FORMULIR BIMBINGAN OLEH PEMBIMBING

Nama Peserta : Royhan Najhani, A.Md. AK

: UPTD Puskesmas Tangkahen, Kab.
Instansi
Pulang Pisau
: Laboratorium UPTD Puskesmas
Tempat Aktualisasi
Tangkahen, Kab. Pulang Pisau

Paraf
No Tanggal/Waktu Catatan Bimbingan Tindak Lanjut
Pembimbing
Konsultasi seputar
uraian tugas pada
Melaporkan diri dan
Sasaran Kerja
meminta arahan dalam
1 5 Juni 2016 Pegawai (SKP)
pembuatan laporan
disesuaikan dengan
aktualisasi
kegiatan aktualisasi
dan pembuatan judul
Arahan tentang, tata
Bimbingan Rancangan cara penulisan, dan
2 7 Juni 2016 Aktualisasi Bab I, II, dan nilai-nilai dasar
III ANEKA yang terdapat
didalamnya
Perbaikan pada isi dari
laporan, tata cara
Konsultasi Rancangan
penulisan, dan nilai-
3 8 Juni 2016 Aktualisasi Bab I, II, dan
nilai dasar ANEKA
III
yang terdapat
didalamnya
Arahan tentang tata
Bimbingan lanjutan cara penulisan Bab IV
4 11 Juni 2016 Laporan Aktualisasi Bab serta arahan tentang
IV dan V dokumentasi/foto saat
melakukan kegiatan
Perbaikan Bab IV dan
V serta tata cara
Konsultasi Laporan
penempatan foto yang
5 11 Juli 2016 Aktualisasi Bab IV dan
harus disesuaikan
Bab V
dengan nilai-nilai
ANEKA

Verifikasi terakhir isi

Konsultasi akhir Laporan Laporan aktualisasi,
Aktualisasi lengkap Bab I, serta diberikan saran
6 12 Juli 2016
II, III, IV, V, dan Power tentang penyampaian
Point saat seminar laporan
aktualisasi
 FORMULIR BIMBINGAN OLEH MENTOR

Nama Peserta : Royhan Najhani, A.Md. AK

: UPTD Puskesmas Tangkahen, Kab.
Instansi
Pulang Pisau
: Laboratorium UPTD Puskesmas
Tempat Aktualisasi
Tangkahen, Kab. Pulang Pisau

No Tanggal/Waktu Catatan Bimbingan Tindak Lanjut Paraf Mentor

Konsultasi Rancangan Mendapat masukkan
Aktualisasi dan seminar dan saran-saran
1 9 Juni 2016
rancangan yang akan penyusunan
dilakukan rancangan aktualisasi

Melaporkan diri dan Konsultasi tentang

meminta arahan selama kegiatan yang
2 13 Juni 2016
melaksanakan kegiatan direncanakan untuk
aktualisasi diaktualisasikan

Mendapat masukkan
Konsultasi laporan dan saran-saran
3 29 Juni 2016
aktualisasi perihal kegiatan yang
diakukan

Melaporkan hasil kegiatan

inisiatif sendiri yaitu
Kepala puskesmas
membuat Bagan
melakukan verifikasi
dehidrasi pada WC umum
4 30 Juni 2016 bahwa telah
Puskesmas dan membuat
melakukan kegiatan
banner himbauan untuk
tersebut
tidak merokok di
lingkungan puskesmas

Mendapat masukkan
Konsultasi akhir laporan dan saran perihal
5 1 Juli 2016
aktualisasi seminar laporan
aktualisasi