FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT Nama KK : 1. 2. 3. 4. 5.

: : : : Kriteria Nilai 31 (bobot) 0 1 2 1 2 3 0 1 Hasil Penilaian (Kk) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

desa Kecamatan Kabupaten / Kota Tanggal No I 1 Komponen Rumah Yang Dinilai KOMPONEN RUMAH Langit-langit

Dinding

Lantai

a. Tidak ada b. Ada, kotor sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu / ilalang) b. Semi permanen / setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air c. permanen (tembok/pasangan bata atau batu yang diplester/papan kedap air) a. Tanah b. papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak dan berdebu

4 5 6

Jendela kamar tidur Jendela ruang keluarga Ventilasi

c. Diplester/ubin/keramik/ papan(rumah panggung) a. Tidak ada b. Ada a. Tidak ada b. Ada a. Tidak ada b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari luas lantai c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari luas lantai a. Tidak ada b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai dapur c. Ada, luas ventilasi >10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada exhauster fan ada peralatan lain yang sejenis a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca b. kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca c. Terang dan tidak silau, sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal a. Tidak ada

2 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 2 25 (Bobot) 0

Lubang asap dapur

Pencahayaan

II 1

SARANA SANITASI Sarana air bersih

(SGL/SPT/PP/KU/ PAH) b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat a. Tidak ada b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher angsa), disalurkan ke sungai/kolam 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 0

Jamban (sarana pembuangan kotoran)

Sarana pembuangan air limbah (SPAL)

Sarana pembuangan sampah (tempat

d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank e. Ada, leher angsa, septic tank a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air <10m) c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut a. Tidak ada

sampah) b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup c. Ada, kedap air dan tidak tertutup d. Ada, kedap air dan tertutup III 1 PERILAKU PENGHUNI Membuka jendela kamar Membuka jendela ruang keluarga Membersihkan rumah dan halaman Membuang tinja bayi dan balita ke jamban Membuang sampah pada tempat sampah a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan b. Kadang-kadang ke jamban c. Setiap hari dibaung ke jamban a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan b. Kadang-kadang ke jamban c. Setiap hari dibaung ke tempat sampah TOTAL HASIL PENILAIAN 1 2 3 44 (Bobot) 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIN = Nilai x Bobot