POLTEKES KEMENKES SEMARANG

PRODI KEPERAWATAN MAGELANG

PENGKAJIAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)

1. KEPALA KELUARGA.
1. Nama Kepala Keluarga : ………………….. 5. Suku / bangsa : …………………
2. Jenis Kelamin : ………………….. 6. Pendidikan : …………………’
3. Umur / Tanggal lahir : ………………….. 7. Pekerjaan : …………………
4. Agama : ………………….. 8. Alamat : …………………

II. PENGHASILAN.
1. Pemasukan : Rp.
2. Pengeluaran : Rp.

III. DATA KELUARGA

Imunisasi Dasar
Usia Hub. dg
NO Nama Anggota JK Pekerjaan Pendidikan POLIO DPT Hep. B CAMP TT
Tgl.Lahir KK BCG KET
Keluarga 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 AK 1 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
IV. Lingkungan fisik
A. Keadaan rumah

1. Jenis rumah: 6. Jendela

a. Permanen a. ada
b. Semi permanen b. Tidak ada

7. Sistem Ventilasi Rumah

2. Status Rumah : c. Ada
a. Milik sendiri d. Tidak ada
b. Numpang
c. Sewa2 8. Jarak Rumah dengan tetangga
a. Terpisah jauh
3. Jenis Lantai: b. Terpisah Dekat
a. Tanah c. Bersatu.
a. Papan
b. Tegel/ semen 9. Halaman disekitar rumah
a. Keramik b. Ada
c. Tidak ada
4. Sistem Pencahayaan
a. Terang 10 Pemanfaatan Pekarangan Rumah
b. Remang-remang a. Kebun
d. Gelap
2 a. Kolam.
c. Kandang / ternak
5. Jenis Atap d. Tidak dimanfaatkan
a. Genteng
b. Seng 11 Langit-langit/ternit
c. Asbes a. ada, bersih, tidak rawan
d. Jerami b. ada, kotor, rawan kecelakaan
e. Lainnya ….. c. Tidak ada

B. Sumber Air Bersih

1. Sumber air untuk masak dan minum 5 Tempat penampungan air sementara
a. PAM a. Bak
b. Sumur/mata air. b. Ember
c. Sungai c. Gentong
d. Air mineral d. Lain-lain

2. Sistem pengelolaan air 6 Kondisi Tempat Penampungan Air

a. Dimasak a. Tertutup
b. Tidak dimasak b. Terbuka
2
3. Sumber air untuk mandi dan mencuci 7 Kondisi Air
a. PAM a. Berwarna
b. Sumur gali b. Berbau
c. Sumur bor c. Berasa
d. Mata air d. Tidak berasa/tidak berwarna / tdk
e. Air Sungai berbau

4. Jarak sumber air dengan septik tank 8 Jentik nyamuk dlm penampungan air
e. Kurang dari 10 meter a. Ada
b. Lebih dari 10 meter b. Tidak Ada

2
C. Sistem Pembuangan Sampah

1 Pembuangan Sampah 4. Penampungan Sampah Sementara

a. Tempat Pembuangan Umum a. Terbuka
b. di sungai b. Tertutup
c. ditimbun
d. dibakar
e. disembarang tempat

2 Tempat Penampungan Sampah Sementara 5. Jarak Penampungan Sampah dg Rumah

a. ada2 a. Kurang dari 5 meter
b. Tidak ada/sembarang b. Lebih dari 5 meter

3. Pengelolaan Sampah
a. Ada ( Sebutkan )
b. Tidak Ada

D. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga

1. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar 3. Sistem Pembuangan Air Limbah

a. WC a. ada dialirkan ke selokan tertutup
b. Sungai b. ada dialirkan ke selokan terbuka
c. Sembarang Tempat c. ada diresapkan tetapi mencemari (
jarak < 10m )
d. tidak ada shg tergenang di halaman

2. Jenis Jamban Yang Digunakan 4. Jarak septictank dengan Rumah

a. Cemplung a. Kurang dari 10 meter
b. Plengsengan b. Lebih dari 10 meter
c. Leher Angsa

E. Hewan Peliharaan

1. Kepemilikan Hewan Ternak di Rumah 4. Kondisi Kandang

c. Ada a. Terawat
b. Tidak Ada b. Tidak Terawat

2 Letak Kandang 5. Jarak kandang dengan rumah

a. Dalam Rumah a. Kurang dari 10 meter
b. Luar Rumah c. Lebih dari 10 meter

3 Pengelolaan Kotoran
hewan
a. Pupuk
b. Buang
c. Lainnya (Sebutkan)

6. Itensitas Pembersihan Kandang

a. Setiap Hari
b. Seminggu Sekali
c. Lainnya ( sebutkan )

