KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN PERILAKU

PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN) DENGAN KEBERADAAN
JENTIK AEDES SP DI KELURAHAN RAWA ARUM WILAYAH KERJA
PUSKESMAS GROGOL KOTA CILEGON TAHUN 2017

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

a. Isilah terlebih dahulu identitas responden dengan lengkap dan jelas.
b. Bacalah dengan seksama setiap pertanyaan, sebelum menjawab.
c. Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang anda pilih.

No.Responden

Alamat Rumah Jl/Gang :

RT :
RW :
Pendidikan 1.Tidak sekolah
2.Tidak tamat SD
3.SD
4.SMP
5.SMA
6.Perguruan tinggi
Pekerjaan Responden 1.Petani
2.PNS
3.Guru
4.Wiraswasta/usaha sendiri
5.Pegawai swasta
6.Ibu rumah tangga
7.Lain-lain…
 PENGETAHUAN

Kode Pertanyaan

A. Pengetahuan

A1. Apakah penyebab penyakit demam berdarah dengue (DBD) ?

a. Kuman
b. Virus dengue
c. Spora
A2. Melalui apakah penularan penyakit DBD dari satu orang ke orang lain ?
a. Air kencing tikus
b. Gigitan nyamuk aedes aegypti
c. Makanan dihinggapi kecoa/lalat
A3. Apakah akibat paling buruk/fatal yang dapat terjadi pada penderita
penyakit DBD ?
a. Sakit perut
b. Pinsan
c. Mudah terjadi perdarahan
A4. Berikut ini mana yang tidak termasuk program pemberantasan sarang
nyamuk (PSN) ?
a. Menguras, menutup, mengubur
b. Menguras bak mandi jika sempat
c. Menaburi serbuk abate
A5. Menurut ibu, dimanakah tempat berkembangbiaknya nyamuk sp (aedes
aegypti dan aedes albopictus) ?
a. Bak mandi, ember, tempayan
b. Tumpukan kertas-kertas bekas
c. Rak sepatu
A6. Menurut ibu, bagaimana ciri-ciri nyamuk aedes aegypti ?
a. Warna merah bintik-bintik putih
b. Warna hitam bintik-bintik putih
c. Warna coklat bintik-bintik putih
A7. Kapan waktu nyamuk penyebab DBD bisa mengigit ?
a. Pagi (09.00-10.00) & siang (12.00-13.00)
b. Pagi (08.00-12.00) & sore (15.00-17.00)
c. Pagi (09.00-10.00) & malam (19.00-20.00)
A8. Menurut ibu, apa kepanjangan 3M ?
a. Mengubur, menguras, membersihkan
b. Membunuh, membakar, menimbun
 c. Menguras, menutup, mengubur
A9. Nyamuk penyebab penyakit DBD senang  berkembangbiak ?
a. Di air jernih yang mengalir
b. Di air kotor  yang mengenang
c. Di air kotor yang mengalir
A10. Sebutkan salah satu tempat perindukan/hidup nyamuk penular penyakit
Demam Berdarah Dengue (DBD)?
a. Air yang tergenang pada kontainer
b. Sungai
c. Danau
A11. Salah satu cara membunuh jentik sp (Aedes aegypti dan aedes
albopictus) yaitu dengan menaburkan apa?
a. Tawas
b. Bubuk abate
c. Kaporit
A12. Hewan apa yang dapat menularkan penyakit DBD ?
a. Kecoa
b. Nyamuk aedes aegypti
c. Tikus
A13. Penyakit DBD dapat menyerang pada siapa saja ?
a. Semua golongan umur
b. Bayi
c. Dewasa

PERILAKU PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK

B. Menguras Tempat Penampungan Air

B1. Berapa kali anda menguras tempat penampungan air tersebut ?
a. Seminggu sekali
b. Dua minggu sekali
c. Satu bulan sekali
d. Tidak sama sekali
B2. Bagaimanakah cara anda menguras tempat penampungan air ?
a. Menggunakan sabun
b. Menggunakan sikat
c. Menggunakan sikat dan sabun
C. Menutup Tempat Penampungan Air

C1. Apakah tempat penampungan air keluarga anda ditutup dengan rapat
dirumah ?
a. Ya
b. Tidak
D. Mengubur Barang Bekas

D1. Apakah anda mengubur barang bekas yang berada di sekitar rumah
anda seperti ban bekas dan kaleng ?
a. Ya
b. Tidak
D2. Jika tidak, apa yang ibu lakukan dengan barang-barang bekas tersebut ?
a. Di jual
b. Dibiarkan saja di pekarangan
c. Di buang ke tempat sampah
E. Penggunaan Abate

E1. Apakah anda memberikan bubuk abate pada tempat penampungan air ?
a. Ya
b. Tidak
E2. Jika Ya, berapa kali anda memberikan bubuk abate pada tempat
penampungan air tersebut ?
a. Dua bulan sekali
b. Empat bulan sekali
c. Satu tahun sekali

F. Memelihara Ikan Pemakan Jentik

F1. Apakah anda memelihara ikan pemakan jentik pada tempat
penampungan air, sebagai berikut ?
a. Bak mandi Ya Tidak
b. Kolam ikan Ya Tidak

F2. Jika ya, apa jenis ikan yang di pelihara ?

a. Ikan gabus
b. Ikan guppy
c. Ikan kepala timah
d. Ikan nila

LEMBAR OBSERVASI KEBERADAAN JENTIK SP

 OBSERVASI KEBERADAAN JENTIK

Keberadaan Jentik
No Jenis Tempat Keterangan
Penampungan Air Ada Tidak ada
1. Bak mandi a. Air keruh
b. jernih
2. Ember a. Air keruh
b. jernih
3. Tempayan a. Air keruh
b. jernih
4. Dispenser a. Air keruh
b. jernih
5. Ban bekas berisi air a. Air keruh
b. jernih
6. Vas bunga a. Air keruh
b. jernih
7. Tempat minum a. Air keruh
burung b. jernih
8. Pot tanaman air a. Air keruh
b. jernih
9. Kaleng/barang bekas a. Air keruh
berisi air b. jernih
10. Batang bambu a. Air keruh
b. jernih