Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN 5.

FORMAT LAPORAN BULANAN PKPR


Laporan Bulanan Kunjungan Kasus
Nama Puskesmas : Bulan : Tahun :
LAKI - LAKI PEREMPUAN ASAL KASUS TINDAKAN DIRUJUK KE
10-14 TAHUN 15-19 TAHUN 10-14 TAHUN 15-19 TAHUN DATANG SENDIRI RUJUKAN

Konseling

Spesialis
Lain-lain

Lain-lain
Praktek

Swasta
NO JENIS KASUS KETERANGAN

Kelompok
Puskesma

Media
Remaja

Sebaya

RS
Klinik
Total

Total

Total

Total

UKS
B L B L B L B L

s
1 Gangguan Haid
2 Seks Pra Nikah
3 Kehamilan Tidak Diinginkan
4 Persalinan Remaja
5 Abortus
6 Gangguan Gizi
a. Anemia
b. KEK
c. Obesitas
7 Napza
a. Rokok
b. Alkohol
c. Selain Rokok dan Alkohol
8 Infeksi Menular Seksual
9 Infeksi Saluran Reproduksi
10 HIV
11 AIDS
12 Masalah Kejiwaan
13 Lain-lain
Jumlah konselor sebaya terlatih : Jumlah FGD yang dilaksanakan : Jumlah KIE yang dilaksanakan :

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola PKPR

NAEMIE DINI
NIP : 19600814 198703 2 007 NIP : 19790227 200801 2 010

Anda mungkin juga menyukai