LEMBAR OBSERVASI KALA 1 FASE LATEN

NAMA : ALAMAT :
UMUR : Tahun NO RM :
DIAGNOSA : G P A M HAMIL minggu , janin tunggal/kembar, hidup/meninggal
Presentasi kepala/bokong
HARI NAMA
TGL
JAM KELUHAN TTV HIS DJJ VT KET PARAF

Mules perut sejak TD: mmHg O: cm Portio : KU:

tipis / tebal / lunak /
pukul wib,Belum / N : x/m tidak teraba, ketuban KE:
sudah keluar lendir S : C utuh / pecah, spontan
/amniotomi warna
darah Belum/sudah R : x/m jernih / hijau / keruh /
keluar air ketuban merah
Kepala:
H1/H2/H3/H4
TD: mmHg O: cm Portio : KU:
tipis / tebal / lunak /
N: x/m tidak teraba, ketuban KE:
S: C utuh / pecah, spontan
/amniotomi warna
R: x/m jernih / hijau / keruh /
merah
Kepala:
H1/H2/H3/H4
TD: mmHg O: cm Portio : KU:
tipis / tebal / lunak /
N: x/m tidak teraba, ketuban KE:
S: C utuh / pecah, spontan
/amniotomi warna
R: x/m jernih / hijau / keruh /
merah
Kepala:
H1/H2/H3/H4
TD: mmHg O: cm Portio : KU:
tipis / tebal / lunak /
N: x/m tidak teraba, ketuban KE:
S: C utuh / pecah, spontan
/amniotomi warna
R: x/m jernih / hijau / keruh /
merah
Kepala:
H1/H2/H3/H4
O: cm Portio :
tipis / tebal / lunak /
tidak teraba, ketuban
utuh / pecah, spontan
/amniotomi warna
jernih / hijau / keruh /
merah
Kepala:
H1/H2/H3/H4
 LEMBAR OBSERVASI MASA NIFAS
NAMA : NO RM :
HARI NAMA
TGL
JAM S O A P PARAF

Keluhan : K/U : baik / lemah P A M

K/E : tenang / gelisah Post Partum
hari ke
TD: mmHg
N: x/m, S : C
R: x/m
TFU :
- Tepat Pusat
- 1/2/3/4 jari bawah pusat
- 1/2 pusat simpisis
- Tidak teraba
Kontraksi uterus keras /
lembek,Kandung kemih
kosong/penuh
Perdarahan cc
Terapi :
Lab :

Keluhan : K/U : baik / lemah P A M

K/E : tenang / gelisah Post Partum
hari ke
TD: mmHg
N: x/m, S : C
R: x/m
TFU :
- Tepat Pusat
- 1/2/3/4 jari bawah pusat
- 1/2 pusat simpisis
- Tidak teraba
Kontraksi uterus keras /
lembek,Kandung kemih
kosong/penuh
Perdarahan cc
Terapi :
Lab :
 LEMBAR OBSERVASI KALA 4

NAMA :
NO RM :
TANGGAL KELUHAN IMPLEMENTASI KET NAMA
PARAF
JAM
TD: mmHg, N : x/m, S : C, R KU:
: x/m, TFU :tepat pusat/1/2/3/4 jari
bawah pusat / setengah pusat simpisis KE:
/ tidak teraba, kontraksi uterus
keras/lembek, kandung kemih kosong
/penuh, perdarahan cc

TD: mmHg, N : x/m, S : C, R KU:

: x/m, TFU :tepat pusat/1/2/3/4 jari
bawah pusat / setengah pusat simpisis KE :
/ tidak teraba, kontraksi uterus
keras/lembek, kandung kemih kosong
/penuh, perdarahan cc

TD: mmHg, N : x/m, S : C, R KU :

: x/m, TFU :tepat pusat/1/2/3/4 jari
bawah pusat / setengah pusat simpisis KE :
/ tidak teraba, kontraksi uterus
keras/lembek, kandung kemih kosong
/penuh, perdarahan cc
TD: mmHg, N : x/m, S : C, R KU:
: x/m, TFU :tepat pusat/1/2/3/4 jari
bawah pusat / setengah pusat simpisis KE :
/ tidak teraba, kontraksi uterus
keras/lembek, kandung kemih kosong
/penuh, perdarahan cc

TD: mmHg, N : x/m, S : C, R KU :

: x/m, TFU :tepat pusat/1/2/3/4 jari
bawah pusat / setengah pusat simpisis KE :
/ tidak teraba, kontraksi uterus
keras/lembek, kandung kemih kosong
/penuh, perdarahan cc

TD: mmHg, N : x/m, S : C, R KU:

: x/m, TFU :tepat pusat/1/2/3/4 jari
bawah pusat / setengah pusat simpisis KE :
/ tidak teraba, kontraksi uterus
keras/lembek, kandung kemih kosong
/penuh, perdarahan cc
 LEMBAR OBSERVASI KALA 1 FASE AKTIF

NAMA : UMUR : tahun

ALAMAT : NO RM :
DIAGNOSA : G P A M HAMIL minggu , janin tunggal/kembar, hidup/meninggal
Presentasi kepala/bokong
HARI NAMA
TGL
JAM KELUHAN TTV HIS DJJ VT KET PARAF

Mules perut sejak TD: mmHg O : cm, Portio : tipis / KU:

pukul wib tebal/lunak/tidak teraba,
Belum/sudah keluar N: x/m ketuban : utuh / pecah / KE:
lendir bercampur S: C kering,spontan/amniotomi
darah Belum/sudah warna jernih / hijau /
keluar air ketuban. R: x/m keruh / merah, Kepala :
H1/H2/H3/H4

N: x/m
N: x/m
N: x/m
N: x/m
N: x/m
N: x/m
N: x/m
TD: mmHg O : cm, Portio : tipis / KU:
tebal/lunak/tidak teraba,
N: x/m ketuban : utuh / pecah / KE:
S: C kering,spontan/amniotomi
warna jernih / hijau /
R: x/m keruh / merah, Kepala :
H1/H2/H3/H4
N: x/m
N: x/m
N: x/m
N: x/m
TD: mmHg O: cm, Portio : tipis / KU:
N: x/m tebal/lunak/tidak teraba, KE:
S: C ketuban : utuh / pecah /
R: x/m kering,spontan/amniotomi
warna jernih / hijau /
keruh / merah, Kepala :
H1/H2/H3/H4
 LEMBAR OBSERVASI KALA 2

NAMA :
NO RM :
HARI ASUHAN NAMA
TGL BAYI
JAM KELUHAN IMPLEMENTASI KETERANGAN BARU PARAF
LAHIR
Anak:L/P Bayi lahir spontan -IMD 1jam/
Hidup/meninggal >1 jam
Normal/tindakan
A/S : -Inj. Vit K1
KU : -Salep mata
-Segera menangis
BB: gram -Imunisasi
-Menangis beberapa HBO
PB: cm saat
Terapi lain :
LK: cm -Tidak menangis
S: C -Seluruh tubuh
kemerahan
R: x/m
-Anggota gerak
N: x/m kebiruan
Anus : positip/ -Seluruh tubuh biru
negatif
-Kelainan bawaan
Kelainan ada/tidak
ada
Jika ada

LEMBAR OBSERVASI KALA 3

TANGGAL KELUHAN IMPLEMENTASI KETERANGAN NAMA

JAM PARAF
Perinium utuh / luka, Plasenta lahir spontan/
Heacting grade 1/2/3/4, tindakan lengkap
Perdarahan cc / tidak lengkap

Terapi :