PUSKESMAS ………………………………

LAPORAN PENERIMAAN KAS BLUD

TAHUN 2017

No Uraian Semester 1 Semester 2 Jumlah

1 PENERIMAAN OPERASIONAL
PENDAPATAN JASA LAYANAN
Pasien JKN/BPJS 967,469 987,569 1,955,038
Pasien Umum 21,560 23,540 45,100
Pasien Kerjasama 5,468 6,589 12,057
PENDAPATAN HIBAH -
Hibah Tunai 3,000 - 3,000
PENDAPATAN KERJASAMA -
Pendapatan Sewa 2,500 2,750 5,250
PENDAPATAN LAIN-LAIN -
Jasa Giro Bank 100 125 225
2 PENERIMAAN INVESTASI - - -
-
3 PENERIMAAN PEMBIAYAAN - - -

Jumlah 1,000,097 1,020,573 2,020,670

PUSKESMAS ………………………………
LAPORAN PENGELUARAN KAS BLUD
TAHUN 2017

No Uraian Semester 1 Semester 2 Jumlah

1 BEBAN OPERASIONAL
Beban Pegawai 63,876 65,000 128,876
Beban Persediaan 181,965 195,458 377,423
Beban Jasa Pelayanan 235,450 233,888 469,338
Beban Pemeliharaan 4,500 5,100 9,600
Beban Langganan Daya dan Jasa 2,350 2,545 4,895
Beban Perjalanan Dinas 1,275 970 2,245
2 POS LUARBIASA
Pendapatan Luarbiasa - - -
Beban Luar Biasa - - -
3 ASET TETAP
Tanah - - -
Gedung dan Bangunan - - -
Peralatan dan Mesin 1,000 500 1,500
Jalan, Irigasi dan Jaringan - 100 100
Aset Tetap Lainnya - 250 250
 Konstruksi dalam Pengerjaan 250 550 800

Jumlah 490,666 504,361 995,027

PUSKESMAS ………………………………
LAPORAN AYAT SILANG KAS BLUD
TAHUN 2017

No Uraian Semester 1 Semester 2 Jumlah

1 Pindah buku dari
Kas di Bank Bendahara Penerimaan 500,000 650,000 1,150,000
2 Masuk ke
Kas di Bank Pengeluaran 500,000 650,000 1,150,000

3 Uang Persediaan dari

Kas di Bank Pengeluaran 100,000 150,000 250,000
4 Masuk ke
Kas di Bendahara Pengeluaran 100,000 150,000 250,000
5 Pengembalian Uang Persediaan dari
Kas di Bendahara Pengeluaran 250,000 250,000
6 Masuk ke
Kas di Bank Pengeluaran 250,000 250,000
PUSKESMAS ………………………………
LAPORAN PENERIMAAN/PENGELUARAN KAS APBD (UP/GU/TU)
TAHUN 2017

No Uraian Semester 1 Semester 2 Jumlah

1 Subsidi Belanja Operasional
Beban Pegawai 125 150 275
Beban Persediaan - - -
Beban Jasa Pelayanan - - -
Beban Pemeliharaan 350 450 800
Beban Langganan Daya dan Jasa 100 90 190
Beban Perjalanan Dinas 75 100 175

Jumlah 650 790 1,440

Catatan:
Dibuat sesuai SP2D (realisasi)
Penerimaan sama dengan pengeluaran
Pengakuan pendapatan APBD sebesar SP2D terbit
PUSKESMAS ………………………………
LAPORAN PENERIMAAN/PENGELUARAN KAS APBD (LS)
TAHUN 2017

No Uraian Semester 1 Semester 2 Jumlah

1 Subsidi Belanja Pegawai 610,500 611,000 1,221,500
2 Subsidi Belanja Modal
Tanah - - -
Gedung dan Bangunan 2,000 - 2,000
Peralatan dan Mesin 1,000 500 1,500
Jalan, Irigasi dan Jaringan 550 450 1,000
Aset Tetap Lainnya - 250 250
Konstruksi dalam Pengerjaan - - -
Aset Tak Berwujud 1,000 600 1,600
Aset Lain-lain - - -

