernya dari mana
(√) Pabrik ( ) lain – lain

B. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

Bagaimana cara pembentukan kelompok masyarakat di desa ini:
( √) dipilih langsung oleh masyarakat
( ) ditetapkan oleh pejabat
( ) lain-lain
Bagaimana cara pemilihan ketua kelompok masyarakat di desa ini:
( √) dipilih langsung oleh masyarakat
 ( ) ditetapkan oleh pejabat
( ) lain – lain
Aspirasi disampaikan melalui:
(√ ) pertemuan rutin
( ) perintah dari atasan
( ) diberi kebebasan utk menyampaikan kpd Kades sewaktu -
waktu
( ) pengajian
( ) lain – lain

C. KOMUNIKASI
Melalui apakah Bapak / Ibu / Saudara menerima informasi tentang
kesehatan :
( ) radio ( √) televisi
( ) Koran / majalah ( ) penyuluhan di Puskesmas / Posyandu
( ) edaran dari desa ( ) papan pengumuman RW / desa

D. EKONOMI
Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Saudara:
( √) Pasar ( ) KUD
(. ) Perusahaan ( √) Bank
( ) Lain – lain, sebutkan: a. …………………………
b. …………………………
Industri apa yang ada di wilayah Bapak/Ibu/saudara:
( ) pakaian
( ) peralatan rumah tangga
( √) makanan
( ) lain –lain, sebutkan: a. …………………….
b. …………………….
Berapakah penghasilan rata – rata keluarga per bulan:
( ) < Rp.250.000 ( ) Rp.250.000 – Rp.500.000
( √) > Rp.500.000 ( ) Lain – lain: …………………
Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan:
(√ ) Ya ( ) Tidak
 Bila tidak, apa alasan:
( ) penghasilan tidak cukup
( ) lain-lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...
E. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN
Sarana transpotasi umum apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Sdr:
(√ ) bis ( √) angkutan pedesaan
( ) andong ( ) lain –lain, sebutkan: ………
Bagaimana keadaan jalan di wilayah Bapak / Ibu / Sdr:
( √) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( ) Dapat dilewati mobil hanya pada musim kemarau
( √) Dapat dilewati sepeda motor
( ) Dapat dilewati / ditempuh dengan jalan kaki
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...
Apabila Bapak / Ibu / Sdr pergi ke Puskesmas naik apa :
( ) Jalan kaki, …………. jam
( ) Naik sepeda, ……….. jam
( √) Naik sepeda motor 15 menit
( ) Naik mobil,………….. jam
( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...

F. PENDIDIKAN
Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga :
( √) TK (√ ) SD
( ) SMP ( √) SMU / Sederajat
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...
Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut :
( √) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, program apa yang sudah berjalan :
( √) UKS ( ) UKGS
( ) Dokter kecil ( ) PMR
 ( ) Pemeriksaan kesehatan
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...

G. REKREASI
Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga :
( ) Taman
( ) Pantai
( ) Kebun Binatang
( √) lain –lain, sebutkan : a. Tempat rekreasi
b. …………………...
Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu bulan :
( √) Kadang – kadang ( ) 1 kali
( ) 2 kali ( ) > 3 kali

H. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

Penyakit yang didderita keluarga dalam tiga bulan terakhir: jawaban
bisa lebih dari satu.
Jenis penyakit Yang menderita – umur
1. ISPA / batuk pilek
2. Asma
3. Diare
4. TBC
5. Demam berdarah
6. Hipertensi / Budreg
7. Lain – lain
Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantu keluarga
dalam mengatasi masalah kesehatan:
( √) Puskesmas ( ) Rumah Sakit
( ) Dokter praktek ( ) Bidan praktek
( ) Perawat / mantri ( ) Balai pengobatan
( ) Dukun ( √) Posyandu
Bentuk pelayanan apa yang diperlukan Bapak / Ibu / Saudara untuk
mengatasi masalah kesehatan:
 ( ) Dana
( ) fasilitas pelayanan kesehatan yang adekuat
(√ ) Pelayanan kesehatan yang bermutu baik
Bagaimana tanggapan Bapak / Ibu / Saudara mengenai petugas
kesehatan:
( √) Baik ( ) Kurang Baik
Apakah Bapak / Ibu / Saudara merasakan perlu mendapat
pengarahan / penyuluhan / informasi kesehatan:
( √) Tidak
( ) Ya, secara individu
( ) Ya, secara kelompok
Apakah Bapak / Ibu / Saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan
Puskesmas:
( √) Ya
( ) Ya, 1 bulan sekali
( ) Ya, jika dipanggil
( ) Tidak pernah
Kapan waktu yang baik menurut Bapak / Ibu / sdr untuk memberikan
penyuluhan tersebut:
( √) Pagi ( ) Siang
( ) Sore ( ) Malam
Dimana tempat yang baik menurut Bapak / ibu / Sdr untuk
mendapatkan penyuluhan kesehatan:
( √) Di rumah
( ) Di pengajian
( ) Di arisan
( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...
ISPA
Adakah balita yang menderita batuk pilek dalam 1 tahun terakhir:
( √) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, berapa kali ( episode serangan ) dalam 1 tahun terakhir tersebut:
( √) < 3 kali ( ) 3 – 6 kali ( ) > 6 kali
Pernahkah menderita batuk pilek disertai tanda – tanda sebagai berikut:
( ) Nafas cepat (>50x/mnt) ( ) Sesak nafas
( ) Bernafas menggi ( ) Bernafas ngorok
( ) Diare / muntah ( ) Kejang