3
F. Kondisi Kesehatan Umum
1. Sarana Kesehatan Yang Paling Dekat 4 Penyakit yang sering di derita Keluarga
dalam 6 bulan terakhir
a. Puskesmas a. Batuk Pilek e. Asam Urat
b. Praktik Swasta b. Asma f. Hipertensi
c. Balai Pengobatan c. TBC g. Lain-lain………..
d. lain-lain d. Thipoid

2 Tempat Berobat Keluarga 5 Sumber Pendanaan Kesehatan

a. Puskesmas a. Askes/Astek
b. Rumah
2 Sakit b. Dana Sehat
c. Dokter Praktek Swasta c. JPS
d. Bidan/Perawat d. Swadana
e. Balai Pengobatan/Poliklinik
Intensitas Periksa Ke Yanmed
3 Kebiasaan Sebelum Berobat a. Rutin (sebutkan)
a. Beli Obat Bebas b. Kondisional (sebutkan)
b. Jamu
c. Tidak ada
d.Lain-lain ……………..

G. Ibu Hamil Dan Menyusui

1. Ada Pasangan Usia Subur 8 Tempat Periksa kehamilan

a. Ya b. Tidak a. Puskesmas b. Bidan
c. Lain-lain…….
2. PUS yang Menjadi Akseptor KB
a. Ya b. Tidak 9 Frekuensi Pemeriksaan Kehamilan
a. 2 kali. b. 4 kali. c. tidak pernah
3 Jenis Kontrasepsi yang Dipakai
a. IUD b. Suntik 10 Imunisasi TT
c. Pil d. Susuk a. Lengkap
e. Tubektomi b. Tidak lengkap
f. Kalender
a. 11 Penyakit yang di derita ibu hamil
4 Ada Ibu Hamil a. Hipertensi
a. Ya b. tidak b. Anemia
c. Bengkak
5 Usia Kehamilan d. Mual/muntah
a. Trimester I e. Varises
b. Trimester II f. Tidak ada keluhan
c. Trimester III
12 Ada Ibu Meneteki
6 Frekkuensi Kehamilan a. ya b. tidak
a. 1 kali
b. 2 kali 13 Lama Ibu Menyusui
c. 3 kali a. Kurang dari 1 bulan
d. lebih dari 3 kali b. 1-4 bulan
c. 5-12 bulan
7 Usia Ibu Hamil d. lebih dari 12 bulan
a. Kurang dari 15 tahun
b. 15 – 35 tahun
b. lebih dari 35 tahun

4
H. Balita

1. Ada anak balita 4 Kepemilikan Kartu Sehat

a. Ya a. Ya
b. Tidak b. tidak

2 Kebiasan ke Posyandu 5 Hasil Penimbangan Balita

a. Ke Posyandu a. Hijau
b. Tidak ke Posyandu b. di atas Hijau Dan Kuning
c. Di Bawah Titik-titik
3 Imunisasi Balita d.Dibawah merah
a. Lengkap
2
b. Belum lengkap
c. Tidak lengkap

5. Kondisi Balita
a. Sehat
b. Tidak Sehat
I. Remaja

1. Kegiatan Remaja Di luar Sekolah 3 Kebiasaan remaja

a. Kegamaan a. Merokok
b. Karang taruna b. Alkohol
c. Olah Raga c. Tidak ada
d. lain-lain

2 Penggunaan Waktu Luang

a. Musik / TV
b. Olah2 raga
c. lain-lain
d.keagamaan
E. Lansia

1. Ada Keluhan Lansia 4. Penggunaan Waktu Senggang

a. Ya a. Berkebun
b. Tidak b. Rekreasi
c. Senam
2 Jenis penyakit yang di derita lansia d. lain-lain …………..
a. asma
b. TBC 5. Posyandu Lansia
c. Hipertensi a. Ada
d. DM b. Mengikuti (sebutkan)
e. Reumatik
2 a. Tidak mengikuti
f. Katarak a. Tidak Ada
h. Lain-lain …………..

3 Penanganan Penyakit Lansia

a. Sarana Kesehatan
b. Non Medis
c. diobati sendiri

5
F. PHBS Tatanan Rumah Tangga

NO VARIABEL INDIKATOR YA TDK STRATA SEHAT

1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan.
0–5=
2. Memberikan ASI Eksklusif pada bayi PRATAMA
3. Penimbang Balita secara teratur ( Merah )
4. Anggota keluarga makan dengan Gizi seimbang
6 –10 = MADYA
5. Anggota keluarga menggunakan Air bersih ( Kuning )
6. Anggota keluarga menggunakan Jamban sehat
11-15 = UTAMA
7. Anggota keluarga membuang Sampah pada tepatnya ( Hijau )
8. Kepadatan Hunian rumah minimal 9 m2
16 =
9 Lantai Rumah kedap air. PARIPURNA
10. Anggota keluarga melakukan Aktifitas Fisik/OR ( Biru )
11. Anggota keluarga Tidak ada yang Merokok
12. Kebiasaan anngota keluarga Cuci Tangan
Kebiasaan anggota keluarga menggosok gigi minimal 2 kali
13.
sehari
14. Anggota keluarga tidak minum Miras/Narkoba
Keanggotaan dlm JPK ( Jaminan Pemeliharaan Kesehatan )/
15.
Dana Sehat
Anggota keluarga melakukan PSN ( Pemberantasan Sarang
16.
Nyamuk )

