KUESIONER ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA INTI Tanggal diisi :

A. Demografi Nama informan :
Nama Kepala Keluarga : No Hp Responden :
Alamat Rumah :
Tanda Tangan :
RT/RW :
Komposisi keluarga : (diisi seluruh anggota keluarga dan kepala keluarganya)

L
Status Pendidi Peker Hub TB/TB/ Gol.
No Nama/NIK / TTL Agama Penghasilan NO BPJS TD/N/R KB
M/TM kan jaan dg. KK LP Darah
P

8
B. Vital Statistik
1. Riwayat Penyakit keluarga (Data anggota keluarga yang pernah atau sedang sakit)
Upaya pemeriksaan dan
Waktu Sumber
NO Nama Nama Penyakit /Keluhan Lamanya sakit pengobatan yang
Kejadian Sakit pembiayaan
dilakukan
1

5
II. SUBSISTEM b. Bunga
c. Tidak ditanami
I. SUB SISTEM d. Lainnya, sebutkan……………..
A. Lingkungan Fisik
1. Jenis Rumah 8. Sumber air minum keluarga
a. Permanen a. Sungai
b. Semi permanen b. Sumur
c. Panggung c. PAM
d. Air kemasan
2. Jenis lantai rumah
a. Tembok 9. Kondisi air minum
b. Papan a. Keruh, berasa dan berbau
c. Tanah b. Bening, berbau, tidak berasa
d. Lainnya, sebutkan……………… c. Bening, tidak berbau, tidak berasa

3. Keadaan kebersihan rumah 10. Keadaan jamban

a. Bersih dan rapih a. Kotor tidak terawat
b. Berdebu tetapi rapih b. Jarang dibersihkan
c. Berdebu dan berantakan c. Bersih terawatt

4. Pencahayaan rumah 11. Jenis apa WC yang digunakan keluarga?

a. Terang a. Diatas kolam
b. Remang-remang b. Cemplung
c. Gelap c. Closet jongkok
d. Kloset duduk
5. Ventilasi
a. Baik 12. Kemana kotoran WC dialirkan?
b. Cukup a. Kolam
c. Kurang b. Sungai
c. Septik teng
6. Apakah keluarga memiliki pekarangan
a. Ya 13. Bila menggunkan septik teng, berapa jarak septikteng dengan
b. Tidak sumber air minum?
a. Kurang dari 15 meter
7. Bila ya, dimanfaatkan untuk apa pekarangan tersebut? b. Lebih dari 15 meter
a. Sayuran dan obat tradisional
14. Bagaimana keluarga membuang air limbah rumah tangga? a. Dalam rumah
a. Melalui saluran tertutup b. Menempel dengan rumah
b. Melalui saluran terbuka c. Kurang dari 15 meter
c. Dibuang sembarang d. Lebih dari 15 meter