Apa yang bapak / ibu lakukan dirumah jika balita menderita batuk pilek:
( ) Memberi obat
( ) Memberi penurun panas
( ) Memberi jeruk nipis dan kecap / madu
( √) Memberikan obat dari tenaga kesehatan
( ) Memberi banyak minum
( √) Jika demam diberi kompres / pakaian tipis
( √) Membersihkan ingus dengan kain bersih
( √) Memantau kondisi anak apakah semakin memburuk

Pola penanggulangan batuk pilek :

( ) Baik > 6 (√ ) Cukup 3 –5 ( ) Buruk < 2

Apakah bapak / ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang ISPA :

(√ ) Ya ( ) Tidak

Kalau Ya, apa yang sudah bapak / ibu dapatkan :

( ) Memberikan makanan bergizi
( ) Memberikan imunisasi
( √) Menjaga kebersihan diri anak dan lingkungan
( ) Menghindarkan anak dari penderita ISPA
( √) Menciptakan sirkulasi udara yang baik dalam rumah
Pola pencegahan ISPA:
( ) Baik, > 4 upaya ( √) Cukup, 2 – 3 upaya
( ) Kurang, < 2 upaya

Dari mana Bapak / Ibu mendapatkan informasi tentang ISPA :

( ) Kader (√ ) Media elektronik
( ) Media cetak (√ ) Tenaga kesehatan
( ) Lain – lain : Sebutkan : …………

DIARE
Apakah balita bapak / ibu memiliki factor diare berikut ini:
( ) Kurang Gizi
( ) Baru dikenalkan susu formula
( ) Anak tidak mendapatkan ASI s/d 1 tahun
( ) Menderita campak pada 4 minggu terakhir
( ) Sedang mendapatkan terapi imunosupresif

Apa yang dilakukan bapak / ibu dirumah jika anak menderita diare:
( √) memberikan minum lebih banyak dari biasanya
( ) Memberikan makanan seperti biasa
( √) Membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin memburuk atau ada tanda dehidrasi
berat
( ) Lain – lain: Sebutkan: …………………..

Apakah Bapak / Ibu pernah mendapat informasi tentang cara pencegahan diare:
( √) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, apa yang Bapak / Ibu ketahui adalah:
( ) Meningkatkan pemberian ASI
( √) Penggunaan air bersih
( ) Membiasakan cuci tangan sebelum makan dan sesudah

BAB
( √) Membuang kotoran secara tepat di jamban
( √) Memelihara kebersihan jamban
( √) Imunisasi campak
 PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

PETUNJUK PENGISIAN !
Berilah tanda (√ ) pada jawaban yang menurut bapak / ibu sesuai
Jawaban boleh lebih dari satu.
Nama Responden : 1. Ny. A
2. An. Z
3. An. N
Nama Surveyor : Ade Komariah
Tanggal : 20 Januari 2021

A. BIODATA KELUARGA
Nama KK : Tn. F
 RT / RW : 01 /02
Desa / Kelurahan : Gebang sari
Kecamatan : Genuk
Anggota keluarga : 4 orang

Stasus imunisasi Ket

BCG Polio DPT Hepatitis Campak
No Nama JK Hub Umur Pend
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1. Tn F Lk Ayah 34 th SM - - - - - Tidak
A tahu
2. Ny. Pr Ibu 32 th SM - √ √ √ √ Tidak
A A Lengkap
3. An. Z Pr Anak 10 th SD √ √ √ √ √ Lengkap
4. An. Pr Anak 7 th SD √ √ √ √ √ Lengkap
N

WAWANCARA OBSERVASI
II. LINGKUNGAN FISIK 1. Jenis lantai :
A. Perumahan ( ) tanah ( ) plester
Berapa luas rumah ? tidak terkaji m2 (√) tegel / keramik ( ) papan
Apakah dirumah terdapat jendela / lubang 2. Dinding rumah terbuat dari :
angin ? (√) tembok penuh
(√) Ya ( ) Tidak ( ) papan kayu
Bila Ya, apakah jendela dibuka setiap hari ? ( ) gedek / bilik
(√) Ya ( ) ½ tembok
( ) Kadang – kadang ( ) lain –lain.
( ) Tidak 3. Luas jendela / lubang angin
Vektor yang banyak disekitar seluruhnya :
rumah dan membahayakan ( ) < 10 % luas lantai
kesehatan : (√ ) > 10 % luas lantai
(√) lalat (√) nyamuk 4. Cahaya matahari :
( ) kecoa ( ) anjing (√) masuk kedalam rumah
(√ ) burung (√) kucing ( ) tidak masuk kedalam
rumah
5. Kebersihan dalam rumah :
(√ ) bersih ( ) tidak bersih
Bila tidak bersih, disebabkan
oleh:
( ) banyak sisa makanan
( ) sampah
( ) debu
6. Pemanfaatan halaman :
(√ ) tidak dimanfaatkan
( ) untuk kandang ternak
( ) untuk berkebun
 ( ) untuk perikanan
7. Keadaan kebersihan halaman :
(√ ) bersih ( ) tidak bersih
B. Sumber Air 1. Jarak sumber mata air dengan
1. Dari mana air untuk masak penampungan akhir kotoran :
dan minum : ( ) < 10 m (√) > 10 m
( ) sumur pompa 2. Keadaaan fisik air untuk minum :
( ) sumur gali (√ ) jernih ( ) berbau
( ) sungai
( ) mata air
( ) kolam
(√) PAM
2. Dari mana air untuk mandi
dan mencuci :
() sumur pompa
( ) sumur gali
( ) sungai ( ) mata air
( ) kolam (√) PAM

