PETA DOKUMEN

AKREDITASI PUSKESMAS
BAB 8
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

SK / KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

NO SK / KEBIJAKAN BAB / EP    
1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan 8.1.1.1
laboratorium yang tersedia
2 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil 8.1.3.1
pemeriksaan lab,
3 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil 8.1.3.1
pem lab untuk pasien urgen (cito)
4 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan 8.1.5.1
lain yang harus tersedia
5 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak 8.1.5.2
tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order)
6 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil 8.1.6.1
pemeriksaan lab
7 SK pengendalian mutu laboratorium 8.1.7.1
8 SK tentang PME, Hasil PME 8.1.7.5
9 SK tentang penanganan dan pembuangan bahan 8.1.8.4
berbahaya
10 SK Penanggung jawab pelayanan obat 8.2.1.3
11 SK tentang penyediaan obat yang menjamin 8.2.1.4
ketersediaan obat
12 SK tentang pelayanan obat 24 jam 8.2.1.5
13 SK tentang persyaratan petugas yang berhak 8.2.2.1
memberi resep
14 SK tentang persyaratan petugas yang berhak 8.2.2.2
menyediakan obat
15 SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi 8.2.2.3
kewenangan menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan
16 SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan 8.2.2.4
obat
17 SK peresepan psikotropika dan narkotika 8.2.2.7
18 SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh 8.2.2.8
pasien/keluarga
19 SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak 8.2.3.7
20 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan 8.2.5.3
21 SK penyediaan obat-obat emergensi di unit 8.2.6.1
kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
22 SK tentang standardiasi kode klasifikasi 8.4.1.1
diagnosis dan terminologi yang digunakan
23 SK tentang akses thd rekam medis 8.4.2.1
24 SK pelayanan rekam medis dan metoda 8.4.3.1
identifikasi

1|P E T A D O K U M E N A K R E D I T A S I P U S K E S M A S B A B V I I I
 25 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, 8.4.3.2
dokumentasi rekam medis
26 SK penyimpanan rekam medis 8.4.3.3
27 SK tentang isi rekam medis 8.4.4.1
28 SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas, 8.4.1.1
Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan
29 SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 8.5.1.4
sarana dan peralatan
30 SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 8.5.2.1
penggunaan bahan berbahaya
31 SK pengendalian dan pembuangan limbah 8.5.2.2
berbahaya
32 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan 8.5.3.2
lingkungan fisik puskesmas
33 SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang 8.6.1.1
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
34 SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan 8.6.1.3
pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
35 SK tentang bantuan peralatan 8.6.1.4
36 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan 8.6.2.1
dan kalibrasi
37 SK tentang keterlibatan petugas pemberi 8.7.2.3
pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
38 SK tentang pemberian kewenangan jika tidak 8.7.4.2
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, Bukti pemberian kewenangan
khusus pada petugas

SOP YANG DIPERSYARATKAN

NO JENIS SPO BAB / EP    
1 SPO pemeriksaan laboratorium, 8.1.1.1
2 SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan 8.1.2.1
spesiamen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen
3 SPO pemeriksaan lab 8.1.2.2
4 SPO pemantauan pelaksanaan prosedur 8.1.2.3
pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
5 SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan 8.1.2.4
hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi
6 SPO pelayanan di luar jam kerja 8.1.2.5
7 SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi 8.1.2.6
8 SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi 8.1.2.7
petugas
9 SPO penggunaan alat pelindung diri 8.1.2.8
10 SPO pemantauan terhadap penggunaan alat 8.1.2.8
pelindung diri
11 SPO pengelolaan bahan berbahaya dan 8.1.2.9
beracun

2|P E T A D O K U M E N A K R E D I T A S I P U S K E S M A S B A B V I I I
 12 SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab 8.1.2.9
13 SPO pengelolaan reagen 8.1.2.10
14 SPO pengelolaan limbah 8.1.2.11
15 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang 8.1.4.1
kritis, Rekam medis
16 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang 8.1.4.2
kritis: penetapan nilai ambang kritis
untuk tiap tes
17 SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut 8.1.4.2
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab
18 SPO pemantauan waktu penyampaian hasil 8.1.3.2
pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat.
Hasil pemantauan
19 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang 8.1.4.3
kritis, Rekam medis
20 SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut 8.1.4.5
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab
21 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia 8.1.5.3
22 SPO pelabelan 8.1.5.5
23 SPO pengendalian mutu laboratorium 8.1.7.1
24 SPO kalibrasi dan validasi instrumen 8.1.7.2
25 SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil 8.1.6.4
evaluasi dan tindak lanjut
26 SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan 8.1.7.4
27 SPO rujukan laboratorium 8.1.7.6
28 SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan 8.1.7.7
PME
29 SPO pelaporan program keselamatan dan 8.1.8.3
pelaporan insidens, Bukti laporan
30 SPO tentang penanganan dan pembuangan 8.1.8.4
bahan berbahaya
31 SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti 8.1.8.5
pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
32 SPO orientasi prosedur dan praktik 8.1.8.6
keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
33 SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur 8.1.8.7
baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
34 SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan 8.2.1.1
penggunaan obat
35 SPO penyediaan dan penggunaan obat 8.2.1.2
36 SPO tentang penyediaan obat yang menjamin 8.2.1.4
ketersediaan obat
37 SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap 8.2.1.7
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
38 SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan 8.2.1.8
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
39 SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat 8.2.2.5
kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
40 SPO peresepan psikotropika dan narkotika 8.2.2.7
41 SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri 8.2.2.8
oleh pasien/keluarga