15. Ada / tidaknya jentik dalam penampungan air?( bak, dispenser 21. Jarak kandang ternak/kotoran dengan sumber air minum
dll) a. Kurang dari 15 meter
a. Ya, dimana ? b. Lebih dari 15 meter
b. tidak
22. Bila terjadi bencana, apakah keluarga sudah mengadakan
16. Tempat pembuangan sampah persiapan?
a. Tong sampah a. Sudah
b. Lubang tanah galian b. Belum
c. Berserakan tidak ada tempat sampah
B. Pendidikan
17. Cara pengolahan sampah 23. Apakah disekitar rumah ada sarana pendidikan :
a. Dibakar a. Ya
b. Ditimbun b. Tidak
c. Diangkut petugas
d. Dibiarkan berserakan 24. Bila ada, jenis sarana pendidikan yang ada adalah :
a. SD/MI
18. Apakah keluarga memiliki hewan ternak? b. SMP/Tsanawiyah
a. Ya c. SMA/SMK/Aliyah
b. Tidak d. PKBM
e. Lainnya, sebutkan………….
19. Bila ya, jenis ternak yang dipelihara : (dapat lebih dari satu)
a. Ayam 25. Selain dipergunakan untuk sarana pendidikan formal,
b. Bebek dipergunakan untuk kegiatan apa lagi :
c. Kelinci a. Musyawarah
d. Domba b. Penyuluhan kesehatan
e. Sapi c. Pengajian
f. Kerbau d. Lainnya, sebutkan…………..
g. Lainnya,
sebutkan……………………………………………………………………… C. Keamanan dan Keselamatan
26. Apakah di lingkungan ada system keamanan?
20. Letak kandang ternak dengan rumah a. Ada
 b. Tidak
33. Jika ya, berapa bulan sekali
27. Bila ada, bentuknya apa? a. 1 bulan sekali
a. Ronda b. 2-5 bulan sekali
b. Satpam c. > 5 bulan
c. Lainnya, sebutkan…….
34. Sarana kesehatan yang digunakan keluarga
28. Apakah keluarga merasa aman dengan system keamanan yang a. Rumah Sakit
ada? b. Pukesmas/pustu
a. Ya c. Poskesdes
b. Tidak d. Polindes
Sebutkan alasannya……….. e. Praktek Bidan swasta
f. Praktek dokter swasta
D. Kesehatan dan Pelayanan Kesehatan g. Posyandu
29. Tempat pelayanan kesehatan yang ada disekitar rumah h. Posbindu
a. Rumah Sakit i. Lainnya, sebutkan……………
b. Pukesmas/pustu
c. Poskesdes 35. Kesulitan yang dihadapi dalam menggunakan fasilitas kesehatan
d. Polindes lingkungan
e. Praktek Bidan swasta a. Dana
f. Praktek dokter swasta b. Jarak
g. Lainnya, sebutkan…………… c. Tenaga kesehatan
d. Kualitas kesehatan
30. Jarak ke tempat pelayanan kesehatan
a. Kurang dari 1 km 36. Bila ada anggota keluarga yang sakit
b. 1-2 km a. Dibiarkan
c. Lebih dari 2 km b. Makan obat warung
c. Berobat ke sarana kesehatan
31. Cara menempuh tempat pelayanan kesehatan d. Liannya, sebutkan………………
a. Kendaraan pribadi
b. Kendaraan sewa 37. Pengalaman mendapat pelayanan dari tenaga kesehatan
c. Jalan kaki a. Memuaskan
b. Biasa-biasa saja
32. Apakah keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin c. Kecewa, alasannya…………….
a. Ya
b. Tidak
 38. Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan tentang 44. Keluhan selama menggunakan kontrasepsi
kesehatan? a. Ya
a. Ya b. Tidak
b. Tidak
45. Metode kontrasepsi apa yang digunakan oleh ibu ?
39. Jika ya, sipa yang melakukan penyuluhan? a. IUD
a. Tenaga kesehatan b. Implant
b. Kader c. Suntik
c. Ustad d. Pil
d. Lainnya, sebutkan…………… e. Kondom
f. MOP
40. Penyuluhan yang pernah didapatkan keluarga adalah tentang : g. MOW
(dapat lebih dari satu jawaban) h. Tidak menggunakan
a. Diare i. Lainnya, sebutkan……………………………
b. Gizi
c. Flu Burung 46. Bila keluarga PUS tidak menjadi akseptor apa alasannya
d. AIDS a. Ingin hamil
e. Kesehatan Reproduksi b. Kurang informasi
f. Penanggulangan bencana c. Alasan agama
g. Lainnya, sebutkan …………………… d. Faktor biaya

Keluarga Berencana Bayi Baru Lahir (0-6 bulan)

41. Keluarga termasu PUS 47. Orang yang merawat bayi
a. Ya a. Ibu sendiri
b. Tidak b. Orang lain

42. Keluarga PUS menjadi akseptor 48. Perawatan tali pusat oleh
a. Ya a. Ibu
b. Tidak b. Bidan
c. Paraji
43. Lamanya menjadi akseptor d. Lain-lain (......................)
a. < 1 tahun
b. 1-3 tahun 49. Apakah bayi/balita memiliki KMS?
c. 3-5 tahun a. Ya (diperlihatkan)
d. > 5 tahun b. Tidak
50. Bila “Ya” ibu tahu cara membacanya b. Tidak
a. Ya
b. Tidak Bagi keluarga yang memiliki ibu hamil :
58. Usia kehamilan
51. Apakah bayi/balita ibu ditimbang setiap bulan? a. 0-12 minggu
a. Ya b. 13-28 minggu
b. Tidak c. 29-40 minggu