Jumlah 615,050 612,800 1,227,850

Catatan:
Dibuat sesuai SP2D (realisasi)
Penerimaan sama dengan pengeluaran
Pengakuan pendapatan APBD sebesar SP2D terbit
PUSKESMAS ………………………………
LAPORAN PENERIMAAN OBAT DAN BHP DARI DINKES
TAHUN 2017

No Uraian Semester 1 Semester 2 Jumlah

1 Januari 1,300 1,300
2 Februari 1,200 1,200
3 Maret - -
4 April 2,000 2,000
5 Mei 1,400 1,400
6 Juni - -
7 Juli 2,000 2,000
8 Agustus - -
9 September 1,500 1,500
10 Oktober - -
11 Nopember 2,500 2,500
12 Desember 3,000 3,000
Jumlah 5,900 9,000 14,900
PUSKESMAS ………………………………
DATA PENYESUAIAN PER 30 JUNI 2017 DAN
Sunday, December 31, 2017

No Uraian 30 Juni 2017 31 Desember 2017

1 KAS DAN SETARA KAS

Kas di Bendahara Penerimaan 1,200 950
Kas di Bendahara Pengeluaran 90,000 -
3 PIUTANG
Pasien JKN/BPJS 10,000 9,500
Pasien Umum 3,500 4,100
Pasien Kerjasama 1,000 700
4 PENYISIHAN PIUTANG
Pasien Umum 300 310
Pasien Kerjasama 150 165
5 PERSEDIAAN
Obat dan BHP 19,300 21,500
Gizi 450 400
ATK dan Cetakan 200 140
Alat RT 155 120
6 PENYUSUTAN DAN AMORTISASI
Penyusutan Aset Tetap 456,370 465,000
Amortisasi Aset Tidak Berwujud 75 75
7 UTANG PIHAK III
Obat dan BHP 4,980 25,100
Gizi 85 100
Utang Lainnya 25 55
8 BEBAN YANG MASIH HARUS DIBAYAR
Utang Jasa Pelayanan 7,650 8,100
Utang Listrik 120 1,135
Utang Air 55 65
Utang Telepon 65 50
Jasa Konsultan 100 -
Tiket dan Akomodasi 25 -
KERTAS KERJA LAPORAN KEUANGAN
TAHUN 2017
TR
Neraca 31 Des 2016
No Uraian Transaksi Kas BLUD
D K D
1 KAS DAN SETARA KAS
Kas di Bank Penerimaan 456,123 1,000,097
Kas di Bank Pengeluaran 121,466 500,000
Kas di Bendahara Penerimaan 555
Kas di Bendahara Pengeluaran - 100,000
2 PIUTANG
Pasien JKN/BPJS 12,444
Pasien Umum 2,598
Pasien Kerjasama(Perusahaan) 888
3 PENYISIHAN PIUTANG
Pasien Umum 255
Pasien Kerjasama 129
4 UANG MUKA BELANJA
Uang Muka Belanja
5 PERSEDIAAN
Obat dan BHP 21,678
Gizi 345
ATK dan Cetakan 245
Alat RT 476
6 ASET TETAP
Tanah 1,555,880
Gedung dan Bangunan 2,675,890
Peralatan dan Mesin 3,456,728 1,000
Jalan, Irigasi dan Jaringan 455
Aset Tetap Lainnya 438
Konstruksi dalam Pengerjaan - 250
Akumulasi Penyusutan 1,243,564
7 ASET LAINNYA
Dana Kelolaan -
Aset Tak Berwujud 156,479
Aset Lain-lain 666
Akumulasi Amortisasi 367
8 UTANG PIHAK III
Obat dan BHP 5,860
Gizi 125
Utang Lainnya (ATK) 45
9 BEBAN YANG MASIH HARUS DIBAYAR
Utang Jasa Pelayanan 5,785
Utang Listrik 100
Utang Air 45
Utang Telepon 55
Jasa Konsultan 80
Tiket dan Akomodasi 35
10 UTANG JANGKA PANJANG
Utang Bank -
11 EKUITAS
Ekuitas Awal 7,206,909
Surplus/Defisit s/d Periode Lalu -
Surplus/Defisit Periode Berjalan -
Setoran ke Kas Daerah -
12 PENDAPATAN JASA LAYANAN
Pasien JKN/BPJS
Pasien Umum
Pasien Kerjasama
13 PENDAPATAN HIBAH
Hibah Tunai
Hibah Barang
14 PENDAPATAN KERJASAMA
Pendapatan Sewa
15 PENDAPATAN APBD
UP/GU/TU
LS
Barang
16 PENDAPATAN APBN
17 PENDAPATAN LAIN-LAIN
Jasa Giro Bank
18 BEBAN OPERASIONAL
Beban Pegawai 63,876
Beban Persediaan 181,965
Beban Jasa Pelayanan 235,450
Beban Pemeliharaan 4,500
Beban Langganan Daya dan Jasa 2,350
Beban Perjalanan Dinas 1,275
Beban Penyusutan dan Amortisasi
Beban Bunga
Beban Penyisihan Piutang
19 KEGIATANNON OPERASIONAL
Surplus/Defisit Penjualan Aset Non Lancar
Kerugian Penurunan Nilai Aset
Surplus/Defisit Non Operasional Lainnya
20 POS LUARBIASA
Pendapatan Luarbiasa
Beban Luar Biasa
Jumlah 8,463,354 8,463,354 2,090,763

