Survei Mawas Diri

Lampiran 4
SURVEY MAWAS DIRI/SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

A. DATA KEPENDUDUKAN
Identitas KK
1. Nama :
2. Status :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Alamat :
7. Anggota keluarga

N Nama Umur JK Status Pendidikan Pekerjaan Gol Jenis Ket

o Darah imunisasi
yg sdh
didapat
1
2
3
4
5
6

B. STATUS SOSIAL EKONOMI

1. Jumlah penghasilan keluarga sebulan
a. ( ) Kurang dari Rp. 500.000,-
b. ( ) Rp. 501.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
c. ( ) Lebih dari Rp. 1.001.000,-
2. Jenis asuransi yang dimiliki keluarga
a. ( ) Askes c. ( ) Jamsostek
b. ( ) Askeskin d. ( ) Tidak memiliki

C. LINGKUNGAN RUMAH
1. Jenis bangunan
a. ( ) permanen b. ( ) non permanen
2. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. ( ) ya b. ( ) tidak
3. Kondisi ventilasi rumah luasnya
a. ( ) < 10 % luas lantai b. ( ) ≥ 10 % luas lantai

4.Kondisi pencahayaan rumah

a. ( ) baik (25 cm jarak baca) b. ( ) kurang (< 25 cm jarak baca)
5.Penerangan yang digunakan
a. ( ) listrik b. ( ) non listrik
6.Kondisi kebersihan rumah
a. ( ) bersih b. ( ) tidak bersih
7.Membersihkan penampungan air
a. ( ) 1 minggu sekali b. ( ) > dari 1 minggu sekali

D. SUMBER AIR
1. Asal sumber air yang digunakan keluarga
a. ( ) sumur gali c. ( ) mata air
b. ( ) sungai d. ( ) PDAM
2. Tempat penyimpanan air
a. ( ) ember/gentong terbuka c. ( ) tidak ada
b. ( ) ember/gentong tertutup
3. Kualitas sumber air yang digunakan
a. ( ) berbau c. ( ) berasa
b. ( ) berwarna d. ( ) tidak berbau, berasa, berwarna

Mydok/ Happy/KKN 1
 Survei Mawas Diri

E. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Tempat pembuangan sampah
a. ( ) ada, terbuka c. ( ) tidak ada
b. ( ) ada, tertutup d. ( ) Lain-lain, sebutkan
2. Cara pembuangan sampah
a. ( ) dibakar/ ditimbun c. ( ) diambil petugas
b. ( ) dibuang ke sungai d. ( ) disembarang tempat

F. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Jarak sumber air dengan pembuangan air limbah
a. ( ) > 10 meter b. ( ) < 10 meter
2. Jenis pembuangan air limbah
a. ( ) got/selokan terbuka d. ( ) langsung dialirkan ke sungai
b. ( ) got/selokan tertutup e. ( ) dibuang sembarangan
c. ( ) bak penampungan
3. Kondisi saluran air limbah
a. ( ) saluran tertutup lancar c. ( ) saluran terbuka lancar
b. ( ) saluran tertutup tidak lancar d. ( ) saluran terbuka tidak lancar
4.Kepemilikan WC
a. ( ) milik sendiri b. ( ) umum
5.Kondisi WC
a. ( ) terpelihara b. ( ) tidak terpelihara
6.Tempat pembuangan tinja
a. ( ) septik tank c. ( ) sungai
b. ( ) kolam d. ( ) sembarang tempat
7.Jarak sumber air dengan pembuangan tinja
a. ( ) > 10 meter b. ( ) < 10 meter

G. KEPEMILIKAN TERNAK
1. Apakah keluarga memiliki ternak
a. ( ) ya b. ( ) tidak
2. Dimanakah letak kandang ?
a. ( ) di dalam rumah b. ( ) di luar rumah
3. Kondisi kandang di dalam rumah
a. ( ) sekat penuh c. ( ) tidak disekat
b. ( ) sekat sebagian
4.Kondisi kandang ternak
a. ( ) bersih b. ( ) tidak bersih

H. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN KESEHATAN

1. Sarana transportasi yang digunakan
a. ( ) sepeda c. ( ) mobil
b. ( ) sepeda motor d. ( ) kendaraan umum

2. Jarak rumah ke sarana pelayanan kesehatan

a. ( ) < 5 km b. ( ) > 5 km

I. SISTEM NILAI
1. Keyakinan yang mendukung kesehatan keluarga
a. ( ) ada b. ( ) tidak ada

J. DERAJAT KESEHATAN
1. Sakit yang dialami anggota keluarga
a. ( ) Asma d. ( ) Kencing Manis
b. ( ) TBC e. ( ) Gangguan jiwa
c. ( ) Hipertensi f. ( ) Lain-lain, sebutkan ....
2. Bila ada anggota keluarga sakit, dimanakah mencari pertolongan
a. ( ) pelayanan kesehatan d. ( ) dukun/alternatif
b. ( ) diobati sendiri e. ( ) Lain-lain, sebutkan ....
c. ( ) tidak periksa

Mydok/ Happy/KKN 2
 Survei Mawas Diri

K. KESEHATAN IBU HAMIL

1.Usia ibu hamil …tahun
a. ( ) risiko tinggi b. ( ) tidak risiko tinggi
2. Umur kehamilan ibu
a. ( ) Trimester I c. ( ) Trimester III
b. ( ) Trimester II
3. Kehamilan yang ke
a. ( ) Pertama c. ( ) Ketiga
b. ( ) Kedua d. ( ) > dari ke-3
4. Pemeriksaan kehamilan
a. ( ) 1 kali d. ( ) 4 kali
b. ( ) 2 kali e. ( ) tidak pernah
c. ( ) 3 kali
5. Ibu memeriksakan kehamilan ke
a. ( ) bidan d. ( ) dukun
b. ( ) dokter e. ( ) tidak periksa
c. ( ) Puskesmas/RS
6. Alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan
a. ( ) tidak tahu c. ( ) tidak mempunyai waktu
b. ( ) tidak mempunyai biaya d. ( ) tidak penting
7. Apakah ibu mendapat immunisasi TT
a. ( ) ya b. ( ) tidak

8. Alasan tidak mendapatkan immunisasi

a. ( ) tidak diberi c. ( ) takut efek sampingnya
b. ( ) tidak tahu manfaatnya d. ( ) tidak penting
9. Apakah ibu minum tablet besi (Fe)
a. ( ) ya b. ( ) tidak

10. Alasan ibu tidak minum tablet besi (Fe)

a. ( ) tidak diberi c. ( ) takut efek sampingnya
b. ( ) tidak tahu manfaatnya
11. Apakah ibu mengkonsumsi gizi yang seimbang
a. ( ) ya b. ( ) tidak

12. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi yang seimbang

a. ( ) tidak tahu manfaatnya b. ( ) tidak ada biaya
13. Apakah ibu melakukan perawatan payudara
a. ( ) ya b. ( ) tidak

14. Alasan ibu tidak melakukan perawatan payudara

a. ( ) tidak tahu manfaatnya b. ( ) tidak sempat

L. KESEHATAN IBU NIFAS

1. Apakah dalam keluarga terdapat ibu yang baru melahirkan ?
a. ( ) ya b. ( ) tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh siapa?
a. ( ) Dukun d. ( ) Perawat
b. ( ) Bidan e. ( ) Lain-lain sebutkan ….
c. ( ) Dokter
3. Sudah berapa hari ibu melahirkan ?
a. ( ) 2 – 24 jam pertama
b. ( ) 24 jam - 6 hari
c. ( ) 6 hari – 6 minggu
4. Apa warna cairan yang keluar dari alat kelamin ibu saat ini ?
a. ( ) Merah c. ( ) Putih
b. ( ) Kekuningan d. ( ) Lain-lain sebutkan.....

Mydok/ Happy/KKN 3
 Survei Mawas Diri

5.Apakah ASI sudah keluar ?

a. ( ) ya b. ( ) tidak
6. . Jika Tidak apa yang ibu lakukan ?
a. ( ) Dibiarkan d. ( ) Diperiksakan
b. ( ) Diurut e. ( ) Lain-lain sebutkan...
c. ( ) Dipompa

M. KESEHATAN IBU MENETEKI

1. Apakah ibu meneteki anaknya
a. ( ) ya b. ( ) tidak
2. Jika, tidak alasan ibu tidak meneteki anaknya
a. ( ) ASI tidak keluar d. ( ) menderita sakit
b. ( ) papilla mamae masuk kedalam e. ( ) lain-lain, sebutkan….
c. ( ) sibuk bekerja
3. Ibu meneteki anak usia
a. ( ) 0-6 bulan c. ( ) 1-2 tahun
b. ( ) 6-12 bulan d. ( ) > 2 tahun
4. Berapa kali ibu meneteki anaknya
a. ( ) b. ( )
setiap saat terpancang waktu
5. Apakah ibu melakukan perawatan payudara
a. ( ) b. ( )
ya tidak

