JABATAN FUNGSIONAL

NO URAIAN KET
SK. JABATAN FUNGSIONAL
1
2 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4) CANTUMKAN ISTRI/SUAMI KE
LAMPIRKAN : BERAPA DIKETERANGAN KP4

a. FC. SURAT NIKAH

b. FC. AKTA LAHIR SUAMI/ISTRI DAN PNS

c. FC. AKTA ANAK (KE 1 S/D TERAKHIR, ANAK TIRI DAN ANAK ANGKAT)

d. FC. SURAT NIKAH/AKTA NIKAH/AKTA KEMATIAN/JIKA MASIH KULIAH SURAT

KETERANGAN AKTIF KULIAH, KALAU SUDAH LULUS FC. IJAZAH ANAK "SESUAI
STATUS ANAK KANDUNG, ANAK TIRI DAN ANAK ANGKAT"

e. FC. KK

3 FC. KARPEG LAMA

4 FC. NPWP

5 FC. KTP PNS

6 NO. HP

CATATAN : BERKAS DIMASUKAN DI SNELHECTER PLASTIK WARNA KUNING

# Pengajuan Jafung Mulai 1 (Satu) Hari Setelah Gaji Awal Bulan s/d Tanggal 10. Kecuali Hari Libur#
 PERSYARATAN SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN
KELUARGA (KP4)
NO URAIAN KET
1 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4) CANTUMKAN ISTRI/SUAMI KE
LAMPIRKAN : BERAPA DIKETERANGAN KP4

a. FC. SURAT NIKAH

b. FC. AKTA LAHIR SUAMI/ISTRI DAN PNS

c. FC. AKTA ANAK (KE 1 S/D TERAKHIR, ANAK TIRI DAN ANAK ANGKAT)

d. FC. SURAT NIKAH/AKTA NIKAH/AKTA KEMATIAN/JIKA MASIH KULIAH SURAT

KETERANGAN AKTIF KULIAH, KALAU SUDAH LULUS FC. IJAZAH ANAK "SESUAI
STATUS ANAK KANDUNG, ANAK TIRI DAN ANAK ANGKAT"

e. FC. KK

2 FC. KARPEG LAMA

3 FC. NPWP

4 FC. KTP PNS

5 NO. HP

CATATAN : BERKAS DIMASUKAN DI SNELHECTER PLASTIK WARNA KUNING

# Pengajuan KP4 Mulai 1 (Satu) Hari Setelah Gaji Awal Bulan s/d Tanggal 10. Kecuali Hari Libur#
 PERSYARATAN GAJI BERKALA DAN NAIK PANGKAT

NO URAIAN KET
1 SK. GAJI BERKALA

2 SK. NAIK PANGKAT

3 FC. KARPEG LAMA

4 FC. NPWP

5 FC. KTP PNS

6 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4) CANTUMKAN ISTRI/SUAMI KE
LAMPIRKAN : BERAPA DIKETERANGAN KP4
a. FC. SURAT NIKAH/ AKTA NIKAH / AKTA JANDA /AKTA DUDA "SESUAIKAN STATUS".

b. FC. AKTA LAHIR SUAMI/ISTRI DAN PNS

c. FC. AKTA ANAK (KE 1 S/D TERAKHIR, ANAK TIRI DAN ANAK ANGKAT)

d. FC. SURAT NIKAH/AKTA NIKAH/AKTA KEMATIAN/JIKA MASIH KULIAH SURAT

KETERANGAN AKTIF KULIAH, KALAU SUDAH LULUS FC. IJAZAH ANAK "SESUAI
STATUS ANAK KANDUNG, ANAK TIRI DAN ANAK ANGKAT"

e. FC. KK
7 NO. HP

CATATAN : BERKAS DIMASUKAN DI SNELHECTER PLASTIK WARNA KUNING

# Pengajuan gaji Berkala Mulai 1 (Satu) Hari Setelah Gaji Awal Bulan s/d Tanggal 10. Kecuali Hari Libur#
 PERSYARATAN GAJI PNS MASUK/PINDAHAN

NO URAIAN KET
1 SKPP PINDAH
2 SK.PINDAH
3 SK. PENEMPATAN
4 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT) "AKTIF KERJA DIINSTANSI BARU"

5 FC. KARPEG LAMA

6 FC. NPWP
7 FC. KTP PNS
8 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4) CANTUMKAN ISTRI/SUAMI KE
LAMPIRKAN : BERAPA DIKETERANGAN KP4
a. FC. SURAT NIKAH/ AKTA NIKAH / AKTA JANDA /AKTA DUDA "SESUAIKAN STATUS".