C. Tempat Penampungan Air 1. .Keadaan gentong / bak mandi :

D.Cara Pembuangan Sampah
Bagaimana sampah dari rumah
dibuang :
(√ ) dikumpulkan dan dibakar
( ) di sungai
( ) ditimbun dalam tanah
( ) sembarang
E.Pembuangan Air Bersih
Dimana Bapak / Ibu / Saudara dalam
melakukan buang air besar :
( ) sungai
( ) selokan
( ) sembarang tempat
( ) jamban cemplung sendiri
(√) jamban angsatrine sendri
( ) jamban angsatrine umum
( ) Lain – lain
Adakah polusi udara dan buangan
( ) berlumut (√) tidak
berlumut
( ) ada jentik nyamuk
(√ ) tidak ada jentik nyamuk
2. Penampungan air munum :
(√ ) tertutup ( ) terbuka
Keadaan tempat penampungan
sampah :
( ) banyak lalat
( ) bau busuk
( ) banyak kecoa
(√) terpelihara
Kondisi jamban keluarga :
(√) terpelihara
( ) tidak terpelihara
air limbah yang mengganggu
kesehatan :
(√) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, sumbernya dari mana
(√) Pabrik ( ) lain – lain

B. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

Bagaimana cara pembentukan kelompok masyarakat di desa ini:
( √) dipilih langsung oleh masyarakat
( ) ditetapkan oleh pejabat
( ) lain-lain
Bagaimana cara pemilihan ketua kelompok masyarakat di desa ini:
( √) dipilih langsung oleh masyarakat
( ) ditetapkan oleh pejabat
( ) lain – lain
Aspirasi disampaikan melalui:
(√ ) pertemuan rutin
( ) perintah dari atasan
( ) diberi kebebasan utk menyampaikan kpd Kades sewaktu -
waktu
( ) pengajian
( ) lain – lain

C. KOMUNIKASI
Melalui apakah Bapak / Ibu / Saudara menerima informasi tentang
kesehatan :
( ) radio ( √) televisi
( ) Koran / majalah ( ) penyuluhan di Puskesmas / Posyandu
( ) edaran dari desa ( ) papan pengumuman RW / desa

D. EKONOMI
Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Saudara:
( √) Pasar ( ) KUD
(. ) Perusahaan ( √) Bank
( ) Lain – lain, sebutkan: a. …………………………
 b. …………………………
Industri apa yang ada di wilayah Bapak/Ibu/saudara:
( ) pakaian
( ) peralatan rumah tangga
( √) makanan
( ) lain –lain, sebutkan: a. …………………….
b. …………………….
Berapakah penghasilan rata – rata keluarga per bulan:
( ) < Rp.250.000 ( ) Rp.250.000 – Rp.500.000
( √) > Rp.500.000 ( ) Lain – lain: …………………
Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan:
(√ ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak, apa alasan:
( ) penghasilan tidak cukup
( ) lain-lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...
E. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN
Sarana transpotasi umum apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Sdr:
(√ ) bis ( √) angkutan pedesaan
( ) andong ( ) lain –lain, sebutkan: ………
Bagaimana keadaan jalan di wilayah Bapak / Ibu / Sdr:
( √) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( ) Dapat dilewati mobil hanya pada musim kemarau
( √) Dapat dilewati sepeda motor
( ) Dapat dilewati / ditempuh dengan jalan kaki
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...
Apabila Bapak / Ibu / Sdr pergi ke Puskesmas naik apa :
( ) Jalan kaki, …………. jam
( ) Naik sepeda, ……….. jam
( √) Naik sepeda motor 15 menit
( ) Naik mobil,………….. jam
( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...
F. PENDIDIKAN
Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga :
( √) TK (√ ) SD
( ) SMP ( √) SMU / Sederajat
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...
Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut :
( √) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, program apa yang sudah berjalan :
( √) UKS ( ) UKGS
( ) Dokter kecil ( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...

G. REKREASI
Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga :
( ) Taman
( √) Pantai
( ) Kebun Binatang
( √) lain –lain, sebutkan : a. Tempat rekreasi
b. …………………...
Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu bulan :
( √) Kadang – kadang ( ) 1 kali
( ) 2 kali ( ) > 3 kali

H. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

Penyakit yang didderita keluarga dalam tiga bulan terakhir: jawaban
bisa lebih dari satu.
Jenis penyakit Yang menderita – umur
1. ISPA / batuk pilek
2. Asma
3. Diare
4. TBC
5. Demam berdarah
6. Hipertensi / Budreg
7. Lain – lain
Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantu keluarga
dalam mengatasi masalah kesehatan:
( √) Puskesmas ( ) Rumah Sakit
( ) Dokter praktek ( ) Bidan praktek
( ) Perawat / mantri ( ) Balai pengobatan
( ) Dukun ( √) Posyandu
Bentuk pelayanan apa yang diperlukan Bapak / Ibu / Saudara untuk
mengatasi masalah kesehatan:
(√ ) Dana
( ) fasilitas pelayanan kesehatan yang adekuat
(√ ) Pelayanan kesehatan yang bermutu baik
Bagaimana tanggapan Bapak / Ibu / Saudara mengenai petugas
kesehatan:
( √) Baik ( ) Kurang Baik
Apakah Bapak / Ibu / Saudara merasakan perlu mendapat
pengarahan / penyuluhan / informasi kesehatan:
( √) Tidak
( ) Ya, secara individu
( ) Ya, secara kelompok
Apakah Bapak / Ibu / Saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan
Puskesmas:
( √) Ya
( ) Ya, 1 bulan sekali
( ) Ya, jika dipanggil
( ) Tidak pernah
Kapan waktu yang baik menurut Bapak / Ibu / sdr untuk memberikan
penyuluhan tersebut:
( √) Pagi ( ) Siang
( ) Sore ( ) Malam
Dimana tempat yang baik menurut Bapak / ibu / Sdr untuk
 mendapatkan penyuluhan kesehatan:
( √) Di rumah
( ) Di pengajian
( ) Di arisan
( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...
ISPA
Adakah balita yang menderita batuk pilek dalam 1 tahun terakhir:
( √) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, berapa kali ( episode serangan ) dalam 1 tahun terakhir tersebut:
( √) < 3 kali ( ) 3 – 6 kali ( ) > 6 kali

Pernahkah menderita batuk pilek disertai tanda – tanda sebagai berikut:

( ) Nafas cepat (>50x/mnt) ( ) Sesak nafas
( ) Bernafas menggi ( ) Bernafas ngorok
( ) Diare / muntah ( ) Kejang

Apa yang bapak / ibu lakukan dirumah jika balita menderita batuk pilek:
( ) Memberi obat
( ) Memberi penurun panas
( ) Memberi jeruk nipis dan kecap / madu
( √) Memberikan obat dari tenaga kesehatan
( ) Memberi banyak minum
( √) Jika demam diberi kompres / pakaian tipis
( √) Membersihkan ingus dengan kain bersih
( √) Memantau kondisi anak apakah semakin memburuk

Pola penanggulangan batuk pilek :

( ) Baik > 6 (√ ) Cukup 3 –5 ( ) Buruk < 2

Apakah bapak / ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang ISPA :

(√ ) Ya ( ) Tidak

Kalau Ya, apa yang sudah bapak / ibu dapatkan :

( ) Memberikan makanan bergizi
( ) Memberikan imunisasi
( √) Menjaga kebersihan diri anak dan lingkungan
( ) Menghindarkan anak dari penderita ISPA
( √) Menciptakan sirkulasi udara yang baik dalam rumah
Pola pencegahan ISPA:
( ) Baik, > 4 upaya ( √) Cukup, 2 – 3 upaya
( ) Kurang, < 2 upaya

Dari mana Bapak / Ibu mendapatkan informasi tentang ISPA :

( ) Kader (√ ) Media elektronik
( ) Media cetak (√ ) Tenaga kesehatan
( ) Lain – lain : Sebutkan : …………

DIARE
Apakah balita bapak / ibu memiliki factor diare berikut ini:
( ) Kurang Gizi
( ) Baru dikenalkan susu formula
( ) Anak tidak mendapatkan ASI s/d 1 tahun
( ) Menderita campak pada 4 minggu terakhir
( ) Sedang mendapatkan terapi imunosupresif

Apa yang dilakukan bapak / ibu dirumah jika anak menderita diare:
( √) memberikan minum lebih banyak dari biasanya
( ) Memberikan makanan seperti biasa
( √) Membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin memburuk atau ada tanda dehidrasi
berat
( ) Lain – lain: Sebutkan: …………………..

Apakah Bapak / Ibu pernah mendapat informasi tentang cara pencegahan diare:
( √) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, apa yang Bapak / Ibu ketahui adalah:
( ) Meningkatkan pemberian ASI
( √) Penggunaan air bersih
( √) Membiasakan cuci tangan sebelum makan dan sesudah

BAB
( √) Membuang kotoran secara tepat di jamban
( √) Memelihara kebersihan jamban
( √) Imunisasi campak
 PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

PETUNJUK PENGISIAN !
Berilah tanda (√ ) pada jawaban yang menurut bapak / ibu sesuai
Jawaban boleh lebih dari satu.
Nama Responden : 1. Ny. R
2. An. P
Nama Surveyor : Ade Komariah
Tanggal : 20 Januari 2021

A. BIODATA KELUARGA
Nama KK : Tn. H
RT / RW : 01 /02
Desa / Kelurahan : Gebang sari
Kecamatan : Genuk
Anggota keluarga : 4 orang

Stasus imunisasi Ket

BCG Polio DPT Hepatitis Campak
No Nama JK Hub Umur Pend
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1. Tn H Lk Ayah 30 th SM - √ √ √ √ Tidak
A lengkap
2. Ny. Pr Ibu 29 th SM - √ √ √ √ Tidak
R A Lengkap
3. An. P Pr Anak 7 th SD √ √ √ √ √ Lengkap

