PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMANGAI
Jalan Raden Paku Desa Bukit Tinggi Kec. Ambalau
Email : Puskesmaskemangai17@gmail.com Kode Pos 78684

PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

Nama :
Tanggal Masuk :
Ruangan :
No RM :

I. Pengkajian

A. Data Subjektif ( Anamnesa )

Pada tanggal : Pukul :
1. Riwayat Persalinan
Tanggal bersalin : Pukul :
Jenis Persalinan :
Ditolong oleh : Tempat bersalin :
Lama Persalinan
 Kala I : Jam Menit Komplikasi :
 Kala II : Jam Menit Komplikasi :
 Dipimpin meneran : Jam Menit Komplikasi :
 Kala III : Jam Menit Komplikasi :
 Ketuban Pecah : Jam Menit Komplikasi :
Secara : Spontan / Amniotomi Jumlah : cc
Warna : Hijau / keruh / jernih Bau :

Plasenta : Lengkap / Tidak Tali : Panjang : cm

 Cara pelepasan : Spontan / Manual Insersi :
 Ukuran : cm Berat : gram
 Kelainan :

Perinium : Utuh / Robekan tingkat :

 Episiotomi : Ya / Tidak
 Anastesi : Ya / Tidak
 Jahitan / heacting : Ya / Tidak

Perdarahan
 Kala I : ml
 Kala II : ml
 Kala III : ml
Tindakan lain
 Infus cairan : Ya / Tidak

4. Riwayat Post Partum

Status Emosionl :
Pola Tidur :
Eliminasi
BAK :
BAB :
 Pengalaman Menyusui :
Involusi Uterus :
Lochea :
Keluhan – keluhan lain :

B. Data Objektif
1. Keadaan Umum
Kesadaran :

2. Tanda - tanda vital :

Tekanan darah : mmHg
Denyut nadi : x / menit
Pernapasan : x / menit
Suhu : ºC

3. Pernapasan : Sesak / Tidak

Asi / Colostrum : Ada / Belum

4. Abdomen : TFU : Tepat pusat/1/2/3/4 jari bawah pusat/

setengah pusat simpisis/tidak teraba
Kontraksi :
Kandung Kemih : Kosong / Penuh
5. Genitalia : Vulva : Oedema / Tidak
Lochea : Rubra/Sangolenta/Serosa/Alba/Purulenta
Perinium : Utuh / Luka
Heacting Grade : 1/2/3/4

6. Pemeriksaan Laboratorium
HB : gr%
Protein Urin : Positif / negatif
Glukosa : positif / negatif