6
 Deteksi Dini Gangguan Jiwa
YA TDK KETERANGAN
1 Apakah ada sakit fisik yang dialami ? MENERIMA =
TBC SEHAT
Hipertensi
Asma TDK MENERIMA =
Diabetes Berisiko GG.Jiwa
Stroke
Sakit yang tidak sembuh-sembuh/Lain-lain….

Bagaimana perasaan, pikiran terhadap sakit yang diderita ?

2 Apakah Terdapat Masalah Dalam Keluarga ? Ya = Berisiko
PHK GG.Jiwa
Kesulitan Ekonomi
Perselingkuhan
Perc eraian
Kenakalan Anak
MBA
Konflik dgn Saudara
Konflik dgn Orang Tua dsb

3 Apakah Terdapat Perasaan / Perilaku ? YA = Berisiko

Cemas Berlebihan GG.Jiwa
Khawatir Tanpa Sebab
Sering Menangis
Sering Melamun
Tidak Tahu Harus Berbuat Apa
Bingung
Sering Lupa
Depresi, Rasa Tertekan

7
 INDIKATOR DAN DEFINISI OPERASIONAL PHBS
TATANAN RUMAH TANGGA PROPINSI JAWA TENGAH
nN
VARIABEL INDIKATOR DEFINISI
O
I KIA DAN GIZI
Rumah tangga yang memiliki ibu Persalinan ditolong oleh Bidan atau dokter
1 Persalinan Nakes hamil mempunyai akses
pertolongan persalinan oleh
petugas/tenaga kesehatan
2 ASI Eksklusif Bayi memperoleh ASI Eksklusif Bayi hanya diberi ASI saja sejak usia 0 sampai 6 bulan
sejak usia 0 sampai 6 bulan tanpa makanan tambahan lain termasuk susu formula
Rumah tangga yang memiliki balita Penimbangan Balita dilakukan satu bulan sekali /
menimbangkan balitanya secara minimal 8 kali setahun di sarana kesehatan (PKD,
3 Penimbangan Balita teratur sesuai jadwal (dapat Posyandu, Puskesmas dll)
dilihat buku KIA/KMS)

Anggota rumah tangga Anggota rumah tangga mengkonsumsi beranekaragam

Gizi mengkonsumsi beranekaragam
‘ makanan dalam jumlah cukup untuk
mencapai gizi seimbang
II KESLING
Anggota rumah tangga
5 Air bersih menggunakan/manfaatan air bersih
untuk keperluan sehari-hari
6 Jamban Anggota rumah tangga
menggunakan jamban sehat.
7 Sampah Anggota rumah tangga membuang
sampah pada tempatnya.
Setiap anggota rumah tangga
8 Kepadatan Hunian menempati ruangan rumah
minimal 9 M2
Semua ruangan rumah tempat
9 Lantai Rumah tinggal anggota rumah tangga
berlantai kedap air (bukan tanah)
dan dalam kedaan bersih
III GAYA HIDUP
Anggota rumah tangga yang
10 Aktifitas Fisik berumur 10 tahun keatas melakukan
aktifitas fisik/olah raga
11 Tidak Merokok Anggota rumah tangga tidak ada
yang merokok.
Anggota rumah tangga mencuci
12 Cuci Tangan tangan sebelum makan dan
sesudah BAB.
Anggota rumah tangga menggosok
13 Kesehatan Gigi dan mulut gigi minimal 2 kali sehari sesudah
makan dan sebelum tidur
Anggota rumah tangga tidak minum
14 Miras/Narkoba Miras dan tidak menyalah gunakan
Narkoba
IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
makanan dalam jumlah cukup untuk memenuhi
kebutuhan akan zat gizi yang mencakup : sumber
energi, protein, lemak, vitamin dan mineral
Air bersih untuk : minum (sudah dimasak sampai
mendidih, air minum dalam kemasan), memasak,
mandi dan mencuci .
Jamban yang digunakan oleh anggota rumah tangga
adalah jamban yang memenuhi syarat kesehatan (leher
angsa dengan septictank, cemplung tertutup)
Sampah ditampung dan dibuang setiap hari ditempat
pembuangan yang memenuhi syarat.
Jumlah keseluruhan luas lantai rumah dibagi jumlah
anggota rumah tangga sama dengan minimal 9 M 2
Lantai kedap air (tegel, plester, keramik, kayu) yang
dijaga kebersihannya setiap hari.
Aktifitas fisik/olah raga terukur minimal 30 menit/hari,
dan dilakukan 3-5 kali seminggu.
Rumah bebas dari asap rokok
Mencuci tangan dengan sabun dan air bersih
Menggosok gigi 2 kali sehari menggunakan sikat gigi
masing-masing dan pasta gigi.
Tidak ada anggota rumah tangga yang membeli,
menjual dan menggunakan Miras serta menyimpan
secara tidak sah Narkoba

