PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PUSKESMAS CIRACAP

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Haji Anwari No. 76 Kec. Ciracap Kab. Sukabumi Kode Pos 43176
Telp. (0266) 6494482 e-mail : puskesmasciracap1@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN (KUISIONER) SURVEY MAWAS DIRI (SMD) DESA

Survei Mawas Diri adalah Survei yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survei ini sangat
berguna untuk Mencari /mengidentifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah
kesehatan yang ada di masyarakat. Identifikasi responden akan dijaga kerahasiahannya.
“JANGAN DIISI NAMA YANG DIWAWANCARA CUKUP TANDA TANGAN”

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti Survei Mawas Diri.

Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untukmengikuti Survei Mawas
Diri yang dilakukan oleh Puskesmas Ciracap

Petugas Survei Ciracap,

YANG DIWAWAN CARA

( ....................................) ( ....................................)

RESPONDEN TTD TANPA NAMA

IDENTITAS RESPONDEN

ALAMAT
TANGGAL WAWANCARA

PERMASALAHAN MASIH RENDAH PHBS RUMAH TANGGA

PERTANYAAN JAWABAN
1. PHBS kepanjangan dari Perilaku Hidup Bersih a. benar
dan Sehat b. salah
c. tidak tahu
2. Apakah tersedia sumber air bersih dirumah a. ada
bapak/IBU? b. Tidak ada

3. Apakah di rumah bapak/ibu ada anggota a. Ada

keluarga yang merokok b. Tidak ada
4. Apakah Bapak ibu sudah memiliki jamban? a. Sudah
b. Belum
c. MCK
5. Jamban seperti apa yang ibu/bapak miliki a. Permanen
b. Semi permanen
c. Sharing/numpang
6. Dimana ibu/bapak Biasanya Buang air Besar ? a. Jamban
b. Sungai
c. Kolam
d. Kebun
7. Apabila Bapak/Ibu memiliki jamban kemana a. Cubluk/ Septiktank
pembuangan akhirnya? b. Sungai
c. Kolam
8. Apakah di rumah /disekitar lingkungan rumah a. Ada
ibu/bapak ada sumber air bersih ? b. Tidak ada
9. Darimana sumbernya air bersih yang ada di a. Sungai
rumah bapak ibu? b. Mata air kemudian disaluran
langusng ke paralon / selang air
c. Mata air kemudian disaluran
keseloka, ditampung dan dialirkan
ke paralon / selang air
d. Sumur gali
e. Balong
f. Cai liang (Air dari Sumber air)
ditampung menjadi jamban umum
10 Apakah sumber air bersih yang digunakan untuk a. Pernah
. kegiatan sehari-hari sudah pernah diambil b. Belum pernah
sample dan diperiksa dilaboratorium untuk
mengetahui
kualitasnya
11 Apakah di rumah bapak/ibu ada tempat sampah a. Ada
. b. Tidak ada
c. Dibuang langsung ke TPS
12 Bila ada tempat sampahnya ditutup atau tidak a. Ditutup
b. Tidak
13 Bagaimana penanganan sampah di lingkungan a. Dikubur
bapak ibu? b. Dibakar
c. Dibiarkan saja
14 Apabila penanganan sampah dibakar dimana a. Didepan rumah
biasanya bapak/ibu membakar sampah b. Dibelakang rumah

PERMASALAHAN PELAYANAN KIA KB, IMUNISASI, DAN GIZI

PERTANYAAN JAWABAN
KIA
1. Apakah dikeluarga bapak ibu ada yang a. Ada
melahirkan? b. Tidak ada
2. Apabila ada anggota yang sedang persalinan, a. Dirumah
dimana tempat persalinan? b. Dipuskesmas
c. Dirumah sakit