52. Kemana bayi/balita ibu ditimbang? 59. Paritas (G...P....A...)

a. Posyandu a. Kehamilan < 3 kali
b. Bidan b. Kehamilan > 3 kali
c. Dokter,
d. lainnya, sebutkan……………… 60. Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya?
a. Ya
53. Makanan dan minuman yang diberikan b. Tidak
a. ASI Ekslusif
b. PASI 61. Kemana ibu hamil diperiksakan kehamilannya?
c. Sari Buah a. Dukun bersalin/paraji
d. Makanan Lumat b. Bidan praktek swasta
e. Nasi c. Puskesmas
f. Lainnya (....................) d. Posyandu
e. Dokter
54. Status immunisasi bayi 62. Frekuensi pemeriksaan
a. Lengkap a. Trimestr I > 1 kali
b. Tidak lengkap, sebutkan………… b. Trimester II > 1 kali
Kesehatan anak (0-59 bulan) c. Trimester III > 2 kali
55. Apakah anak memiliki KMS
a. Ya 63. Ibu memiliki KMS/ KIA
b. Tidak a. Ya
b. Tidak
56. Bila “Ya” apakah ibu tahu membacanya
a. Ya 64. Kelainan dalam kehamilan sekarang
b. Tidak a. Perdarahan
b. Letak sungsang
57. Apakah anak sedang menderita penyakit c. Darah tinggi
a. Ya, sebutkan d. Sakit kepala hebat
 e. Muntah berlebihan c. Dokter umum
f. Lemah letih lesu d. Dokter spesialis
g. Lain-lain ..........
73. Dimana rencana bersalin ibu?
65. Perubahan selera makan selama hamil a. Rumah
a. Tetap b. Puskesmas
b. Meningkat c. Rumah bidan
c. Menurun d. Rumah sakit
e. Lainnya, sebutkan……….....
66. Makanan yang di pantang
a. Ada, ......................... E. Sistem Komunikasi
b. Tidak 74. Alat komunikasi yang digunakan oleh keluarga dalam
mendapatkan informasi kesehatan, dan yang lainnya :
67. Perawatan payudara a. Telepon
a. Ya b. Handphone
b. Tidak c. Televisi
d. Radio
68. Ibu hamil mendapatkan tablet penambah darah e. Majalah/koran
a. Ya f. Lainnya, sebutkan………
b. Tidak
F. Ekonomi
69. Apakah ibu hamil telah mendapatkan immunisasi TT 75. Sumber pendapatan keluarga
a. Ya, berapa kali ? a. Hanya dari kepala keluarga
b. Tidak b. Dari kepala keluarga dan anggota keluarga

70. Tanggapan keluarga terhadap kehmilannya 76. Pemanfaatan keuangan keluarga

a. Diinginkan a. Makan-minum, pakaian, perumahan
b. Tidak diinginkan b. Kesehatan
c. Menabung
71. Ibu hamil melakukan senam nifas
d. Lainnya, sebutkan……..
a. Ya
b. Tidak 77. Jumlah keuangan perbulan yang dikelola untuk keperluan
keluarga :……….……….
72. Rencananya siapa yang akan menolong persalinan
a. Bidan 78. Apakah keluarga memiliki asuransi?
b. Perawat a. Ya
 b. Tidak 86. Bila ya, peranannya sebagai apa, sebutkan……………………

79. Jika ya, sebutkan jenisnya……………… 87. Apakah di lingkungan ada kegiatan gotong royong?
a. Ada
G. Rekreasi b. Tidak
80. Apakah di sekitar rumah ada tempat rekreasi?
a. Ada 88. Bila ada, kapan dilakukan?
b. Tidak a. Rutin seminggu sekali
Bila ada, sebutkan…………………… b. Rutin sebulan sekali
c. Tidak tentu
81. Rekreasi yang sering dilakukan oleh keluarga
a. Nonton TV 89. Apakah keluarga ikut aktif dalam kegiatan gotong royong?
b. Berkunjung ke rumah saudara a. Ya
c. Berkunjung tempat rekreasi b. Tidak

