FORMAT PENILAIAN

PEMASANGAN KATETER PADA PRIA

Nm : Nm : Nm :
No Variabel Penilaian Bobot
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Persiapan alat di troly : handrub, Bak instrumen steril, Kom steril, Set kateter, 3
Sarung tangan steril, pinset bila diperlukan, Jelly, Aquadest steril, Spuit 10/ 20
cc, Cairan antiseptik, Perlak pengalas,Plester/ hipapix, Urin bag, Duk lubang
steril, Duk biasa steril, Sarung tangan bersih, Baskom tempat air bersih,Waslap,
Kapas, Tempat sampah kuning dan hitam, Sabun bila perlu
2. Memberi salam, memperkenalkan diri 2
3. Identifikasi pasien dengan menanyakan nama dan tanggal lahir/ no RM serta 3
cek gelang identitas pasien
4. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan 2
5. Dorong troly ke dekat pasien 2
6. Jaga privasi dengan menutup korden 3
7. Cuci tangan 2
8 Mengatur posisi supinasi dengan kedua kaki ditekuk, lepas pakaian bawah 2
.
9 Pasang perlak pengalas 2
.
1 Memakai sarung tangan bersih 2
0
.
11. Bersihkan area genital dengan waslap, bila perlu disabun 5
1 Keringkan area genital dengan waslap kering 4
2
.
13. Letakkan bengkok diantara 2 kaki pasien, lepas sarung tangan bersih 2
14. Siapkan peralatan steril : buka bak instrumen, buka pack kateter 5
15. Memakai sarung tangan steril 2
16. Memasang duk lubang pada penis 4
17. Bersihkan penis dengan menggunakan kapas yang sudah dibasahi dengan 5
cairan antiseptik dengan metode sirkuler dari meatus uretra ke dorsal penis
18. Lepas sarung tangan steril, ganti dengan sarung tangan steril yang baru 2
19. Pasang duk steril biasa di antara kedua paha pasien 5
20. Ambil kateter dan olesi dengan jelly atau jelly dimasukkan ke uretra 5
21. Tangan kiri memegang penis dengan posisi tegak lurus dan tangan kanan 5
memegang kateter
2 Masukkan kateter dengan perlahan-lahan sampai bagian percabangan kateter 7
2
.
2 Arahkan ujung kateter pada bengkok, Cek keluarnya urin 2
3
.
2 Bila urin sudah keluar, Tangan kiri memegang penis dan kateter 2
4
.
25. Tangan kanan mengambil spuit berisi aquadest 2
26. Kunci kateter dengan memasukkan aquadest ke dalam balon kateter, jumlah 5
aquadest sesuai dengan petunjuk pada kateter
27. Tarik kateter perlahan ke arah luar sampai dengan ada tahanan 5
2 Lakukan fiksasi kateter ke arah abdomen/ paha atas, sambungkan kateter 3
8 dengan urinbag, gantung urinbag
.
2 Rapikan kembali pasien, rapikan alat, lepas sarung tangan, cuci tangan 3
9
.
3 Evaluasi respon pasien 2
31. Dokumentasi 2

TOTAL NILAI 100

NB : Nilai batas lulus : 68

Surakarta, ____________ 2019

Penguji

_________________