Anda di halaman 1dari 2

NO.

URUT RUMAH :
NAMA KK JML. ANGGOTA KELUARGA Ada bayi & balita
1
2
3
4
5
6

No. INDIKATOR Ya Tidak


1 Ada bayi dan balita
a. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
b. Memberikan bayi ASI eksklusif
c. Menimbang bayi dan balita

2 Menggunakan air bersih


a. Bor dgn pompa
b. Sumur gali terlindung dgn pompa
c. Penampungan air hujan
d. Penampungan mata air
e. Air Sungai

3 Mencuci tangan menggunakan air bersih dan sabun


4 Memiliki jamban sehat
a. Komunal
b. Leher angsa
c. Plengsengan
Tidak memiliki jamban sehat BAB
a. Ikut tetangga yang punya jamban sehat
b. Ke sungai
d. Ke hutan
5 Memberantas jentik dirumah
6 Mengkonsumsi sayuran dan buah setiap hari
7 Melakukan aktifitas fisik setiap hari
8 Tidak merokok didalam rumah
9 Memiliki tempat sampah
Pengolahan sampah akhir
a. Dibuang ke sungai
b. Dibakar
c. Ditimbun
10 Mengelola air limbah (ada saluran pembuangan air limbah)

Anda mungkin juga menyukai