PROGAM TBC NASIONAL TB 05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TBC

UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK
Nama unit pengobatan : ________________________
Umur : ..........tahun
Nama tersangka/penderita : ________________________
Jenis Kelamin L
Alamat lengkap : ________________________
P
Kabupaten : ________________________

Klasifikasi Penyakit : Alasan Pemeriksaan :

Paru Diagnosa
Ekstra Paru
Folow Up Pengobatan
Lokasi : ........................................... Bulan Ke

No Reg TB Kab
No. Identitas Sediaan
(sesuai dengan TB 06) Tgl. pengambilan dahak terakhir
............./................/...............
Tanggal pengiriman sediaan
A= Dahak Sewaktu Pertama
B= Dahak Pagi
Tanda tangan pengambilan spisemen
C= Dahak Sewaktu Kedua
Secara visual dahak tampak :
Nanah lendir : Bercak darah : Air Liur :
A A A
B B B
C C C

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab (Sesuai dengan No. di TB 04) : .................................................................
Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak Hasil * Tingkat Positif **
+++ ++ + 1-9
A (Sewaktu)

B (Pagi)

C (Sewaktu)
*) Tulis Pos atau Neg.
**) Beri tanda rumput pada Tingkat Positif yang sesuai Diperiksa oleh
Tanda Tangan pemeriksa