N. KB BAGI PASANGAN USIA SUBUR

1. Apakah ibu mengikuti KB
a. ( ) ya b. ( ) tidak
2. Alasan ibu tidak mengikuti KB
a. ( ) adat dan agama c. ( ) tidak tahu
b. ( ) tidak boleh suami d. ( ) ingin punya anak
3. Jenis kontrasepsi yang digunakan
a. ( ) suntik d. ( ) kondom
b. ( ) IUD e. ( ) pantang berkala
c. ( ) Pil f. ( ) MOW/MOP
4. Keluhan dari jenis alat kontrasepsi yang digunakan
a. ( ) ada b. ( ) tidak

O. KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Jenis persalinan
a. ( ) spontan b. ( ) operasi
2. Yang menolong persalinan
a. ( ) tenaga kesehatan ( Perawat/ ) Dokter/ Bidan)
b. ( ) bukan tenaga kesehatan (Dukun bayi)
3. Berat badan anak waktu lahir
a. ( ) > 2500 gr b. ( ) > 2500 gr
4. Immunisasi dasar yang diberikan pada anak
a. ( ) BCG d. ( ) Hepatitis I/II/III
b. ( ) DPT I/II/III e. ( ) Campak
c. ( ) Polio I/II/III/IV
5. Alasan tidak diberikan Immunisasi dasar yang pada anak
a. ( ) tidak tahu manfaat c. ( ) tidak tersedia yankes
b. ( ) takut akibat immunisasi d. ( ) anak sakit
e. ( ) lain-lain, sebutkan....
6. Jenis makanan yang diberikan pada anak < 6 bulan
a. ( ) ASI c. ( ) ASI + makanan tambahan
b. ( ) PASI
7. Alasan pemberian PASI pada anak < 6 bulan
a. ( ) ASI tidak mencukupi b. ( ) adat kebiasaan
8. Apakah anak ibu mendapatkan vitamin A
a. ( ) ya b. ( ) tidak

Mydok/ Happy/KKN 4
 Survei Mawas Diri

9. Apa
a. ( alasan
) belum
anak
cukup
tidakumur
mendapatkan vitamin A b. ( ) tidak tahu manfaatnya
10. Apakah anak ibu mempunyai KMS
a. ( ) ya b. ( ) tidak
11. Berapa kali anak dibawa ke Posyandu Balita ?
a. ( ) setiap bulan b. ( ) tidak teratur
12. Berada pada titik mana berat badan anak ?
a. ( ) garis hijau c. ( ) garis merah
b. ( ) garis kuning d. ( ) bawah garis merah
13. Apakah anak menderita penyakit ?
a. ( ) batuk pilek d. ( ) batuk > 2 minggu
b. ( ) diare e. ( ) tidak
c. ( ) kulit

P. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

1. Bagaimanakah pola makan anak ?
a. ( ) teratur b. ( ) tidak teratur
2. Berat badan anak
a. ( ) normal b. ( ) kurang c. ( ) lebih
3. Apakah anak menderita penyakit ?
a. ( ) batuk pilek d. ( ) batuk > 2 minggu
b. ( ) diare e. ( ) tidak
c. ( ) kulit
4. Apa yang dilakukan keluarga ketika anak sakit ?
a. ( ) pelayanan kesehatan d. ( ) dukun/alternatif
b. ( ) diobati sendiri e. ( ) Lain-lain, sebutkan ....
c. ( ) tidak periksa
5. Immunisasi tambahan yang diberikan pada anak
a. ( ) DT d. ( ) Meningitis
b. ( ) MMR e. ( ) Belum diberikan
c. ( ) Tipoid
6. Alasan tidak diberikan immunisasi tambahan yang pada anak
a. ( ) tidak tahu manfaat c. ( ) tidak tersedia yankes
b. ( ) takut akibat immunisasi d. ( ) anak sakit
e. ( ) lain-lain, sebutkan....