WAWANCARA OBSERVASI
II. LINGKUNGAN FISIK 1. Jenis lantai :
A. Perumahan ( ) tanah ( ) plester
Berapa luas rumah ? 5x 7 m2 (√) tegel / keramik ( ) papan
Apakah dirumah terdapat jendela / lubang 2. Dinding rumah terbuat dari :
angin ? (√) tembok penuh
(√) Ya ( ) Tidak ( ) papan kayu
Bila Ya, apakah jendela dibuka setiap hari ? ( ) gedek / bilik
(√) Ya ( ) ½ tembok
( ) Kadang – kadang ( ) lain –lain.
( ) Tidak 3. Luas jendela / lubang angin
Vektor yang banyak disekitar seluruhnya :
rumah dan membahayakan ( ) < 10 % luas lantai
kesehatan : (√ ) > 10 % luas lantai
(√) lalat (√) nyamuk 4. Cahaya matahari :
( ) kecoa ( ) anjing (√) masuk kedalam rumah
(√ ) burung (√) kucing ( ) tidak masuk kedalam
rumah
5. Kebersihan dalam rumah :
(√ ) bersih ( ) tidak bersih
Bila tidak bersih, disebabkan
oleh:
( ) banyak sisa makanan
( ) sampah
( ) debu
6. Pemanfaatan halaman :
(√ ) tidak dimanfaatkan
( ) untuk kandang ternak
( ) untuk berkebun
( ) untuk perikanan
7. Keadaan kebersihan halaman :
(√ ) bersih ( ) tidak bersih
B. Sumber Air 1. Jarak sumber mata air dengan
1. Dari mana air untuk masak penampungan akhir kotoran :
dan minum : ( ) < 10 m (√) > 10 m
( ) sumur pompa 2. Keadaaan fisik air untuk minum :
( ) sumur gali (√ ) jernih ( ) berbau
( ) sungai
( ) mata air
( ) kolam
(√) PAM
2. Dari mana air untuk mandi
dan mencuci :
() sumur pompa
( ) sumur gali
( ) sungai ( ) mata air
( ) kolam (√) PAM

C. Tempat Penampungan Air 1. .Keadaan gentong / bak mandi :

( ) berlumut (√) tidak
berlumut
 ( ) ada jentik nyamuk
(√ ) tidak ada jentik nyamuk
2. Penampungan air munum :
(√ ) tertutup ( ) terbuka
D.Cara Pembuangan Sampah Keadaan tempat penampungan
Bagaimana sampah dari rumah sampah :
dibuang : ( ) banyak lalat
(√ ) dikumpulkan dan dibakar ( ) bau busuk
( ) di sungai ( ) banyak kecoa
( ) ditimbun dalam tanah (√) terpelihara
( ) sembarang
E.Pembuangan Air Bersih Kondisi jamban keluarga :
Dimana Bapak / Ibu / Saudara dalam (√) terpelihara
melakukan buang air besar : ( ) tidak terpelihara
( ) sungai
( ) selokan
( ) sembarang tempat
( ) jamban cemplung sendiri
(√) jamban angsatrine sendri
( ) jamban angsatrine umum
( ) Lain – lain
Adakah polusi udara dan buangan
air limbah yang mengganggu
kesehatan :
(√) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, sumbernya dari mana
(√) Pabrik ( ) lain – lain

B. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

Bagaimana cara pembentukan kelompok masyarakat di desa ini:
( √) dipilih langsung oleh masyarakat
( ) ditetapkan oleh pejabat
( ) lain-lain
Bagaimana cara pemilihan ketua kelompok masyarakat di desa ini:
( √) dipilih langsung oleh masyarakat
( ) ditetapkan oleh pejabat
( ) lain – lain
Aspirasi disampaikan melalui:
(√ ) pertemuan rutin
( ) perintah dari atasan
 ( ) diberi kebebasan utk menyampaikan kpd Kades sewaktu -
waktu
( ) pengajian
( ) lain – lain

C. KOMUNIKASI
Melalui apakah Bapak / Ibu / Saudara menerima informasi tentang
kesehatan :
( ) radio ( √) televisi
( ) Koran / majalah ( ) penyuluhan di Puskesmas / Posyandu
( ) edaran dari desa ( ) papan pengumuman RW / desa

D. EKONOMI
Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Saudara:
( √) Pasar ( ) KUD
(. ) Perusahaan ( √) Bank
( ) Lain – lain, sebutkan: a. …………………………
b. …………………………
Industri apa yang ada di wilayah Bapak/Ibu/saudara:
( ) pakaian
( ) peralatan rumah tangga
( √) makanan
( ) lain –lain, sebutkan: a. …………………….
b. …………………….
Berapakah penghasilan rata – rata keluarga per bulan:
( ) < Rp.250.000 ( ) Rp.250.000 – Rp.500.000
( √) > Rp.500.000 ( ) Lain – lain: …………………
Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan:
(√ ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak, apa alasan:
( ) penghasilan tidak cukup
( ) lain-lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...
E. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN
 Sarana transpotasi umum apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Sdr:
(√ ) bis ( √) angkutan pedesaan
( ) andong ( ) lain –lain, sebutkan: ………
Bagaimana keadaan jalan di wilayah Bapak / Ibu / Sdr:
( √) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( ) Dapat dilewati mobil hanya pada musim kemarau
( √) Dapat dilewati sepeda motor
( ) Dapat dilewati / ditempuh dengan jalan kaki
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...
Apabila Bapak / Ibu / Sdr pergi ke Puskesmas naik apa :
( ) Jalan kaki, …………. jam
( ) Naik sepeda, ……….. jam
( √) Naik sepeda motor 15 menit
( ) Naik mobil,…20 meit
( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...