82. Frekuensi rekreasi ke luar rumah 90. Siapa saja yang terlibat dalam kegiatan gotong royomg tersebut?
a. Seminggu sekali a. Bapak saja
b. Sebulan sekali b. Ibu saja
c. Setahun sekali c. Anak
d. Tidak tentu d. Semua anggota keluarga
e. Tidak pernah
PHBS
H. Organisasi Masyarakat 91. Apakah dalam keluarga ada yang suka merokok?
83. Organisasi Masyarakat yang ada di lingkungan RW/RT a. Ada
a. RW/RT Siaga b. Tidak
b. Karang Taruna
c. LSMLainnya, sebutkan……………………………. 92. Bila ada, siapa saja yang suka merokok :
a. Bapa
84. Apakah organisasi yang ada masih aktif? b. Ibu
a. Ya c. Anak
b. Tidak d. Semua anggota keluarga

85. Apakah keluarga/anggota aktif dalam organisasi tersebut? 93. Bila sedang merokok, dimana tempatnya?
a. Ya a. Dimana saja
b. Tidak b. Di dalam rumah
c. Di luar rumah
 b. Tidak
94. Berapa lama kebiasaan merokok dilakukan,
sebutkan…........................... 103. Berapa kali mandi dalam sehari :
a. 1 kali
95. Kebiasaan anggota keluarga berolahraga b. 2 kali
a. Ya c. Kadang-kadang tidak
b. Tidak
104. Apakah menggunakan sabun?
96. Frekuensi olahraga a. Selalu
a. 1 kali seminggu b. Kadang-kadang
b. 2 kali seminggu c. Tidak pernah

97. Apakah keluarga selalu mencuci tangan sebelum makan ? 105. Berapa kali keluarga mencuci rambut
a. Selalu a. 1 kali seminggu
b. Kadang-kadang b. 2 kali seminggu
c. Tidak pernah c. Tiap hari
d. Lainnya, sebutkan
98. Ketika cuci tangan apakah menggunakan sabun?
a. Selalu 106. Apakah menggunakan sampo
b. Kadang-kadang a. Selalu
c. Tidak pernah b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
99. Ketika memasak sayuran apakah dicuci dahulu ?
a. ya 107. Berapa kali keluarga menggosok gigi
b. Tidak A. Satu kali sehari
B. 2 kali sehari,
100. Bila dicuci, kapan pencucian dilakuan ? C. Lainnya, sebutkan
a. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci 108. Apakah menggunakan pasta gigi
a. Selalu
101. Apakah air minum keluarga direbus dahulu ? b. Kadang-kadang
a. ya c. Tidak pernah
b. Tidak

102. Ketika merebus air minum, apakah sampai mendidih? Gawat Daurat Berbasis Masyarakat
a. Ya
109. Apakah kelurga ada yang pernah mengikuti pelatihan b. Tidak
penanggulangan darurat di masyarakat?
a. Pernah 117. Jika tidak, alasannya?
b. Tidak a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
110. Bila pernah, siapa yang melatihnya? c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh tenaga kesehatan
Sebutkan :…………….. d. Lain-lain, sebutkan……………….

111. Bila pernah, kapan pelatihan dilakukan? 118. Apakah ada kader posyandu lansia?
Sebutkan :…………. a. Ya
b. Tidak
PENGKAJIAN BAGI KELUARGA YANG MEMILIKI LANSIA
119. Jika ya, apakah kader aktif?
112. Apakah ada kegiatan kelompok lansia?
a. Ya
a. Ya
b. Tidak
b. Tidak
120. Apakah lansia rutin memeriksakan kesehatannya?
113. Jika ya, apa kegiatannya?
a. Ya
a. Pengajian
b. Tidak
b. Olah raga
c. Arisan
121. Bila ya, kemana?
d. Wirausaha
a. Posyandu
e. Posyandu
b. Bidan/perawat
f. Lain,lain, sebutkan…………
c. Puskesmas
d. Rumah Sakit
114. Jika tidak, apa alasannya?
e. Dokter
a. Alasan geografis
f. Dukun
b. Tidak tahu manfaatnya
g. Lain-lainn, sebutkan……………..
c. Lain-lain, sebutkan…………………..
122. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-hari?
115. Apakah ada posyandu lansia?
a. Mandiri
a. Ya
b. Dengan bantuan minimal
b. Tidak
c. Dengan bantuan penuh
116. Jika ya, apakah lansia memiliki KMS?
123. Apakah lansia bekerja?
a. Ya
a. Ya
 b. Tidak Ya Tidak
Jenis masker apa yang anda gunakan?
124. Jika ya, apakah jenis pekerjaannya?
a. Petani Masker medis Masker kain
b. Buruh Masker N-95 Masker lainnya
c. Peternak Saya berjabat tangan dengan orang lain
d. Lain-lain, sebutkan………
Ya Tidak
125. Perlaku hidup yang tidak sehat pada lansia? Saya membersihkan tangan dengan hand sanitizer/ tissue basah sebelum
a. Merokok pegang kemudi motor/mobil/pintu menjid
b. Minum minuman keras Ya Tidak
c. Mengkonsumsi hanya makanan tertentu Saya menyentuh benda/uang yang juga disentuh oleh orang lain
d. Tidak mandi
Ya Tidak
e. Lain-lain, sebutkan…………………..