-
 TRANSAKSI SEMESTER 1 TAHUN 2017
Neraca Saldo 30 Juni 2017
Transaksi Kas BLUD Transaksi Kas APBD (UP) Transaksi Kas APBD (LS) Penerimaan Barang
K D K D K D K D

500,000 956,220
590,666 650 650 30,800
555
100,000
-
12,444
2,598
888
-

-
-
-
21,678
345
245
476
-
1,555,880
2,000 2,677,890
1,000 3,458,728
550 1,005
438
250

1,000 157,479
666

967,469
21,560
5,468
 3,000

2,500

650
615,050
5,900

100

125 610,500 674,501

- 5,900 187,865
- 235,450
350 4,850
100 2,450
75 1,350

2,090,763 1,300 1,300 615,050 615,050 5,900 5,900 10,085,051

- - - -
1,000,097
650
615,050
1,615,797
 Neraca Saldo 30 Juni 2017 Laporan Operasional
eraca Saldo 30 Juni 2017 Penyesuaian 30 Juni 2017 Neraca 30 Juni 2017
Setl Desesuaikan Semester 1/2017
K D K D K D K D

956,220 956,220
30,800 30,800
1,200 555 1,200 1,200
10,000 90,000 90,000
- -
10,000 12,444 10,000 10,000
3,500 2,598 3,500 3,500
1,000 888 1,000 1,000

255 255 300 300

129 129 150 150

10,000 10,000

19,300 21,678
450 345
200 245
155 476

1,243,564

367 75
-
5,860 5,860 4,980 4,980
125 125 85 85
45 45 25 25
-
5,785 7,650 7,650
100 120 120
45 55 55
55 65 65
80 100 100
35 25 25
-
-
-
7,206,909 7,206,909
-
-
-
-
967,469 12,444 10,000
21,560 3,153 4,700
5,468 888 1,000
 -
3,000
-
-
2,500 2,500
-
650