F. PENDIDIKAN
Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga :
( √) TK (√ ) SD
( ) SMP ( √) SMU / Sederajat
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...
Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut :
( √) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, program apa yang sudah berjalan :
( √) UKS ( ) UKGS
( ) Dokter kecil ( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...

G. REKREASI
 Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga :
( ) Taman
( √) Pantai
( ) Kebun Binatang
( √) lain –lain, sebutkan : a. Tempat rekreasi
b. …………………...
Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu bulan :
( √) Kadang – kadang ( ) 1 kali
( ) 2 kali ( ) > 3 kali

H. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

Penyakit yang didderita keluarga dalam tiga bulan terakhir: jawaban
bisa lebih dari satu.
Jenis penyakit Yang menderita – umur
1. ISPA / batuk pilek
2. Asma
3. Diare
4. TBC
5. Demam berdarah
6. Hipertensi / Budreg
7. Lain – lain
Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantu keluarga
dalam mengatasi masalah kesehatan:
( √) Puskesmas ( ) Rumah Sakit
( ) Dokter praktek ( ) Bidan praktek
( ) Perawat / mantri ( ) Balai pengobatan
( ) Dukun ( √) Posyandu
Bentuk pelayanan apa yang diperlukan Bapak / Ibu / Saudara untuk
mengatasi masalah kesehatan:
(√ ) Dana
( ) fasilitas pelayanan kesehatan yang adekuat
(√ ) Pelayanan kesehatan yang bermutu baik
Bagaimana tanggapan Bapak / Ibu / Saudara mengenai petugas
kesehatan:
 ( √) Baik ( ) Kurang Baik
Apakah Bapak / Ibu / Saudara merasakan perlu mendapat
pengarahan / penyuluhan / informasi kesehatan:
( √) Tidak
( ) Ya, secara individu
( ) Ya, secara kelompok
Apakah Bapak / Ibu / Saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan
Puskesmas:
( √) Ya
( ) Ya, 1 bulan sekali
( ) Ya, jika dipanggil
( ) Tidak pernah
Kapan waktu yang baik menurut Bapak / Ibu / sdr untuk memberikan
penyuluhan tersebut:
( √) Pagi ( ) Siang
( ) Sore ( ) Malam
Dimana tempat yang baik menurut Bapak / ibu / Sdr untuk
mendapatkan penyuluhan kesehatan:
( √) Di rumah
( ) Di pengajian
( ) Di arisan
( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...
ISPA
Adakah balita yang menderita batuk pilek dalam 1 tahun terakhir:
( √) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, berapa kali ( episode serangan ) dalam 1 tahun terakhir tersebut:
( √) < 3 kali ( ) 3 – 6 kali ( ) > 6 kali

Pernahkah menderita batuk pilek disertai tanda – tanda sebagai berikut:

( ) Nafas cepat (>50x/mnt) ( ) Sesak nafas
( ) Bernafas menggi ( ) Bernafas ngorok
( ) Diare / muntah ( ) Kejang
Apa yang bapak / ibu lakukan dirumah jika balita menderita batuk pilek:
( ) Memberi obat
( ) Memberi penurun panas
( ) Memberi jeruk nipis dan kecap / madu
( √) Memberikan obat dari tenaga kesehatan
( ) Memberi banyak minum
( √) Jika demam diberi kompres / pakaian tipis
( √) Membersihkan ingus dengan kain bersih
( √) Memantau kondisi anak apakah semakin memburuk

Pola penanggulangan batuk pilek :

( ) Baik > 6 (√ ) Cukup 3 –5 ( ) Buruk < 2

Apakah bapak / ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang ISPA :

(√ ) Ya ( ) Tidak

Kalau Ya, apa yang sudah bapak / ibu dapatkan :

( ) Memberikan makanan bergizi
( ) Memberikan imunisasi
( √) Menjaga kebersihan diri anak dan lingkungan
( ) Menghindarkan anak dari penderita ISPA
( √) Menciptakan sirkulasi udara yang baik dalam rumah
Pola pencegahan ISPA:
( ) Baik, > 4 upaya ( √) Cukup, 2 – 3 upaya
( ) Kurang, < 2 upaya

Dari mana Bapak / Ibu mendapatkan informasi tentang ISPA :

( ) Kader (√ ) Media elektronik
( ) Media cetak (√ ) Tenaga kesehatan
( ) Lain – lain : Sebutkan : …………
DIARE
Apakah balita bapak / ibu memiliki factor diare berikut ini:
( ) Kurang Gizi
( ) Baru dikenalkan susu formula
( ) Anak tidak mendapatkan ASI s/d 1 tahun
( ) Menderita campak pada 4 minggu terakhir
( ) Sedang mendapatkan terapi imunosupresif

Apa yang dilakukan bapak / ibu dirumah jika anak menderita diare:
( √) memberikan minum lebih banyak dari biasanya
( ) Memberikan makanan seperti biasa
( √) Membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin memburuk atau ada tanda dehidrasi
berat
( ) Lain – lain: Sebutkan: …………………..

