FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Jml Kasus
Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan Pengobatan
Kunjungan Konseling Penyulu Pemberda
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat Ggn yaan Ket.
Ggn Ggn Ggn han
Diobati Dirujuk B L S Lansia
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T ginjal kognitif Penglihatan pendengaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah Ketua kader Posyandu ......

________________ ________________

Format Pencatatan dan pelaporan Kesehatan Lanjut Usia 1

 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan
Konseling
45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah Jml Lansia dgn Jumlah
Jumlah Ggn Hb Kolestero As. Urat Ggn Ggn Ggn Pemberd Jumlah
Jumlah DM Ggn ginjal Lain-lain kelainan Penyuluh Panti
No Nama Desa Panti L P L P L P ME L K T R Kurang l tinggi tinggi kognitif Penglihatan pendengaran ayaan Kunjungan Ket.
Posyandu
Wredha Diobati Dirujuk an Wredha
L P L P L P A B C B L S Lansia Rumah
dibina
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________ ________________

Format Pencatatan dan pelaporan Kesehatan Lanjut Usia 2

 PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KELOMPOK /
POSYANDU LANJUT USIA

1 No Urut : Sudah jelas

2 Nama Lansia : Sudah jelas

3 Kunjungan B = Baru adalah pasien yang berkunjung untuk pertama kali

dalam tahun berjalan
L = lama adalah pasien yang berkung untuk yang kedua dan
seterusnya dalam tahun berjalan
Kunjungan berlaku untuk 1 tahun berjalan
4 Umur ditulis umur pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur
lansia dan diberi tanda diberi tanda Laki2(L) atau Perempuan
(P)
5. Kemandirian : Sesuai dengan hasil pemeriksaan instrumen AKS / ADL
Kategori A: apabila lanjut usia masih mampu melakukan
kegiatan hidup sehari-hari tanpa bantuan sama sekali dari orang
lain (mandiri)
Kategori B: apabila ada gangguan dalam melakukan sendiri,
hingga kadang-kadang perlu bantuan (Ketergantungan Ringan
dan Ketergantungan Sedang)
Kategori C: apabila lanjut usia sama sekali tidak mampu
melakukan kegiatan sehari-hari, sehinga sangat tergantung
(Ketergantungan Berat dan Ketergantungan Total)
6. Mental : Lakukan pemeriksaan status mental yang berhubungan dengan
emosional keadaan mental emosional, dengan menggunakan pedoman
metode 2 menit melalui 2 tahap pertanyaan.
Pertanyaan tahap 1:
1. Apakah anda mengalami sukar tidur ?
2. Apakah anda sering merasa gelisah?
3. Apakah anda sering murung dan atau menangis sendiri ?
4. Apakah anda sering merasa was-was atau khawatir ?

Bila ada 1 atau lebih jawaban “ya” lanjutkan pada pertanyaan

tahap 2
Pertanyaan tahap 2:
1. Apakah lama keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1
kali dalam sebulan ?
2. Apakah anda mempunyai masalah atau banyak pikiran
3. Apakah anda mempunyai gangguan atau masalah
dengan keluarga atau orang lain ?
4. Apakah anda menggunakan obat tidur atau penenang
atas anjuran dokter?
5. Apakah anda cenderung mengurung diri didalam

Format Pencatatan dan pelaporan Kesehatan Lanjut Usia 3

 kamar ?
Bila 1 atau lebih jawaban “ya” maka lanjut usia mempunyai
masalah emosional
Bila ada gangguan mental emosional beri tanda positif (+) pada
kolom
7 IMT : Indeks Masa Tubuh ditentukan dengan mencari titik temu antara
garis bantu yang menghubungkan berat badan yang sudah
L (lebih) diukur dengan tinggi badan. Atau dengan menggunakan rumus:
N (normal)
K (kurang) BB (kg)
TB (m)2

