FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN PROLANIS

PROLANIS : KEMANGAI SEHAT

DESA/KELURAHAN : KEMANGAI
PUSKESMAS : KEMANGAI
KECAMATAN : AMBALAU
TANGGAL/BULAN/TAHUN : /2018

NO NAMA PESERTA UMUR NO.BPJS/KIS JENIS ALAMAT KELUHAN HASIL PEM. THERAPY KEGIATAN
KELAMIN PEMERIKSAAN LAIN PROLANIS
L P TD BB GDS PENYU SENAM
LUHAN
 PETUGAS KESEHATAN

(…………………………………………………………………….)
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS : KEMANGAI
KECAMATAN : AMBALAU
BULAN :
Kegiatan
Jml Kasus
Umur sehari- Hasil Pemeriksaan Pengobatan
konseling
hari

Pemberdayaan LANSIA
Kunjungan
No Nama Lansia

Penyuluhan

Keterangan
Gangguan Kognitif
Kemandirian

Gangguan Ginjal
Asam urat
Gangguan

GulaDarah
Kolesterol

pendengaran
45-59

60-69

Penglihatan
IMT Tek. Darah Hb

Gangguan

Gangguan
>70

Di Rujuk
Diobati
B L S

B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T

1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 Mengetahui Ketua Kader Posyandu

Penanggung jawab wilayah

(…………………………………………………………………) (…………………………………………………………………….)

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Kegiatan sehari- Hasil
Sasaran Kunjungan LANSIA Pengobatan Konseling
hari Pemeriksaan
Jumlah posyandu

Keterangan
45-59

60-69

45-59

60-69

Keman
Tek. Darah

dirian
No Nama Desa
>70

>70

Di Rujuk
Diobati
B L S
L P L P L P
L P L P L P A B C T N R
B L B L B L B L B L B L

1 KEMANGAI 1 20 7

2 BUKIT TINGGI 1 7 6

3 LUNJAN TINGANG 1 16 14

4 NANGA SAKAI 1 18 15

5 KESANGE 1 10 9

6 DATAH BUNGAI 1 12 12
7 PURUK BELIBIT 1 3 3

8 PULO SABHANG 1 5 4

9 PATIH JEPARA 1 9 8

10 NANGA SAKE 1 5 5

11 NANGA KEREMOE 1 13 11

12 TANJUNG ANDAN 1 3 2

13 KOLANGAN JUOI 1 5 4

14 BUNTUT PIMPIN 1 11 9

15 MENANTAK 1 7 6

16 MENAKON 1 8 7

17 NUSA PORING 1

18 NANGA AMBALAU 1

19 SUNGAI TAMBUN 1

20 LUTING MINGAN 1 4 3

21 BUNTUT PURUN 1

22 UKAI 1 3 3

23 BUKAI TUKUN 1
 Mengetahui Pengelola Program

Kepala PUSKESMAS

(…………………………………………………………………) (…………………………………………………………………….)