Saya makan di luar rumah (warung, café atau rstoran)

Ya Tidak

COVID-19 Saya minum air hangat

Potensi Tertular di Luar Rumah Ya Tidak
Apakah anda pernah bertemu pasein positif Covid-19 (berada dalam satu Saya cuci tangan dengan sabun setelah sampai di tujuan
ruangan yang sama, atau kontak dalam 1 meter)
Ya Tidak
Ya Tidak Tidak tahu
Saya berada di wilayah kelurahan/desa tenpat pasien Covid-19 tertular
Apakah anda pernah berkunjung ke Negara terjangkit atau di area transmisi
local Covid-19 dalam 14 hari terakhir Ya Tidak

Ya Tidak Saya tinggal di lingkungan pedat penduduk

Saya pergi ke luar rumah Ya Tidak

Ya Tidak
Saya menggunakan transportasi umum (tranportasi online, angkot, bus, taxi, Potensi tertular di dalam rumah
kereta) Saya memasang hand sanitizer / sabun di depan pintu masuk dan
Ya Tidak membersihkan tangan sebelum menyentuh gagang pintu masuk rumah

Saya menggunakan masker saat berkumpul dengan orang lain Ya Tidak

Saya mencuci tangan dengan sabun setibanya di rumah Saya punya penyakit jantung/ diabetes/gangguan pernafasan krinik
Ya Tidak Ya Tidak
Saya menyediakan tissue basah/antiseptic, masker dan sabun antiseptic
untuk keluarga di rumah
Pengetahuan
Ya Tidak
1. COVID-19 adalah penyakit sistem pernafasan yang disebaban oleh
Saya segera merendam baju dan celana bekas pakai di luar rumah ke dalam
virus
air panas/detergen
Benar Salah Tidak Tahu
Ya Tidak
Saya segera mandi dan keramas setelah saya tiba di rumah 2. Gejaka klinis utama COVID-19 adalah demam, kelelahan, batuk kering,
Ya Tidak dan nyeri otot.