Nilai normal IMT untuk lanjut usia berkisar antara 18.5 – 25.
L: bila titik temu terdapat pada daerahgrafik dengan warna
merah (IMT lebih dari 25)
N: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna
hijau
K: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna
kuring (IMT kurang dari 18.5)
8 Tekanan Darah : Ukur tekanan darah dengan tensimeter dan stetoskop
T (tinggi) T: bila salah satu dari sistole atau diastole, atau keduanya di
N (normal) atas normal
R (rendah) N: bila sistole antara 100 -140 mmHg dan diastole 70 – 95
mmHg
R: bila sistole atau diastole dibawah normal.
9 Hb : Pemeriksaan hemoglobin :
N (normal) Bila menggunakan sahli maka :
K (kurang) N: nilainya 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wanita.
10 Kolesterol : Diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol.
N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
T (Tinggi) Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg / dL
Tinggi : Bila kadar kolesterol total ≥ 190 mg / dL
11 Gula Darah : Diperoleh dari hasil pemeriksaan gula darah.
N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
T (Tinggi) Normal : bila kadar gula darah sewaktu < 200 mg/dL
Tinggi : Bila kadar gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dL
12 Asam Urat : Diperoleh dari hasil pemeriksaan asam urat.
N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
T (Tinggi) Normal : bila kadar asam urat L (3.5 mg/dL – 7 mg/dL) dan
P (2.6 mg/dL – 6.0 mg/dL )
Tinggi : Bila kadar asam urat L > 7 mg/dL dan P > 6 mg/dL
13 Gangguan : Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik :
Ginjal Beri tanda (+) apabila ada gejala gangguan ginjal ditemukan
Beri tanda (-) apabila tidak ada gejala gangguan ginjal
ditemukan
14 Gangguan : Dengan menggunakan instrumen Mini Cog dan Clock Drawing
Kognitif Test /MMSE/AMT
Beri tanda (+) apabila ada penurunan fungsi kognitif
Beri tanda (-) apabila tidak ada penurunan fungsi kognitif

Format Pencatatan dan pelaporan Kesehatan Lanjut Usia 4

15 Gangguan : Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan
penglihatan gangguan penglihatan (katarak, glaukoma, presbiop dll)
Beri tanda (+) : apabila ditemukan gangguan penglihatan
Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan penglihatan
16 Gangguan : Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan
pendengaran gangguan pendengaran
Beri tanda (+) : apabila ada keluhan dari lansia bahwa dia sulit
untuk mendengar atau waktu pemeriksaan lansia sulit mengerti
apa yang dibicarakan atau hasil tes pendengaran ada gangguan
pendengaran
Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan pendengaran
17 Diobati : Beri tanda (+) atau (–) bila :
(+) : bila lanjut usia diobati
(-) : bila lanjut usia tidak diobati
18 Dirujuk : Beri tanda (+) atau (–) bila :
(+) : bila lanjut usia dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi
(-) : bila lanjut usia tidak dirujuk/hanya sampai di Puskesmas
19 Konseling Beri tanda angka jumlah kasus pada kolom yang sesuai apakah
pasien diberikan konseling sesuai dengan masalah
kesehatannya
Baru : apabila konseling diberikan untuk kasus baru
Lama: apabila konseling diberikan untuk kasus lama
Selesai : apabila pasien sudah selesai diberikan konseling untuk
satu kasus
20 Penyuluhan Apabila ada penyuluhan beri tanda positif (+)

21 Pemberdayaan Apabila Lansia dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan

Lansia kesehatan keluarga beri tanda positif (+)
Apabila Lansia tidak dilakukan pemberdayaan dalam
meningkatkan kesehatan keluarga beri tanda negatif (-)
22 Ket Apabila ada keterangan yang dirasa perlu untuk ditambahkan

Format Pencatatan dan pelaporan Kesehatan Lanjut Usia 5

 PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

1 No Urut : Sudah jelas

2 Nama Desa : Sudah jelas

3 Jumlah : Sudah Jelas

Kelompok
/Posyandu
Lansia
4 Jumlah Panti : Jumlah panti wredha yang ada di wilayah kerja
Wredha
5 Sasaran : Jumlah Sasaran Lansia yang ada di wilayah kerja dalam 1 tahun,
Lansia yang ditulis berdasarkan umur dan jenis kelamin, berdasarkan
data BPS atau hasil pendataan.