5,900
-
-
100

22,744

7,990 7,990

456,445

450 384

9,477,991 548,343 86,933 1,102,720 7,222,964 - - 1,092,720

(607,060)
-
Neraca 30 Juni 2017 LRA Semester 1/2017 LAK Semester 1/2017

K D K D K

300
150
450 - - - -
PUSKESMAS ………………………………
LAPORAN REALISASI ANGGARAN
SEMESTER 1 TAHUN 2017

No Uraian Anggaran Th Realisasi % Realisasi SM

2017 SM 1/2017 1/2016
1 PENDAPATAN
A. PENDAPATAN JASA LAYANAN
Pasien JKN/BPJS 2,100,000 - 0.00 865,879
Pasien Umum 50,000 - 0 19,564
Pasien Kerjasama 9,000 - 0.00 4,550
B. PENDAPATAN HIBAH
Hibah Tunai - - -
C. PENDAPATAN KERJASAMA
Pendapatan Sewa 1,200 - 0.00 2,100
D. PENDAPATAN LAIN-LAIN
Jasa Giro Bank 210 - 0.00 75
Jumlah Pendapatan 2,160,410 - - 892,168

2 BELANJA
A. BELANJA OPERASIONAL
Pegawai 1,400,000 - 0.00 655,860
Barang dan Jasa 850,000 - 0.00 379,461
Bunga - - -
Lain-lain Operasional - - -
Jumlah Belanja Operasional 2,250,000 - 0.00 1,035,321

B. BELANJA MODAL
Tanah - -
Gedung dan Bangunan 5,000 - 0.00 -
Peralatan dan Mesin 6,000 - 0.00 1,500
Jalan, Irigasi dan Jaringan 650 - 0.00 -
Aset Tetap Lainnya 1,000 - 0.00 -
Konstruksi dalam Pengerjaan 600 - 0.00 -
Aset Tak Berwujud 1,000 - 0.00 -
Aset Lain-lain 500 - 0.00 100
Jumlah Belanja Modal 14,750 - 0.00 1,600
Jumlah Belanja 2,264,750 - 0.00 1,036,921

3 SURPLUS/DEFISIT (104,340) - 0.00 (144,753)

4 PEMBIAYAAN
A.PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penerimaan Pinjaman - - -
B. PENGELUARAN PEMBIAYAAN
 Pembayaran Pinjaman - - -
Jumlah Pembiayaan Neto - - -

5 SILPA/SIKPA (104,340) - 0.00 (144,753)

PUSKESMAS ………………………………
LAPORAN PERUBAHAN SALDO ANGGARAN LEBIH
SEMESTER 1 TAHUN 2017

No Uraian Realisasi SM Realisasi

1/2017 SM 1/2016

1 Saldo Anggaran Lebih Awal 578,144

2 Penggunaan SAL
3 Sub Total (1 - 2) 578,144
4 Sisa Lebih/Kurang Pembiayaan Anggaran
(SILPA/SIKPA) -
5 Sub Total (3 + 4) 578,144
6 Koreksi Pembukuan Tahun Lalu -
7 Lain-lain -
8 Saldo Anggaran Lebih Akhir 578,144

PUSKESMAS ………………………………
NERACA
PER 30 JUNI 2017

ASET 30-Jun-17 31-Dec-16

1 KAS DAN SETARA KAS
Kas di Bank Penerimaan 956,220
Kas di Bank Pengeluaran 30,800
Kas di Bendahara Penerimaan 1,200
Kas di Bendahara Pengeluaran 90,000
2 PIUTANG
Pasien JKN/BPJS 10,000
Pasien Umum 3,500
Pasien Kerjasama 1,000
3 PENYISIHAN PIUTANG
Pasien Umum (300)
Pasien Kerjasama (150)
4 UANG MUKA BELANJA
Uang Muka Belanja -
5 PERSEDIAAN
 Obat dan BHP -
Gizi -
ATK dan Cetakan -
Alat RT -
Jumlah Aset Lancar (1 s/d 5) 1,092,270 -
5 ASET TETAP
Tanah -
Gedung dan Bangunan -
Peralatan dan Mesin -
Jalan, Irigasi dan Jaringan -
Aset Tetap Lainnya -
Konstruksi dalam Pengerjaan -
Akumulasi Penyusutan -
Jumlah Aset Tetap - -
6 ASET LAINNYA
Dana Kelolaan -
Aset Tak Berwujud -
Aset Lain-lain -
Akumulasi Amortisasi -
Jumlah Aset Lainnya - -
JUMLAH ASET 1,092,270 -