3|P E T A D O K U M E N A K R E D I T A S I P U S K E S M A S B A B V I I I
 42 SPO pengawasan dan pengendalian 8.2.2.9
penggunaan psikotropika dan narkotika
43 SPO penyimpanan obat 8.2.3.1
44 SPO pemberian obat kepada pasien dan 8.2.3.3
pelabelan
45 SPO pemberian informasi penggunaan obat 8.2.3.4
46 SPO pemberian informasi ttg efek samping 8.2.3.5
obat atau efek yang tidak diharapkan
47 SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah 8.2.3.6
48 SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak 8.2.3.7
49 SPO pelaporan efek samping obat 8.2.4.1
50 SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek 8.2.4.3
samping obat, KTD
51 SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD 8.2.4.4
52 SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan 8.2.5.1
pemberian obat dan KNC
53 SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit 8.2.6.1
kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
54 SPO penyimpanan obat emergensi di unit 8.2.6.2
pelayanan
55 SPO monitoring penyediaan obat emergensi di 8.2.6.3
unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
56 SPO tentang akses thd rekam medis 8.4.2.1
57 SPO penyimpanan rekam medis 8.4.3.3
58 SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi 8.4.4.2
rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil
dan tindak lanjut penilaian
59 SPO kerahasiaan rekam medis 8.4.4.3
60 SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas, 8.5.1.1
Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan
61 SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi 8.5.1.2
listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut
62 SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan 8.5.1.3
APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan
jika terjadi kebakaran
63 SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 8.5.1.4
sarana dan peralatan
64 SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan 8.5.2.1
dan penggunaan bahan berbahaya
65 SPO pengendalian dan pembuangan limbah 8.5.2.2
berbahaya
66 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan 8.5.2.3
prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
67 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan 8.5.2.4
prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
68 SPO memisahkan alat yang bersih dan alat 8.6.1.1
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
69 SPO sterilisasi 8.6.1.2

4|P E T A D O K U M E N A K R E D I T A S I P U S K E S M A S B A B V I I I
 70 SPO pemantauan berkala pelaksanaan 8.6.1.3
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen
71 SPO tentang bantuan peralatan 8.6.1.4
72 SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan 8.6.2.2
secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
73 SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak 8.6.2.4
74 SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan 8.7.1.2
kewenangan
75 SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti 8.7.1.3
sertifikasi dan lisensi
76 SPO peningkatan kompetensi, pemetaan 8.7.1.4
kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan
77 SPO penilaian kinerja petugas pemberi 8.7.2.1
pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi
dan tindk lanjut
78 SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan 8.7.3.3
pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
79 SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian 8.7.4.4
kewenangan pada petugas pemberi pelayanan
klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

KERANGKA ACUAN YANG DIPERSYARATKAN

NO KERANGKA ACUAN BAB / EP    
1 Kerangka Acuan Program Keselamatan / 8.1.1.1
Keamanan Laboratorium, Bukti pelaksanaan
program

DOKUMEN EKSTERNAL
NO DOKUMEN EKSTERNAL BAB / EP    
1 Panduan pemeriksaan laboratorium 8.1.1.1
2 Pedoman penggunaan psikotropika dan 8.2.2.9
narkotika
3 Klasifikasi diagnosis 8.4.1.1
4 Standar pelayanan rekam medis 8.4.1.3

DOKUMEN LAINNYA YANG DIPERSYARATKAN

NO JENIS DOKUMEN LAINNYA BAB / EP    
1 Brosur pelayanan lab 8.1.1.1
2 Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, 8.1.1.2
ketentuan jam buka pelayanan
3 Persyaratan kompetensi analis/petugas lab 8.1.1.3
4 Persyartan kompetensi petugas yang 8.1.1.4
melakukan interpertasi hasil pemeriksaan lab
5 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan 8.1.3.3
laboratorium
6 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti 8.1.5.4
evaluasi dan tindak lanjut
7 Form laporan hasil pemeriksaan lab 8.1.6.2
8 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi 8.1.7.3
9 Panduan Program Keselamatan Pasien di 8.1.8.2
Puskesmas

5|P E T A D O K U M E N A K R E D I T A S I P U S K E S M A S B A B V I I I
 10 Formularium obat 8.2.1.6
11 Bukti pelaksanaan pengawasan 8.2.2.6
12 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC 8.2.5.2
13 Laporan, dan bukti perbaikan kesalahan 8.2.5.4
pemberian obat dan KNC
14 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan 8.4.1.2
terminologi di puskesmas
15 Pembakuan singkatan yang digunakan 8.4.1.3
16 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, 8.5.1.6
pemeliharaan, dan perbaikan
17 Panduan program keamanan lingkungan fisik 8.5.3.1
puaskesmas
18 Panduan program keamanan lingkungan fisik 8.5.3.3
puaskesmas memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
19 Bukti pelaksanaan program keamanan 8.5.3.4
lingkungan fisik puaskesmas, evaluasi, dan
tindak lanjut
20 Dokumentasi hasil pemantauan 8.6.2.3
21 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi 8.7.1.1
tenaga yang memberi pelayanan klinis
22 Bukti analisis, bukti tindak lanjut 8.7.2.2
23 Bukti penyediaan informasi ttg peluang 8.7.3.1
pendidikan dan pelatihan
24 Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk 8.7.3.2
pendidikan dan pelatihan
25 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan 8.7.3.4
pelatihan
26 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis 8.7.4.1
dan kewenangan klinis
27 Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi 8.7.4.3
petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti
penilaian

6|P E T A D O K U M E N A K R E D I T A S I P U S K E S M A S B A B V I I I