Saya mensosialisasikan ceklis penilaian resiko pribadi ini kepada keluarga di Benar Salah Tidak Tahu
rumah 3. Gejala hidung tersumbat, pilek dan bersin lebih jarang terjadi pada
orang yang terinfeksi virus COVID-19.
Ya Tidak
Tempat tinggal atau tempat kerja anda Benar Salah Tidak Tahu
4. Saat ini tidak ada obat yang efektif untuk COVID-19, tetapi pengobatan
Ruang tertutup dengan AC gejala dan suportif dini dapat membantu sebagian besar pasien pulih
Ruangan dengan sirkulasi udara baik dari infeksi.
Benar Salah
Daya Immun Tidak Tahu
5. Tidak semua orang dengan COVID-19 akan berkembang menjadi
Saya dalam sehari terkena cahaya matahari ,inimal 15 menit kasus yang parah. Hanya mereka yang berlanjut usia, memiliki
Ya Tidak penyakit kronis, dan obesitas lebih mungkin menjadi kasus yang
parah.
Saya jalan kaki/berolahraga minimal 30 menit setiap hari
Ya Tidak Benar Salah
Tidak Tahu
Saya jarang mengkonsumsi Vitamin C dan Vitamin E 6. Orang dengan penyakit bawaan lain seperti Diabetes Melitus, Penyakit
Ya Tidak Jantung, Asma dan orang lanjut usia berpotensi besar terkena COVID-
19
Saya juga kurang tidur
Benar Salah
Ya Tidak
Tidak Tahu
Usia saya diatas 60 tahun 7. Makan atau kontak dengan hewan liar akan mengakibatkan seseorang
Ya Tidak terinfeksi oleh virus COVID-19.
 Benar Salah Benar Salah
Tidak Tahu Tidak Tahu
8. Orang dengan COVID-19 tidak dapat menginfeksi virus ke orang lain
ketika tidak muncul gejala demam dan gejala yang lain.
Benar Salah
Tidak Tahu
9. Viru COVID-19 menyebar melalui percikan air ludah (misalnya pada DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
saat batuk, bersin, berbicara) orang yang terinfeksi.
PENGETAHUAN
Benar Salah
1. Penyakit DBD (Demam Berdarah Dengue) adalah…
Tidak Tahu
10. Masyarakat/penduduk biasa dapat mengenakan masker medis untuk a. Infeksi yang disebabkan oleh virus dengue
mencegah infeksi virus COVID-19. b. Infeksi yang disebabkan oleh bakteri dengue
c. Infeksi yang disebabkan oleh jamur dengue
Benar Salah d. Infeksi yang disebabkan oleh hygiene yang buruk
Tidak Tahu
2. Gejala DBD adalah…
11. Bagi anak-anak dan remaja tidak perlu mengambil langkah-langkah
a. Demam, terdapat bintik-bintik merah pada kulit, nyeri sendi
untuk pencegahan infeksi oleh virus COVID-19.
b. Demam, keringat malam hari, batuk
Benar Salah c. Diare, demam hilang timbul disertai meriang, lidah putih
Tidak Tahu d. Demam, perut membesar, kulit dan mata menjadi kekuningan
12. Upaya pencegahan COVID-19 dapat dilakukan dengan memperhatikan 3. Bagaimana pola demam pada penyakit DBD?
protokol kesehatan seperti memakai masker, sering mencuci tangan a. Hanya malam hari saja
dan menghindari perkumpulan. b. Demam sepanjang hari
c. Seperti pelana kuda (pada hari pertama demam tinggi, pada
Benar Salah hari
Tidak Tahu ketiga turun, dan naik kembali pada hari ketujuh)
13. Untuk mencegah infeksi oleh COVID-19,individu harus menghindari d. Demam tinggi
pergi ke tempat-tempat ramai seperti stasiun kereta api, pasar, 4. Penyebab penyakit DBD adalah…
terminal dan menghindari penggunaan transportasi umum. a. Makanan/minuman yang tidak diolah dengan baik
b. Gigitan nyamuk yang membawa penyakit DBD
Benar Salah
Tidak Tahu c. Terlambat makan dan makan tidak teratur
14. Isolasi dan perawatan yang terinfeksi virus COVID-19 adalag cara d. Penggunaan narkoba suntik berganti-gantian
yang efektif untuk mengurangi penyebaran virus. 5. Dimana tempat berkembang biaknya nyamuk penyebab DBD?
a. Saluran air comberan
Benar Salah b. Genangan air bersih
Tidak Tahu c. Tempat sampah
15. Orang yang memiliki kontak dengan seseorang yang terinfeksi virus d. Waduk atau empang
COVID-19 harus segera diisolasi di tempat yang tepat. Secara umum, 6. Penularan DBD dapat terjadi dengan cara…
periode pemantauan adalah 14 hari.
 a. Kontak kulit dengan penderita b. Paling sedikit sebulan sekali
b. Satu kamar dengan penderita c. Paling sedikit dua bulan sekali
c. Peralatan makan/minum yang digunakan bersama-sama d. Paling sedikit setahun sekali
dengan penderita 10. Jentik nyamuk penular demam berdarah dapat diberantas dengan
d. Penderita DBD digigit nyamuk penular, lalu penyakit DBD menggunakan zat.....