6 Kunjungan Jumlah Lansia yang kontak dengan tenaga kesehatan baik di

Lansia Puskesmas, Posyandu Lansia maupun yang dlakukan kunjungan
rumah, yang ditulis berdasarkan kelompok umur dan jenis
kelamin.
B = Baru adalah pasien yang berkunjung untuk pertama kali
dalam tahun berjalan
L = lama adalah pasien yang berkunjung untuk yang kedua dan
seterusnya dalam tahun berjalan
Kunjungan berlaku untuk 1 tahun berjalan
7. Kemandirian : Sesuai dengan hasil pemeriksaan instrumen AKS / ADL
Kategori A: apabila lanjut usia masih mampu melakukan
kegiatan hidup sehari-hari tanpa bantuan sama sekali dari orang
lain (mandiri)
Kategori B: apabila ada gangguan dalam melakukan sendiri,
hingga kadang-kadang perlu bantuan (Ketergantungan Ringan
dan Ketergantungan Sedang)
Kategori C: apabila lanjut usia sama sekali tidak mampu
melakukan kegiatan sehari-hari, sehinga sangat tergantung
(Ketergantungan Berat dan Ketergantungan Total)

8. Gangguan ME : Lakukan pemeriksaan status mental yang berhubungan dengan

(Mental keadaan mental emosional, dengan menggunakan pedoman
Emosional) metode 2 menit melalui 2 tahap pertanyaan.
Pertanyaan tahap 1:
5. Apakah anda mengalami sukar tidur ?
6. Apakah anda sering merasa gelisah?
7. Apakah anda sering murung dan atau menangis sendiri ?
8. Apakah anda sering merasa was-was atau khawatir ?

Bila ada 1 atau lebih jawaban “ya” lanjutkan pada pertanyaan

tahap 2

Format Pencatatan dan pelaporan Kesehatan Lanjut Usia 6

 Pertanyaan tahap 2:
6. Apakah lama keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1
kali dalam sebulan ?
7. Apakah anda mempunyai masalah atau banyak pikiran
8. Apakah anda mempunyai gangguan atau masalah dengan
keluarga atau orang lain ?
9. Apakah anda menggunakan obat tidur atau penenang
atas anjuran dokter?
10. Apakah anda cenderung mengurung diri didalam kamar ?
Bila 1 atau lebih jawaban “ya” maka lanjut usia mempunyai
masalah emosional
Bila ada gangguan mental emosional beri tanda positif (+) pada
kolom
9 IMT : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan Lansia
Indeks Masa Tubuh ditentukan dengan mencari titik temu antara
L (lebih) garis bantu yang menghubungkan berat badan yang sudah diukur
K (kurang) dengan tinggi badan. Atau dengan menggunakan rumus:
BB (kg)
TB (m)2