3. Apakah persalinan normal atau dengan penyulit? a. Normal

b. Ada penyulit
4. Jika ada penyulit sebutkan Jenis penyulit ketika
sedang melahirkan pada ibu?
5. Jika ada kelainan pada bayi baru lahir sebutkan a. Asfiksia/Gangguan nafas
jenis kelainan atau resikonya? b. Berat badan bayi lahir rendah
c. Kuning/ikterik
d. Gagal jantung
e. Lainnya,sebutkan
KB
1. Apakah dikeluarga bapak /ibu ada yang a. ada
meggunakan alat kontrasepsi/KB? b. Tidak ada
2. Sebutkan jenis alat kontasepsi /KB yang a. Pil
digunakan? b. Suntik
c. Implant
d. IUD
e. MOW/MOP
f. Kondom

3. Jika ada, Apakah alat kontrasepsi rutin digunakan a. Ya kembali tepat jadwal
tahu kembali sesuai jadwal kb? b. Tidak kembali,karena sering lupa
GIZI
1. Apakah bapak ibu memiliki Bayi dibawah 12
bulan?
2. Apakah bapak ibu memiliki Balita dibawah 12 – Sampel 20
59 bulan?
3. Apakah bapak ibu aktif keposyandu setiap bulan c. Ada 18
februari dan agustus untuk mendapatkan vitamin d. Tidak ada 0
A?
Imunisasi e.
1. Apakah Bapak Ibu sudah mendapatkan a. Sudah lengkap 18
pelayanan imunisasi dasar yang lengkap pada b. Belum lengkap 0
bayi usia 0 bln sampai 12 bln?
2. Apakah Bapak Ibu sudah mendapatkan a.sudah 12
pelayanan imunisasi dasar tambahan pada bayi b.Belum 6
usia 18 bln sampai 24 bln?
3. Jika Belum mendapatakan pelayanan imunisasi
tambahan pada bayi 18 sd 24 bln, alasannya?
sebutkan

PERMASALAHAN PELAYANAN TB

PERTANYAAN JAWABAN
TB
1. Apakah dikeluarga bapak ibu ada yang a.Ada 48
mempunyai penyakit TBC b.Tidak ada 349
2. Apabila ada anggota yang Memiliki penyakit a. Ya 38
TBC,apakah Berobat secara teratur ke b. Tidak 10
Puskesmas?
3. Jika memiliki penyakit TBC apakah pengobatan a. Tuntas 38
bapak/ibu tuntas? b. Tidak Tuntas 10
4. Jika pengobatan TBC tuntas apakah bapak ibu a. Ya 38
suka memeriksakan laboratorium kembali ke b. Tidak 10
puskesmas?

Kepemilikan JKN
 PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah bapak ibu memiliki jaminan kesehatan? a.Sudah 202
b.Belum 195
2. Jika memiliki Jenis jaminan kesehatan yang
bapak ibu miliki,tolong sebutkan

Permasalahan perawatan ODGJ

PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah bapak ibu memiliki anggota keluarga a.Ada 4
yang ODGJ (orang dengan gangguan jiwa) b.
2. Jika memiliki anggota keluarga ODGJ dirumah a.sering 395
apakah sering dibawa ke puskesmas untuk b.Tidak pernah 2
mendapatkan perawatan?

SARANA DAN PRASARANA PUSTU

PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah Puskesmas Pembantu bapak ibu sudah c.Sudah
memiliki bangunan tetap? d.belum
2. Menurut bapak/ibu apakah alat-alat yang ada a.Sudah lengkap
diPUSTU sudah lengkap? b.Belum lengkap
3. Menurut bapak ibu Apakah gedung Pustu sudah a.Sudah 322
perlu direhab
b.belum 75

4. Apakah bapak Ibu sering datang berobat atau a.Tidak ada semua datang ke Pustu
Keperluan untuk mendapat layanan kesehatan 20
lainnya ke Pustu b.Ada yang tidak datang sebagian
kecil 53
c.Sebagian besar tidak dating 324

BAPAK IBU SILAHKAN JELASKAN HARAPAN/KEINGINAN DAN KEBUTUHAN BAPAK/IBU BERKAITAN

DENGAN PELAYANAN KESEHATAN YANG DILAKUKAN DI DESA BAPAK/IBU !

…………............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................