Apakah Bapak / Ibu pernah mendapat informasi tentang cara pencegahan diare:
( √) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, apa yang Bapak / Ibu ketahui adalah:
( ) Meningkatkan pemberian ASI
( √) Penggunaan air bersih
( √) Membiasakan cuci tangan sebelum makan dan sesudah
BAB
( √) Membuang kotoran secara tepat di jamban
( √) Memelihara kebersihan jamban
( √) Imunisasi campak
 ANALISA DATA
NO DATA FOKUS DIAGNOSA
1. DS: stelah dilakukan pengkajian pada kelompok Kesiapan peningkatan
anak SD dari 10 orang yang diberikan kuesioner pengetahuan d.d
terdapat 5 orang (50%) memiliki pengetahuan mengungangkap minat dalam
sedang dan 5 orang (50%) memiliki belajar.
pengetahuan tinggi tentang diare.
DO: klien tampak antusias mengikuti kegiatan
dan mengisi kuesioner dengan antusias
2. DS: berdasarkan hasil wawancara yang Prilaku Kesehatan cenderung
dilakukan pada kelompok anak SD di dapatkan beresiko d.d kurangnya
hasil bahwa anak-anak belum mengatahaui cara terpapar informasi.
mencuci tangan yang benar dan msih suka
membeli jajajlan semabnrangan.
DO: kelompok klien memiliki prilaku yang
kurang sehat, msih menyukai makanan yang
instan dan di jual sembarangan.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

N Diagnose TUM TUK Strategi Bentuk Evaluasi Planning

o Intervens Intervensi
i Kriteria Standar

1. Prilaku Setelah Setelah Health Memodifikasi Peningkata 90% Kelompok 1. Memotifasi

Kesehatan dilakukan dilakukan teaching prilaku n mamapu untuk
cenderung keperawatan Tindakan 1x and kemampuan menjelaskandan mengubah
beresiko komunitas 20 menit Demons kelompok memperaktekan prilaku hidup
selama diharapkan Tation tentang prilaku hidup sehat
2 Meningkatkan prilaku sehat. 2. Memberikan
minggu pengetahuan hidup sehat. umpan balik
diaharapkan kelompok positif
prilaku tentang terhadap
Kesehatan prilaku hidup prilaku positif
membaik sehat. yang dilakukan
3. Libatkan
keluarga
2. Kesiapan Setelah Setelah Health Edukasi Peningkata 90% kelompok 1. Obserfasi
peningkatan dilakukan dilakukan teaching Kesehatan n dapat kesipan dan
penegtahuan keperawatan tindakan 1x20 tentang diare kemampuan menyebutkan kemampuan
komunitas menit kelompok penegrtian, menerima
selama 2 diharapakan tentang tanda gejala, informasi
minggu Peningkatan diare penyebab, dan 2. Sediakan
diharapakan penegtahuan komplikasi materi dan
kelompok kelompok diare media
dapat tentang diare Pendidikan
meningkat Kesehatan
penegtahuany 3. Ajarkan
a strategi untuk
meningkatakan
hidup bersih
dan sehat.

PLAN OF ACTION

No Masalah Kegiatan Tujuan kegitan Sasaran Tempat Waktu Sumber Pj

dana
1. Prilaku Memodifikasi Setelah Kelompok Perumahan 09:00- Pribadi Adel
Kesehatan prilaku dilakukan anak SD genuk indah selesai
cenderung Pendidikan
beresiko kesehatan dan
 demonstrasi
diharapkan
klompok dapat
meningkatakan
prilaku bersih
dan sehat.
Kesiapan Edukasi Setelah Kelompok Perumahan 09:00 – pribadi Adel
peningkatan Kesehatan dilakukan anak SD genuk indah selesai
pengetahuan Pendidikan
Kesehatan
dihhrapakan
kelompok dapat
menjelaskan
pengertian,
penyebab, tada
gejala, dan
komplikasi diare.

PRIORITAS MASALAH

No Masalah A B C D E F G H I J K Total Prioritas

keperawatan
1 Prilaku 4 4 5 5 4 3 3 3 3 3 3 40 Pertama
Kesehatan
cenderung
beresiko
2 Kesiapan 4 1 4 5 4 3 3 3 3 3 3 36 Kedua
peningkatan
penegetahua
n

IMPLEMENTASI

Tanggal / hari Diagnosa Implementasi Respon

Selasa, Prilaku Kesehatan Memberikan Pendidikan kesehtan cara S: klien mengatakan paham
dengan cara melakukan cuci
26/01/21 cenderung beresiko hidup bersih dan sehat ( demonstrasi
 mencuci tangan dengan baik dan benar) tangan dengan baik dan benar
dan mengurangi
mengkonsumsi jajanan
sembarangan
O: klien antusias dalam
mengikuti kegiatan dan dapat
mempraktekan cara mencuci
tngan secara mandiri.
Rabu, Kesiapan Memberikan Pendidikan kesehtan mengenai S: klien mengatakan paham
dengan diare, tanda gejala,
27/01/21 peningkatan diare
penyebab, dan pencegahan
penegetahuan O: klien aktif bertanya dan
menceritakan pengalaman
terkena diare dengan
peningkatan pengetahuan
90% dari hasil questioner.