JPK ( Jaminan Anggota rumah tangga menjadi Jaminan Pemeliharaan Kesehatan termasuk Dana
15 peserta Jaminan Pemeliharaan Sehat, Askes, Askes Maskin,Jamsostek dll.
Pemeliharaan Kesehatan )
Kesehatan (JPK).
Anggota rumah tangga melakukan PSN yaitu gerakan 3
PSN ( Pemberantasan M ( Menguras, Menutup dan Mengubur ) tempat
16 Anggota rumah tangga melakukan
Sarang Nyamuk ) penampungan air (bak mandi, tempayan, drum, ban
PSN minimal seminggu sekali
bekas, tempat minum burung, fas bunga, barang-barang
bekas dll ) minimal seminggu sekali

8
 DATA UMUM
a. Lokasi :
1. Provinsi Daerah Tingkat I : ……………………………………….
2. Kabupaten/Kotamadya : ……………………………………….
3. Kecamatan : ……………………………………….
4. Kelurahan/Desa : ……………………………………….
5. RW : ……………………………………….
6. RT : ……………………………………….

b. Luas wilayah : ……………………………Km2/Ha

c. Batas daerah/wilayah :
1. Utara : ……………………………………….
2. Selatan : ……………………………………….
3. Barat : ……………………………………….
4. Timur : ……………………………………….

d. Keadaan tanah menurut pemanfaatannya :

1. Sawah/pertanian : ………………………… Ha
2. Tegalan : ………………………… Ha
3. Pekarangan : ………………………… Ha
4. Makam : ………………………… Ha
5. Tambak / Kolam : ………………………… Ha
6. Pemukiman : ………………………… Ha
7. Rawa-rawa : ………………………… Ha

e. Keadaan tanah menurut jenisnya

1. Tanah kering : ……………………………………….
2. Tanah basah/subur : ……………………………………….
3. Tanah kapur : ……………………………………….
4. Tanah pasir : ……………………………………….

II. Fasilitas Umum

1. Masjid : ………………………………………
2. Musholla : ………………………………………
3. Balai RW/RT : ………………………………………
4. Sekolah : ………………………………………
5. Lapangan OR : ………………………………………
6. Lain-lain ………………… : ………………………………………

III. Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM)

1. Posyandu ; ………………………………………
2. Posyandu Lansia : ………………………………………
3. PAUD : ………………………………………
4. Playgroup : ………………………………………
5. Poskesdes : ………………………………………
6. Polindes : ………………………………………
7. Lain-lain ………………….. : ………………………………………

IV, Sarana Kesehatan

1. Puskesmas : ………………………………………
2. Rumah Sakit : ………………………………………
3. Dr.Praktek : ………………………………………
4. Poliklinik : ………………………………………
5. Lain-lain …………………

9
 ANALISA DATA

NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF MASALAH KESEHATAN / DX.KEP

Contoh: Resiko penularan TBC

Resiko Peningkatan angka kesakitan …..

TEKNIK MEMPRIORITASKAN MASALAH KESEHATAN ( DX.Kep.Kom.) → PENAPISAN MASALAH / SKORING

KRITERIA PENAPISAN / SUMBER DAYA YANG ADA

perawat komunitas

Jumlah yg berisiko

Sumber Daya Orang

Minat Masyarakat

Sesuai dg Program
Sesuai dg peran

Besarnya resiko

JUMLAH SKOR
Sumber Daya
Kemungkinan

Kemungkinan

Sumber Daya

Sumber Daya

Sumber Daya
untuk Penkes
DIAGNOSA KEPERAWATAN

untuk diatasi

Pemerintah

Peralatan
Tempat

Waktu

Dana
KOMUNITAS

Contoh: Resiko penularan TBC 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60

: Resiko Peningkatan angka kesakitan … 4 3 2 1 1 2 3 4 5 2 2 2 31

KETERANGAN : Skore :0–5

: 0 = Paling Rendah
: 5 = Paling Tinggi

10
 PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA HARI EVALUASI

NO TUJUAN SASARAN STRATEGI TEMPAT
KOMUNITAS KEGIATAN TANGGAL KRITERIA STANDAR

PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO DIAGNOSIS TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

11