b. FC. AKTA LAHIR SUAMI/ISTRI DAN PNS

c. FC. AKTA ANAK (KE 1 S/D TERAKHIR, ANAK TIRI DAN ANAK ANGKAT)
d. FC. SURAT NIKAH/AKTA NIKAH/AKTA KEMATIAN/JIKA MASIH KULIAH SURAT
KETERANGAN AKTIF KULIAH, KALAU SUDAH LULUS FC. IJAZAH ANAK "SESUAI
STATUS ANAK KANDUNG, ANAK TIRI DAN ANAK ANGKAT"

e. FC. KK
9 NO. HP
CATATAN : BERKAS DIMASUKAN DI SNELHECTER PLASTIK WARNA MERAH

# Pengajuan gaji PNS Masuk/Pindahan Mulai 1 (Satu) Hari Setelah Gaji Awal Bulan s/d Tanggal 10. Kecuali Hari Libur#
 PERSYARATAN GAJI CPNS

NO URAIAN KET
1 SK.CPNS
2 SURAT TUGAS
3 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)
4 FC. NPWP
5 FC. KTP CPNS
6 KP4 (SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA) CANTUMKAN ISTRI/SUAMI KE
LAMPIRKAN : BERAPA DIKETERANGAN KP4
a. FC. SURAT NIKAH/ AKTA NIKAH / AKTA JANDA /AKTA DUDA "SESUAIKAN STATUS".

b. FC. AKTA LAHIR SUAMI/ISTRI DAN CPNS

c. FC. AKTA ANAK
d. FC. KK
7 NO. HP
CATATAN : BERKAS DIMASUKAN DI SNELHECTER PLASTIK WARNA BIRU GOL III DAN WARNA HIJAU GOL II

# Pengajuan gaji CPNS Mulai 1 (Satu) Hari Setelah Gaji Awal Bulan s/d Tanggal 10. Kecuali Hari Libur#
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MARLIANA

2. NIP
3. Tempat / Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Kepegawaian
7. Jabatan Struktural / Fungsional
8. Pangkat / Golongan Ruang
9. Pada Instansi, Dept. / Lembaga
: 19800910 200003 2 004
: Barito Kuala, 10 September 1980
: Perempuan
: Islam
: PNS
: Perawat Pelaksana Lanjutan
: III b
: Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

10. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun, 01 Bulan, masa kerja tambahan - Tahun
- Bulan, masa kerja seluruhnya 00 Tahun, 00 Bulan.
11. Gaji Pokok : Rp. 3.084.200,-
12 Alamat / Tempat Tinggal : Jl.Temanggung Tilung VII N0. 24 Palangka Raya

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja juga sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun / Janda / duda Rp. -
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Nama Isteri/Suami/Anak
NO Pekerjaan/Sekolah (AK, AT,AA,
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Lainnya
Suami/Istri)
1. H.Rusliansyah 9/7/1963 Swasta Suami

2. Raisya Qurratu A'in 5/18/2012 Sekolah AK

3. Rifqi Ahmad 12/30/2015 Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang yang menjadi tanggungan, yang masuk dalam daftar gaji 2 (dua) orang.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di
muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pulang Pisau…, ……………… 2021…….

Mengetahui : Yang Menerangkan,

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

(drg. SOPIYAH, MM) (MARLIANA)

NIP. 19700203 200003 2 008 NIP. 19800910 200003 2 004
 SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH/KURSUS/KULIAH
NOMOR: …………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. :
Nama
2. :
NIP
3. :
Pangkat golongan ruang
4. :
Jabatan
Pada sekolah/Kursus/Kuliah
5. Dengan lama mas pelajaran :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

:
6. Nama
:
7. Pada Sekolah/kursus/Kuliah pada
:
8. Klas/Tingkat
:
9. Pada tahun pelajaran

Dan bahwa wali anak tersebut adalah :

:
10. Nama
:
11. NIP
:
12. Pangkat, golongan ruang
:
13. Instansi

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari Surat
Pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian pada Negara Republik Indonesia,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

……………………., tgl ………….

Kepala Sekolah/Kursus/Perguruan Tinggi
………………………….

(………………………….)
NIP…………………….
CATATAN :
LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMO : SE-38/DJA/I.0/7/8 (NO.SE/117/80)
NOMO: 19/SE/1980
TANGGAL : 7 JULI 1980