Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FORMAT Pendataan Kesling

    Diunggah oleh

    Nur Fitri Aprilia
    485 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORMAT Pendataan Kesling.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    485 tayangan1 halaman

    FORMAT Pendataan Kesling

    Diunggah oleh

    Nur Fitri Aprilia

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PENDATAAN KESEHATAN LINGKUNGAN PENDATAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

    Nama KK : ............................................................................ Nama KK : ...........................................................................


    Alamat Rumah : .................................................................. Alamat Rumah : ..................................................................
    RT/RW : .... /.... Kelurahan : ............... KK : …….. Jiwa : ….. RT/RW : .... /.... Kelurahan : ............... KK : …….. Jiwa : …..
    1.) Sarana Air Bersih 1.) Sarana Air Bersih
    a. Ledeng/PDAM a. Ledeng/PDAM
    b. Sumur Pompa b. Sumur Pompa
    c. Sumur Gali c. Sumur Gali
    d. Lainnya sebutkan ......................................... d. Lainnya sebutkan .........................................
    2.) Sarana Air Minum 2.) Sarana Air Minum
    a. Ledeng/PDAM a. Ledeng/PDAM
    b. Sumur Pompa b. Sumur Pompa
    c. Sumur Gali c. Sumur Gali
    d. Depot Air d. Depot Air
    e. Air Galon Distribusi Resmi e. Air Galon Distribusi Resmi
    3.) Jamban Keluarga 3.) Jamban Keluarga
    Ada tidak ada Ada tidak ada
    Jika Ada : Jika Ada :
    a. Jamban Keluarga (sebanyak .............) a. Jamban Keluarga (sebanyak .............)
    b. MCK (sebanyak..............................) b. MCK (sebanyak..............................)
    4.) Sarana Pengolahan Air Limbah 4.) Sarana Pengolahan Air Limbah
    a. Septic Tank a. Septic Tank
    b. Sungai / selokan b. Sungai / selokan
    c. Saluran Limbah PDAM c. Saluran Limbah PDAM
    5.) Tempat Pembuangan Sampah 5.) Tempat Pembuangan Sampah
    Ada tidak ada Ada tidak ada
    Jika Ada : Jika Ada :
    a. Keranjang , (terbuka/tertutup) (sebanyak..........) a. Keranjang , (terbuka/tertutup) (sebanyak..........)
    b. Drum plastik, (terbuka/ tertutup) (sebanyak......) b. Drum plastik, (terbuka/ tertutup) (sebanyak......)
    c. Tembok, (terbuka/ tertutup) (sebanyak..............) c. Tembok, (terbuka/ tertutup) (sebanyak..............)
    6). Jentik : 6). Jentik :

    PENDATAAN KESEHATAN LINGKUNGAN PENDATAAN KESEHATAN LINGKUNGAN


    Nama KK : ........................................................................... Nama KK : ...........................................................................
    Alamat Rumah : .................................................................. Alamat Rumah : ..................................................................
    RT/RW : .... /.... Kelurahan : ...............KK : …….. Jiwa : ….. RT/RW : .... /.... Kelurahan : ...............KK : …….. Jiwa : …..
    1.) Sarana Air Bersih 1.) Sarana Air Bersih
    a. Ledeng/PDAM a. Ledeng/PDAM
    b. Sumur Pompa b. Sumur Pompa
    c. Sumur Gali c. Sumur Gali
    d. Lainnya sebutkan ......................................... d. Lainnya sebutkan .........................................
    2.) Sarana Air Minum 2.) Sarana Air Minum
    a. Ledeng/PDAM a. Ledeng/PDAM
    b. Sumur Pompa b. Sumur Pompa
    c. Sumur Gali c. Sumur Gali
    d. Depot Air d. Depot Air
    e. Air Galon Distribusi Resmi e. Air Galon Distribusi Resmi
    3.) Jamban Keluarga 3.) Jamban Keluarga
    Ada tidak ada Ada tidak ada
    Jika Ada : Jika Ada :
    a. Jamban Keluarga (berapa banyak ....... buah) a. Jamban Keluarga (berapa banyak ....... buah)
    b. MCK (berapa banyak............buah) b. MCK (berapa banyak............buah)
    4.) Sarana Pengolahan Air Limbah 4.) Sarana Pengolahan Air Limbah
    a. Septic Tank a. Septic Tank
    b. Sungai / Selokan b. Sungai / Selokan
    c. Saluran Limbah PDAM c. Saluran Limbah PDAM
    5.) Tempat Pembuangan Sampah 5.) Tempat Pembuangan Sampah
    Ada tidak ada Ada tidak ada
    Jika Ada : Jika Ada :
    a. Keranjang , (terbuka/tertutup) (sebanyak..........) a. Keranjang , (terbuka/tertutup) (sebanyak..........)
    b. Drum plastik, (terbuka/ tertutup) (sebanyak......) b. Drum plastik, (terbuka/ tertutup) (sebanyak......)
    c. Tembok, (terbuka/ tertutup) (sebanyak..............) c. Tembok, (terbuka/ tertutup) (sebanyak..............)
    6). Jentik : 6). Jentik :

    Anda mungkin juga menyukai