KEWAJIBAN DAN EKUITAS 30-Jun-17 31-Dec-16

1 KEWAJIBAN
KEWAJIBAN JANGKA PENDEK
UTANG PIHAK III
Obat dan BHP -
Gizi -
Utang Lainnya -
BEBAN YANG MASIH HARUS DIBAYAR
Utang Jasa Pelayanan -
Utang Listrik -
Utang Air -
Utang Telepon -
Jasa Konsultan -
Tiket dan Akomodasi -
Jumlah Kewajiban Jangka Pendek - -

KEWAJIBAN JANGKAPANJANG - -
Jumlah Kewajiban - -
EKIUTAS
Ekuitas Awal -
Surplus/Defisit s/d Periode Lalu -
Surplus/Defisit Periode Berjalan -
 Setoran ke Kas Daerah -
Jumlah Ekuitas -

JUMLAH KWEAJIBAN DAN EKUITAS - -

PUSKESMAS ………………………………
LAPORAN OPERASIONAL
SEMESTER 1 TAHUN 2017

No Uraian Realisasi SM Realisasi

1/2017 SM 1/2016
1 PENDAPATAN
PENDAPATAN JASA LAYANAN
Pasien JKN/BPJS -
Pasien Umum -
Pasien Kerjasama -
PENDAPATAN HIBAH -
Hibah Tunai -
Hibah Barang -
PENDAPATAN KERJASAMA -
Pendapatan Sewa -
PENDAPATAN APBD -
UP/GU/TU -
LS -
Barang -
PENDAPATAN APBN -
PENDAPATAN LAIN-LAIN -
Jasa Giro Bank -
Jumlah Pendapatan - -

BEBAN OPERASIONAL
Beban Pegawai -
Beban Persediaan -
Beban Jasa Pelayanan -
Beban Pemeliharaan -
Beban Langganan Daya dan Jasa -
Beban Perjalanan Dinas -
Beban Penyusutan dan Amortisasi -
Beban Bunga -
Beban Penyisihan Piutang -
Jumlah Beban Operasional - -
Surplus/Defisit Operasional - -

KEGIATAN NON OPERASIONAL

 Surplus/Defisit Penjualan Aset Non Lancar -
Kerugian Penurunan Nilai Aset -
Surplus/Defisit Non Operasional Lainnya -
Surplus/Defisit dari Kegiatan Non Opersl. - -
Surplus/Defisit Sebeum Pos Luar Biasa - -

POS LUARBIASA
Pendapatan Luarbiasa -
Beban Luar Biasa -
Surplus/Defisit Pos Luarbiasa - -

Surplus/Defisit - LO - -

PUSKESMAS ………………………………
LAPORAN ARUS KAS
SEMESTER 1 TAHUN 2017

No Uraian Realisasi SM Realisasi

1/2017 SM 1/2016
1 AKTIVITAS OPERASIONAL
PENERIMAAN OPERASIONAL
PENDAPATAN JASA LAYANAN
Pasien JKN/BPJS -
Pasien Umum -
Pasien Kerjasama -
PENDAPATAN HIBAH -
Hibah Tunai -
Hibah Barang -
PENDAPATAN KERJASAMA -
Pendapatan Sewa -
PENDAPATAN APBD -
UP/GU/TU -
LS -
Barang -
PENDAPATAN APBN -
PENDAPATAN LAIN-LAIN -
Jasa Giro Bank -
Jumlah Penerimaan Operasional - -

PENGELUARAN OPERASIONAL
BELANJA OPERASIONAL
Belanja Pegawai -
Belanja Persediaan -
Belanja Jasa Pelayanan -
 Belanja Pemeliharaan -
Belanja Langganan Daya dan Jasa -
Belanja Perjalanan Dinas -
Jumlah Pengeluaran Operasional - -
Arus Kas Bersih Operasional -