EVALUASI

No Kegiatan Waktu & tempat Hasil

Factor
Respon
Pendukung Penghambat
1. Memberikan 26/01/21 pukul S: klien mengatakan paham Klien sangat antusias Waktu pertemuan
dengan cara melakukan cuci dlam mengikuti sangat singkat
Pendidikan (10: 00 )
tangan dengan baik dan kegiatan dikarenakan
kesehtan cara perumahan benar dan mengurangi mengikuti
mengkonsumsi jajanan protocol kesehtan
hidup bersih genuk indah
sembarangan agak tidak
dan sehat semarang. berkerumun
O: klien antusias dalam dalam waktu yang
( demonstrasi
mengikuti kegiatan dan dapat lama.
mencuci tangan melakukan cuci tangan
dengan bener dan baik secara
dengan baik
mendiri
dan benar)
2. Memberikan 27/01/21 pukul S: klien mengatakan paham Klien sangat antusias Waktu pertemuan
dengan diare, tanda gejala, dlam mengikuti sangat singkat
Pendidikan (09: 00 )
penyebab, dan pencegahan. kegiatan dikarenakan
kesehtan perumahan mengikuti
O: klien aktif bertanya dan protocol kesehtan
mengenai diare genuk indah
menceritakan pengalaman agak tidak
semarang. terkena diare dengan berkerumun
 peningkatan pengetahuan dalam waktu yang
90% dari hasil questioner. lama.

HASIL KEGIATAN

No Masalah Tujuan Kegiatan Sasaran Waktu Pj Dana

Kesehatan
1. Prilaku Klompok dapat Penkes dan Kelompok 20 adel Pribadi
Kesehatan mengubah prilaku yang demonstras anak SD menit
cenderung cenderung beresiko i mencuci
beresiko tangan
2. Kesiapan Meningkatkan Penkes Kelompok 20 menit Adel Pribadi
peningkatan penegtahuan kelompok diare anak SD
penegetahuan menegnai penyakit diare

KUESIONER

GAMBARAN BEBERAPA FAKTOR YANG MEMEPENGARUHI

INSIDEN DIARE PADA ANAK SEKOLAH DASAR

IDENTITAS RESPONDEN
 1. NAMA :
2. UMUR :
3. JENIS KELAMIN :
4. KELAS :

PENGETAHUAN
Pilihlah salah satu jawaban yang dianggap paling tepat.
1. Apakah yang dimaksud dengan diare ?
a. Muntah disertai darah
b. Penyakit batuk berdahak
c. Buang air besar dengan tidak normal dengan frekuensi lebih dari 4 kali sehari
2. Apakah gejala yang terjadi bila terkena diare ?
a. Sering buang air kecil
b. Tingginya nafsu makan
c. Mencret 3 kali sehari atau lebih
3. Apa yang menyebabkan terjadinya diare ?
a. Infeksi virus, bakteri, dan parasit.
b. Aktivitas fisik yang banyak.
c. tidak mencuci tangan setelah makan.
4. Bagaimana cara pencegahan diare ?
a. Diare dapat dicegah dengan mengkonsumsi maknan yang sehat, dan mencuci tangan
sebelum makan.
b. Diare dapat dicegah dengan pemberian air doa
c. Diare dapat dicegah dengan pemberian makanan cair seperti sup dan air tajin.
5. Mengapa anak-anak rentan terkena diare ?
a. Karena kurangnya pengetahuan tentang diare
b. Karena daya tahan tubuh anak-anak rendah sehingga mudah terinfeksi virus
c. Karena kurangnya pengawasan orang tua
6. Bagaimana cara mengobati diare ?
a. Minum oralit
b. Minum air putih
c. Minum teh
7. Mengapa diare dapat menyebabkan kurang gizi ?
a. Zat gizi hilang dari tubuh dan orang yang terkena diare bisa tidak lapar
b. Karena penderita diare tidak merasa lapar
c. Karena nafsu makan penderita diare menurun
8. Cara pengelolaan sampah yang baik adalah ?
a. Sampah tersebut tidak menjadi tempat berkembangbiaknya bibit penyakit
b. Sampah di bakar agar tidak menimbulkan bau busuk
c. Sampah tersebut tidak menjadi tempat berkembangbiaknya bibit penyakit, tidak
menimbulkan bau dan tidak mencemari lingkungan
9. Syarat fisik air minum yang memenuhi syarat kesehatan adalah?
a. Air tidak boleh berwarna, tidak boleh berasa
b. Air tidak boleh berbau
c. Air tidak boleh berbau, tidak boleh berwarna, dan tidak boleh berasa
SIKAP
berikan tanda ceklist (. ) pada jawaban yang dipilih

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1. Meminum air yang belum di masak
 dapat menyebabkan diare
2. Membuang air besar tidak di jamban
dapat menyebabkan diare
3. Membuang sampah tidak dengan
sembarangan tidak dapat menyebabkan
diare
4. Memotong dan merawat kuku penting
untuk mencegah terjadinya diare
5. Tidak mencuci tangan menggunakan
sabun tidak akan menimbulkan diare
6. Diare tidak ditimbulkan oleh lingkungan
yang tidak sehat
7. Tidak menggunakan alas kaki pada saat
akan buang air besar tidak akan
menyebabkan diare
8. Diare tidak dapat di obati dengan
meminum oralit

PERILAKU
Pilihlah salah satu jawaban yang paling tepat .
1. Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum makan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda selalu mencuci tangan setelah buang air besar?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah setelah melakukan kegiatan anda diluar rumah, anda mencuci tangan anda sewaktu
pulang?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda selalu mencuci tangan menggunakan sabun?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan air bersih?
a. Ya
b. Tidak

Rentang hasil :
1. Tinggi = 15 - 22
2. Sedang = 7-14
3. Rendah = 1-6