Q. KESEHATAN REMAJA
1. Bagaimanakah pola makan remaja ?
a. ( ) teratur b. ( ) tidak teratur
2. Berat badan remaja
a. ( ) normal c. ( ) lebih
b. ( ) kurang
3. Apakah remaja menderita penyakit ?
a. ( ) batuk pilek d. ( ) batuk > 2 minggu
b. ( ) diare e. ( ) kurang darah
c. ( ) kulit f. ( ) tidak
4. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. ( ) ya b. ( ) tidak
5. Apakah remaja mengetahui tentang Penyakit Hubungan Seksual (PMS) ?
a. ( ) ya b. ( ) tidak
6. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi ?
a. ( ) ya b. ( ) tidak
7. Apakah remaja mempunyai kebiasaan dibawah ini ?
a. ( ) merokok d. ( ) seks bebas
b. ( ) minum minuman keras e. ( ) tidak ada
c. ( ) Narkoba

R. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah lansia sakit ?
a. ( ) TBC e. ( ) Katarak
b. ( ) Hipertensi f. ( ) Rematik
c. ( ) Kencing manis g. ( ) Pikun
d. ( ) Gangguan jiwa h. ( ) Stroke

Mydok/ Happy/KKN 5
 Survei Mawas Diri

i. ( ) Tidak j. ( ) Lain-lain....
2. Apa yang dilakukan keluarga ketika lansia sakit ?
a. ( ) dibawa ke Yankes c. ( ) diobati sendiri
b. ( ) dibawa ke dukun/alternatif d. ( ) tidak periksa
3. Apakah lansia melakukan olahraga?
a. ( ) ya teratur c. ( ) tidak pernah
b. ( ) tidak teratur
4. Bagaimanakah pola makan lansia?
a. ( ) teratur b. ( ) tidak teratur
5. Berat badan lansia
a. ( ) normal c. ( ) lebih
b. ( ) kurang
6. Kategori dalam pemenuhan kebutuhan lansia
a. ( ) tergantung (kategori A) c. ( ) mandiri (kategori C)
b. ( ) dibantu (kategori B)
7. Kebiasaan buruk yang mengganggu kesehatan lansia
a. ( ) merokok c. ( ) minum alkohol
b. ( ) minum kopi d. ( ) lain-lain, sebutkan....
8. Keadaan lingkungan lansia
a. ( ) lantai licin d. ( ) tidak membahayakan
b. ( ) rumah gelap e. ( ) lain-lain,sebutkan.....
c. ( ) selokan terbuka
9. Apakah lansia mengikuti kegiatan sosial ?
a. ( ) ya b. ( ) tidak
10. Apakah lansia mengikuti Posyandu Lansia ?
a. ( ) ya b. ( ) tidak
11. Apakah lansia mempunyai KMS ?
a. ( ) ya b. ( ) tidak

S. DESA SIAGA
1. Apakah perlu adanya sarana kesehatan ?
a. ( ) ya b. ( ) tidak
2. Apakah ada fasilitas pelayanan kesehatan di desa ?
a. ( ) ada b. ( ) tidak
3. Bagaimana cara keluarga membawa anggota keluarga yang sakit ke tempat pelayanan
kesehatan ?
a. ( ) kendaraan pribadi c. ( ) ambulance
b. ( ) kendaraan umum d. ( ) lain-lain, sebutkan......
4. Apakah perlu adanya transportasi bagi orang sakit di desa ?
a. ( ) ya b. ( ) tidak
5. Dimanakah perlu disiapkan kendaraan tersebut?
a. ( ) balai desa c. ( ) lain-lain, sebutkan......
b. ( ) setiap RW
6. Apakah perlu adanya tenaga terlatih bila ada bencana di masyarakat ?
a. ( ) ya b. ( ) tidak
7. Apakah salah satu anggota keluarga bersedia menjadi petugas penanggulangan gawat darurat ?
a. ( ) ya b. ( ) tidak
8. Kemana keluarga mencari donor darah bila membutuhkan ?
a. ( ) PMI c. ( ) tetangga
b. ( ) saudara d. ( ) lain-lain, sebutkan
9. Apakah perlu adanya bank darah di desa ?
a. ( ) ya b. ( ) tidak
10. Apakah bersedia menjadi donor darah bila anggota masyarakat sedang membutuhkan ?

a. ( ) ya b. ( ) tidak

Data tambahan :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mydok/ Happy/KKN 6
 Survei Mawas Diri

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

TERIMA KASIH ATAS KERJASAMANYA !

Mydok/ Happy/KKN 7