Nilai normal IMT untuk lanjut usia berkisar antara 18.5 – 25.
L: bila titik temu terdapat pada daerahgrafik dengan warna merah
(IMT lebih dari 25)
N: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna hijau
K: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna kuring
(IMT kurang dari 18.5)
10 Tekanan : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan Tekanan Darah yang tinggi
Darah atau rendah
T (tinggi) Ukur tekanan darah dengan tensimeter dan stetoskop
R (rendah) T: bila salah satu dari sistole atau diastole, atau keduanya di atas
normal
N: bila sistole antara 100 -140 mmHg dan diastole 70 – 95 mmHg
R: bila sistole atau diastole dibawah normal.
11 Hb : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan Hemoglobin yang kurang
N (normal) Pemeriksaan hemoglobin :
K (kurang) Bila menggunakan sahli maka :
N: nilainya 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wanita.
K : apabila lebih rendah dari nilai N
12 Kolesterol : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan kolesterol tinggi
T (Tinggi) Diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol.
Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg / dL
Tinggi : Bila kadar kolesterol total ≥ 190 mg / dL
13 Gula Darah : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan gula darah tinggi
T (Tinggi) Diperoleh dari hasil pemeriksaan gula darah.
Normal : bila kadar gula darah sewaktu < 200 mg/dL
Tinggi : Bila kadar gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dL
14 Asam Urat : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan Asam Urat tinggi
T (Tinggi) Diperoleh dari hasil pemeriksaan asam urat.
Normal : bila kadar asam urat L (3.5 mg/dL – 7 mg/dL) dan P (2.6

Format Pencatatan dan pelaporan Kesehatan Lanjut Usia 7

 mg/dL – 6.0 mg/dL )
Tinggi : Bila kadar asam urat L > 7 mg/dL dan P > 6 mg/dL
15 Gangguan : Ditulis rekapan hasil pemriksaan berdasarkan anamnesa,
Ginjal pemeriksaan fisik dan laboratorium:
Beri tanda (+) apabila ada gangguan ginjal ditemukan
Beri tanda (-) apabila tidak ada gangguan ginjal ditemukan
16 Gangguan : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan gangguan kognitif.
Kognitif Dengan menggunakan instrumen Mini Cog dan Clock Drawing
Test
Beri tanda (+) apabila ada penurunan fungsi kognitif
Beri tanda (-) apabila tidak ada penurunan fungsi kognitif
17 Gangguan : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan gangguan penglihatan.
penglihatan Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan
gangguan penglihatan (katarak, glaukoma, presbiop dll)
Beri tanda (+) : apabila ditemukan gangguan penglihatan
Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan penglihatan
18 Gangguan : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan gangguan pendegaran.
pendengaran Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan
gangguan pendengaran
Beri tanda (+) : apabila ada keluhan dari lansia bahwa dia sulit
untuk mendengar atau waktu pemeriksaan lansia sulit mengerti
apa yang dibicarakan atau hasil tes pendengaran ada gangguan
pendengaran
Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan pendengaran
19 Lain - lain : Ditulis bila ada penyakit lain yang banyak ditemukan pada Lansia
di wilayah kerja.
20 Jumlah Lansia : Jumlah total Lansia dengan kelainan
dengan
kelainan
21 Diobati : Ditulis jumlah rekapan Lanjut usia yang diobati
22 Dirujuk : Ditulis rekapan jumlah lanjut usia yang dirujuk ke tingkat
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi
23 Konseling : Ditulis rekapan jumlah kasus pada lanjut usia yang diberikan
konseling
Baru : apabila konseling diberikan untuk kasus baru
Lama: apabila konseling diberikan untuk kasus lama
Selesai : apabila pasien sudah selesai diberikan konseling untuk
satu kasus
24 Penyuluhan : Ditulis rekapan jumlah penyuluhan yang dilakukan

25 Pemberdayaa : Ditulis rekapan jumlah Lansia yang dilakukan pemberdayaan

n Lansia dalam meningkatkan kesehatan keluarga
26 Jumlah Panti : Ditulis rekapan jumlah Panti wredha yang dibina / dikunjungi
Wredha dibina
27 Jumlah : Ditulis rekapan jumlah Lansia yang dilakukan kunjung
Kunjungan
Rumah an rumah
28 Ket : Apabila ada keterangan yang dirasa perlu untuk ditambahkan

Format Pencatatan dan pelaporan Kesehatan Lanjut Usia 8

Format Pencatatan dan pelaporan Kesehatan Lanjut Usia 9