2 AKTIVITAS INVESTASI
PENERIMAAN INVESTASI -
PENGELUARAN INVESTASI (BELANJA MODAL)
Tanah -
Gedung dan Bangunan -
Peralatan dan Mesin -
Jalan, Irigasi dan Jaringan -
Aset Tetap Lainnya -
Konstruksi dalam Pengerjaan -
Aset Tak Berwujud -
Aset Lain-lain -
-
Arus Kas Bersih Investasi -

3 AKTIVITAS PENDANAAN
PENERIMAAN PENDANAAN
Penarikan Utang Bank -
Jumlah Penerimaan Pendanaan - -
PENGELUARAN PENDANAAN
Pembayaran Utang Bank -
Setoran ke Kas Daerah -
Jumlah Pengeluaran Pendanaan - -
Arus Kas Bersih Pendanaan - -

Jumlah Arus Kas Bersih -

4 SALDO KAS DAN SETARA KAS AWAL PERIODE 578,144
5 SALDO KAS DAN SETARA KAS AKHIR PERIODE 578,144

PUSKESMAS ………………………………
LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS
SEMESTER 1 TAHUN 2017

No Uraian Realisasi SM Realisasi

1/2017 SM 1/2016
1 EKUITAS WAL PERIODE 7,206,909
2 PERUBAHAN
Surplus/Defisit LO -
Setor ke Kas Daerah -
 Jumlah Perubahan - -
3 EKUITAS AKHIR PERIODE 7,206,909 -
PUSKESMAS ………………………………
LAPORAN REALISASI ANGGARAN
TAHUN 2017

No Uraian Anggaran Realisasi % Realisasi

Th 2017 Tahun 2017 Tahun 2016
1 PENDAPATAN
A. PENDAPATAN JASA LAYANAN
Pasien JKN/BPJS 2,100,000 - 0.00
Pasien Umum 50,000 - 0
Pasien Kerjasama 9,000 - 0.00
B. PENDAPATAN HIBAH
Hibah Tunai - -
C. PENDAPATAN KERJASAMA
Pendapatan Sewa 1,200 - 0.00
D. PENDAPATAN LAIN-LAIN
Jasa Giro Bank 210 - 0.00
Jumlah Pendapatan 2,160,410 - - -

2 BELANJA
A. BELANJA OPERASIONAL
Pegawai 1,400,000 - 0.00
Barang dan Jasa 850,000 - 0.00
Bunga - -
Lain-lain Operasional - -
Jumlah Belanja Operasional 2,250,000 - 0.00 -

B. BELANJA MODAL
Tanah - -
Gedung dan Bangunan 5,000 - 0.00
Peralatan dan Mesin 6,000 - 0.00
Jalan, Irigasi dan Jaringan 650 - 0.00
Aset Tetap Lainnya 1,000 - 0.00
Konstruksi dalam Pengerjaan 600 - 0.00
Aset Tak Berwujud 1,000 - 0.00
Aset Lain-lain 500 - 0.00
Jumlah Belanja Modal 14,750 - 0.00 -
Jumlah Belanja 2,264,750 - 0.00 -

3 SURPLUS/DEFISIT (104,340) - 0.00 -

4 PEMBIAYAAN
A.PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penerimaan Pinjaman - - -
B. PENGELUARAN PEMBIAYAAN
 Pembayaran Pinjaman - - -
Jumlah Pembiayaan Neto - - -

5 SILPA/SIKPA (104,340) - 0.00 -

PUSKESMAS ………………………………
LAPORAN PERUBAHAN SALDO ANGGARAN LEBIH
TAHUN 2017

No Uraian Tahun 2017 Tahun 2016

1 Saldo Anggaran Lebih Awal

2 Penggunaan SAL
3 Sub Total (1 - 2) - -
4 Sisa Lebih/Kurang Pembiayaan Anggaran
(SILPA/SIKPA) -
5 Sub Total (3 + 4) -
6 Koreksi Pembukuan Tahun Lalu - -
7 Lain-lain - -
8 Saldo Anggaran Lebih Akhir - -