dipindahkan ke tubuh orang lain jika nyamuk tersebut a. Detol antiseptik
menggigitnya b. Scabimite
7. Bagaimana mencegah penularan DBD jika ada salah satu penghuni c. PK
rumah / tetangga yang terkena DBD? d. Serbuk abate
a. Jangan keluar rumah, memakai baju tertutup sepanjang hari
agar tidak digigit nyamuk
b. Makan 3x sehari, tinggi serat, dan minum air putih minimal 8 SIKAP
1. Menurut anda, apakah upaya pencegahan penyakit demam merupakan
gelas sehari
kebutuhan
c. Menyemprot rumah dengan obat semprot nyamuk saat pagi
masyarakat yang harus segera dilakukan ?
dan sore, memakai lotion anti nyamuk, membersihkan rumah
a. Ya
dari benda tak terpakai yg dapat menjadi sarang nyamuk, b. Tidak
melapor kepada RT untuk dilakukan fogging 2. Menurut anda, penanggulangan penyakit demam berdarah merupakan
d. Minum vitamin dan jamu supaya kekebalan tubuh meningkat tanggung
8. Apa yang dimaksud dengan 3M Plus? jawab siapa?
a. Mematikan nyamuk, Membuang semua tempat penampungan a. Pemerintah
air, Menghindari penggunaan bak mandi, dan melakukan b. Penderita demam berdarah dan keluarganya
c. Masyarakat
segala bentuk kegiatan pencegahan
d. Pemerintah dan seluruh komponen masyarakat / semua pihak
b. Menguras bak mandi / tempat penampungan air, Menutup e. Lain-lain, yaitu...........................................
tempat penampungan air, Mengubur / Mendaur ulang barang- 3.Apakah anda setuju bila diadakan upaya pencegahan penyakit demam
barang bekas, dan melakukan segala bentuk kegiatan berdarah secara berkala / rutin di lingkungan tempat tinggal ibu ?
pencegahan a. Setuju, alasan....................................................................................
c. Menguras bak mandi / tempat penampungan air, Mencegah b. Tidak setuju, alasan..........................................................................
masuknya nyamuk ke rumah, Membakar sampah, dan 4. Bila diadakan upaya pencegahan penyakit demam berdarah di lingkungan
tempat
melakukan segala bentuk kegiatan pencegahan
tinggal ibu, apakah ibu bersedia untuk ikut secara aktif melaksanakannya ?
d. Mengobati pasien DBD, Membuang barang tidak terpakai yang a. Bersedia
bisa menjadi sarang nyamuk, Menutup tempat penampungan b. Tidak bersedia
air, melakukan segala bentuk kegiatan pencegahan 5. Apakah menurut ibu perlu membersihkan / menguras bak mandi ?
9. Berapa kali kita harus menguras tempat penampungan air, seperti bak a. Perlu
mandi, atau gentong bekas yang berisi air? b. Tidak perlu
a. Paling sedikit seminggu sekali 6. Apakah ibu setuju dengan upaya 3M yang digalakkan oleh pemerintah?
 a. Setuju 4. Apakah pemberantasan sarang nyamuk (PSN) rutin dilakukan di
b. Tidak setuju lingkungan tempat anda tinggal?
7. Menurut ibu apakah boleh menyimpan pakaian digantung? a. Ya
a. Boleh
b. Tidak
b. Tidak boleh
8. Menurut ibu apakah pengawasan terhadap jentik nyamuk perlu dilakukan? 5. Apakah di rumah anda terdapat tempat-tempat (seperti vas bunga,
a. Perlu dispenser, tempat makan burung, dll.) yang dapat menjadi sarang
b. Tidak perlu nyamuk DBD?
9. Menurut ibu apakah foging(pengasapan) efektif mencegah demam a. Ya
berdarah? b. Tidak
a. Efektif 6. Apakah anda menguras / membersihkan tempat-tempat
b. Tidak efektif
penampungan air seminggu sekali?
10. Menurut ibu bagaimana sebaiknya yang harus dilakukan untuk mencegah
demam a. Ya
berdarah? b. Tidak
a. Memperhatikan kesehatan diri dan melakukan 3M 7. Apakah banyak pakaian anda yang digantung?
b. Memperhatikan kesehatan diri saja sudah cukup a. Ya
c. Cukup dengan melakukan 3M b. Tidak
d. Tidak tahu 8. Apakah anda memelihara ikan pemakan jentik nyamuk (seperti ikan
cupang) di tempat penampungan air di rumah anda?
PRAKTEK a. Ya
1. Apakah menurut anda perlu dilakukan penyuluhan tentang DBD? b. Tidak
a. Ya 9. Apakah anda dan keluarga anda rutin menggunakan lotion atau
b. Tidak semprotan pembasmi nyamuk?
2. Apakah pernah mengikuti penyuluhan DBD? a. Ya
a. Ya b. Tidak
b. Tidak 10. Apakah anda membuang sampah seperti botol atau wadah yang dapat
3. Apakah banyak nyamuk di rumah anda sejak siang hingga sore hari? menampung genangan air sembarangan?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak