FORM LAPORAN (PUSKESMAS) (2)

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Puskesmas : Sitinjak
Kecamatan : Angkola Barat
Bulan : Februari

Sasaran Lansia Kunjungan Kegiatan Sehari-hari Jumlah Lansia Pengobatan

Jumlah Pantiwerda yang

Pemberdayaan Lansia
Jumlah Jumlah Konseling

Jumlah Kunjungan
45-59 60-69 >70 45-59 60-69 >70 Kemandirian IMT Tekanan Darah
Kunjungan (60- Gangguan Gangguan Lansia

Penyuluhan
Kolestrol Asam Urat Gangguan Gangguan
69) + (70 Thn GGN ME HB- DM Penglihata Pendenga Lain-Lain Dengan

Rumah
Jumlah Jumlah

dibina
Tinggi Tinggi Ginjal Kognitif

Dirujuk
Diobati
No Nama Desa L P L P L P Keatas) L K T R n ran Kelainan Ket
Posyandu Pantiwerda

Lama
Baru
L P L P L P A B C
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 P. Lombang 1 42 49 16 15 0 15 0 22 0 5 0 5 20 27 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

2 P. Dolok 1 38 39 16 17 0 15 0 21 0 3 0 4 18 25 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

3 Simatorkis 1 84 108 15 34 1 17 1 26 0 3 0 6 21 33 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

4 Siuhom 1 38 38 14 8

5 Sitinjak 1 110 113 27 38 1 17 0 22 0 3 0 6 21 28 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

6 Sisundung 1 46 44 13 11 0 15 0 20 0 1 0 1 16 21 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

7 Sigumuru 1 35 29 1 3 0 13 1 16 0 4 0 6 17 23 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

8 Sibangkua 1 59 46 16 21 0 11 0 24 0 3 0 7 14 33 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

9 Aek Nabara 1 9 13 2 3

10 Parsalakan 1 57 80 14 41 0 8 0 15 0 2 0 4 10 19 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

11 Sialogo 1 24 26 9 8 0 8 0 12 0 1 0 4 9 16 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

12 Lobu Layan 1 8 11 7 8

13 Sitaratoit 1 29 23 3 12 0 22 0 25 0 3 0 3 25 28 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

14 L. L. Raya 1 15 14 4 9 0 3 0 5 0 1 0 1 4 6 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

JUMLAH 594 633 594 633 2 119 2 178 0 25 0 43 146 225

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia
 ANDRI BAKTI, MKM YANTI SERI MAWARNI
NIP: 197401011996031002 NIP. 197807042002122004
 FORM LAPORAN (PUSKESMAS) (2)
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Puskesmas : Sitinjak
Kecamatan : Angkola Barat
Bulan : Januari

Sasaran Lansia Kunjungan Kegiatan Sehari-hari Jumlah Lansia Pengobatan

Jumlah Pantiwerda yang

Pemberdayaan Lansia
Jumlah Jumlah Konseling

Jumlah Kunjungan
45-59 60-69 >70 45-59 60-69 >70 Kemandirian IMT Tekanan Darah
Kunjungan (60- Gangguan Gangguan Lansia

Penyuluhan
Kolestrol Asam Urat Gangguan Gangguan
69) + (70 Thn GGN ME HB- DM Penglihata Pendenga Lain-Lain Dengan

Rumah
Jumlah Jumlah

dibina
Tinggi Tinggi Ginjal Kognitif

Dirujuk
Diobati
No Nama Desa L P L P L P Keatas) L K T R n ran Kelainan Ket
Posyandu Pantiwerda

Lama
Baru
L P L P L P A B C
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 P. Lombang 1 42 49 16 15 1 16 2 20 0 5 1 7 22 30 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

2 P. Dolok 1 38 39 16 17 2 17 3 23 1 4 0 5 24 31 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

3 Simatorkis 1 84 108 15 34 1 15 3 25 0 3 1 7 19 36 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

4 Siuhom 1 38 38 14 8

5 Sitinjak 1 110 113 27 38 1 15 1 18 1 3 1 5 20 25 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

6 Sisundung 1 46 44 13 11 2 13 1 15 0 0 0 1 15 17 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

7 Sigumuru 1 35 29 1 3 2 14 3 18 0 4 1 7 20 29 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

8 Sibangkua 1 59 46 16 21 0 13 1 22 0 3 1 9 16 33 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

9 Aek Nabara 1 9 13 2 3

10 Parsalakan 1 57 80 14 41 2 12 2 14 0 3 0 4 17 20 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

11 Sialogo 1 24 26 9 8 2 8 1 13 0 1 1 4 11 19 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

12 Lobu Layan 1 8 11 7 8

13 Sitaratoit 1 29 23 3 12 0 6 1 8 1 1 1 3 8 13 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

14 L. L. Raya 1 15 14 4 9 1 5 1 15 0 2 1 1 8 18 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

JUMLAH 594 633 157 228 13 123 17 168 2 26 6 49 164 240

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia

ANDRI BAKTI, MKM YANTI SERI MAWARNI

NIP: 197401011996031002 NIP. 197807042002122004
 FORM LAPORAN (PUSKESMAS) (2)

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Puskesmas : Sitinjak
Kecamatan : Angkola Barat
Bulan : Maret

Pemberdayaan Lansia
Sasaran Lansia Kunjungan Jumlah Kegiatan Sehari-hari Jumlah Lansia Pengobatan

Penyuluhan

yang dibina
Pantiwerda

Kunjungan
Jumlah Jumlah Kunjungan (60- Jumlah Lansia Konseling

Jumlah
Rumah

Jumlah
45-59 60-69 >70 45-59 60-69 >70 Kemandirian IMT Tekanan Darah Kolestrol Asam Urat Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan
69) + (70 Thn Lain-Lain Dengan Kelainan Ket

Diobati

Dirujuk
No Nama Desa Posyand Pantiw GGN ME HB- DM
L P L P L P L K T R Tinggi Tinggi Ginjal Kognitif Penglihatan Pendengaran

Lama
Baru
u erda L P L P L P Keatas) A B C
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 P. Lombang 1 42 49 16 15 0 13 0 21 0 3 0 5 16 26 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

2 P. Dolok 1 38 39 16 17 0 14 0 24 0 3 0 6 17 30 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

3 Simatorkis 1 84 108 15 34 0 16 0 27 0 4 0 5 20 32 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

4 Siuhom 1 38 38 14 8

5 Sitinjak 1 110 113 27 38 0 16 0 25 0 4 0 6 20 31 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

6 Sisundung 1 46 44 13 11 0 13 0 21 0 2 0 2 15 23 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

7 Sigumuru 1 35 29 1 3 0 12 0 13 0 0 0 1 12 14 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

8 Sibangkua 1 59 46 16 21 0 10 0 22 0 2 0 6 12 28 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

9 Aek Nabara 1 9 13 2 3

10 Parsalakan 1 57 80 14 41 0 8 0 16 0 3 0 3 11 19 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

11 Sialogo 1 24 26 9 8 0 7 0 13 0 2 0 2 9 15 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

12 Lobu Layan 1 8 11 7 8

13 Sitaratoit 1 29 23 3 12 0 20 0 17 0 0 0 2 20 19 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

14 L. L. Raya 1 15 14 4 9 0 4 0 6 0 1 0 2 4 6 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

JUMLAH 594 633 594 633 0 133 0 205 0 24 0 40 156 243

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia

ANDRI BAKTI, MKM YANTI SERI MAWARNI

NIP: 197401011996031002 NIP. 197807042002122004
 FORM LAPORAN (PUSKESMAS) (2)
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Puskesmas : Sitinjak
Kecamatan : Angkola Barat
Bulan : Januari s/d Maret 2020

Pemberdayaan Lansia
Sasaran Lansia Kunjungan Jumlah Kegiatan Sehari-hari Jumlah Lansia Jumlah Pengobatan
Jumla

Penyuluhan

yang dibina
Pantiwerda

Kunjungan
Jumlah Kunjungan (60- Lansia Konseling

Jumlah
Rumah

Jumlah
h 45-59 60-69 >70 45-59 60-69 >70 Kemandirian IMT Tekanan Darah Kolestrol Asam Urat Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan
69) + (70 Thn Lain-Lain Dengan

Diobati

Dirujuk
No Nama Desa Pantiwer GGN ME HB- DM Ket
Posya L P L P L P L K T R Tinggi Tinggi Ginjal Kognitif Penglihatan Pendengaran

Lama
Baru
da L P L P L P Keatas) A B C Kelainan
ndu B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 P. Lombang 1 42 49 16 15 1 44 2 63 0 13 1 18 58 84 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

2 P. Dolok 1 38 39 16 17 2 46 3 68 1 10 0 15 59 86 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

3 Simatorkis 1 84 108 15 34 2 48 4 78 0 10 1 18 60 101 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

4 Siuhom 1 38 38 14 8

5 Sitinjak 1 110 113 27 38 2 48 1 63 1 10 1 17 61 82 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

6 Sisundung 1 46 44 13 11 2 41 1 56 0 3 0 4 46 61 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

7 Sigumuru 1 35 29 1 3 2 39 4 47 0 8 0 8 49 59 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

8 Sibangkua 1 59 46 16 21 0 34 1 68 0 8 1 22 42 92 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

9 Aek Nabara 1 9 13 2 3

10 Parsalakan 1 57 80 14 41 0 22 1 39 1 6 1 10 29 51 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

11 Sialogo 1 24 26 9 8 2 25 1 37 0 4 1 10 31 49 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

12 Lobu Layan 1 8 11 7 8

13 Sitaratoit 1 29 23 3 12 2 54 2 56 0 6 0 9 62 67 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

14 L. L. Raya 1 15 14 4 9 1 12 1 16 0 4 1 4 17 22 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

JUMLAH 594 633 157 228 16 413 21 591 3 82 7 135 514 754

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia
 ANDRI BAKTI, MKM YANTI SERI MAWARNI
NIP: 197401011996031002 NIP. 197807042002122004
 FORM LAPORAN (PUSKESMAS) (2)
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Puskesmas : Sitinjak
Kecamatan : Angkola Barat
Bulan : April 2020

Pemberdayaan Lansia
Sasaran Lansia Kunjungan Jumlah Kunjungan Kegiatan Sehari-hari Jumlah Lansia Pengobatan

Jumlah Pantiwerda

Jumlah Kunjungan
Jumlah Lansia Konseling
45-59 60-69 >70 45-59 60-69 >70 (60-69) + (70 Thn Kemandirian IMT Tekanan Darah Kolestrol Asam Urat Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan

Penyuluhan

yang dibina
Jumlah GGN ME HB- DM Lain-Lain Dengan Kelainan

Rumah
Jumlah L P L P L P Keatas) L K T R Tinggi Tinggi Ginjal Kognitif Penglihatan Pendengaran
No Nama Desa Pantiwerd Ket

Diobati

Dirujuk
Posyandu

Lama
a

Baru
L P L P L P A B C
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 P. Lombang 1 42 49 16 15 0 10 0 15 0 1 0 3 11 18 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

2 P. Dolok 1 38 39 16 17 0 14 0 15 0 1 0 2 15 17 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

3 Simatorkis 1 84 108 15 34 0 16 0 20 0 3 0 4 19 24 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

4 Siuhom 1 38 38 14 8

5 Sitinjak 1 110 113 27 38 0 15 0 19 0 3 0 5 18 22 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

6 Sisundung 1 46 44 13 11 0 12 0 14 0 3 0 1 15 15 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

7 Sigumuru 1 35 29 1 3 0 10 0 13 0 1 0 1 11 14 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

8 Sibangkua 1 59 46 16 21 0 13 0 20 0 2 0 3 15 25 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

9 Aek Nabara 1 9 13 2 3

10 Parsalakan 1 57 80 14 41 0 14 0 16 0 3 0 3 17 19 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

11 Sialogo 1 24 26 9 8 0 8 0 12 0 1 0 2 9 14 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

12 Lobu Layan 1 8 11 7 8

13 Sitaratoit 1 29 23 3 12 0 7 0 10 0 1 0 3 8 13 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

14 L. L. Raya 1 15 14 4 9 0 5 0 8 0 1 0 3 6 11 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

JUMLAH 594 633 157 228 0 124 0 162 0 20 0 30 144 192

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia
 ANDRI BAKTI, MKM YANTI SERI MAWARNI
NIP: 197401011996031002 NIP. 197807042002122004
 FORM LAPORAN (PUSKESMAS) (2)
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Puskesmas : Sitinjak
Kecamatan : Angkola Barat
Bulan : Mei 2020

Pemberdayaan Lansia
Sasaran Lansia Kunjungan Jumlah Kunjungan Kegiatan Sehari-hari Jumlah Lansia Pengobatan

Penyuluhan

yang dibina
Konseling

Pantiwerda

Kunjungan
Jumlah Jumlah Lansia
45-59 60-69 >70 45-59 60-69 >70 (60-69) + (70 Thn Kemandirian IMT Tekanan Darah

Jumlah

Rumah

Jumlah
Jumlah Asam Urat Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan Dengan Kelainan
No Nama Desa Pantiwerd GGN ME HB- Kolestrol Tinggi DM Lain-Lain Ket

Diobati

Dirujuk
Posyandu L P L P L P Keatas) L K T R Tinggi Ginjal Kognitif Penglihatan Pendengaran

Lama
a

Baru
L P L P L P A B C
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 P. Lombang 1 42 49 16 15 0 8 0 13 0 1 0 2 9 15 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

2 P. Dolok 1 38 39 16 17 0 10 0 13 0 1 0 1 11 14 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

3 Simatorkis 1 84 108 15 34 0 14 0 18 0 1 0 2 15 20 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

4 Siuhom 1 38 38 14 8

5 Sitinjak 1 110 113 27 38 0 15 0 20 0 2 0 3 17 23 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

6 Sisundung 1 46 44 13 11 0 10 0 14 0 1 0 1 11 15 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

7 Sigumuru 1 35 29 1 3 0 11 0 12 0 0 0 1 11 13 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

8 Sibangkua 1 59 46 16 21 0 14 0 21 0 2 0 2 16 4 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

9 Aek Nabara 1 9 13 2 3

10 Parsalakan 1 57 80 14 41 0 13 0 15 0 1 0 2 14 17 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

11 Sialogo 1 24 26 9 8 0 7 0 13 0 1 0 1 8 14 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

12 Lobu Layan 1 8 11 7 8

13 Sitaratoit 1 29 23 3 12 0 8 0 11 0 1 0 2 9 13 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

14 L. L. Raya 1 15 14 4 9 0 6 0 7 0 1 0 1 7 8 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

JUMLAH 594 633 157 228 0 116 0 157 0 12 0 18 128 156

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia
 ANDRI BAKTI, MKM YANTI SERI MAWARNI
NIP: 197401011996031002 NIP. 197807042002122004
 FORM LAPORAN (PUSKESMAS) (2)
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Puskesmas : Sitinjak
Kecamatan : Angkola Barat
Bulan : Juni 2020

Pemberdayaan Lansia
Jumla Sasaran Lansia Kunjungan Jumlah Kunjungan Kegiatan Sehari-hari Jumlah Lansia Jumlah Lansia Pengobatan

Penyuluhan

yang dibina
Pantiwerda

Kunjungan
Jumlah 45-59 Konseling

Jumlah
Rumah

Jumlah
h 60-69 >70 45-59 60-69 >70 (60-69) + (70 Thn Kemandirian IMT Tekanan Darah Kolestrol Asam Urat Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan Dengan
Ket

Diobati

Dirujuk
No Nama Desa Pantiwe Keatas) GGN ME HB- DM Lain-Lain Kelainan
Posya L P L P L P L K T R Tinggi Tinggi Ginjal Kognitif Penglihatan Pendengaran

Lama
Baru
rda L P L P L P A B C
ndu B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 P. Lombang 1 42 49 16 15 0 10 0 18 0 2 0 3 12 21 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

2 P. Dolok 1 38 39 16 17 0 9 0 19 0 1 0 2 10 21 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

3 Simatorkis 1 84 108 15 34 0 14 0 25 0 2 0 3 16 28 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

4 Siuhom 1 38 38 14 8

5 Sitinjak 1 110 113 27 38 0 15 0 23 0 2 0 3 17 26 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

6 Sisundung 1 46 44 13 11 0 10 0 20 0 1 0 2 11 22 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

7 Sigumuru 1 35 29 1 3 0 10 0 12 0 0 0 1 11 13 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

8 Sibangkua 1 59 46 16 21 0 10 0 22 0 2 0 6 12 28 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

9 Aek Nabara 1 9 13 2 3

10 Parsalakan 1 57 80 14 41 0 9 0 17 0 1 0 2 9 19 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

11 Sialogo 1 24 26 9 8 0 7 0 12 0 1 0 1 8 13 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

12 Lobu Layan 1 8 11 7 8

13 Sitaratoit 1 29 23 3 12 0 13 0 14 0 0 0 1 13 15 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

14 L. L. Raya 1 15 14 4 9 0 5 0 7 0 1 0 1 6 8 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

JUMLAH 594 633 594 633 0 112 0 189 0 13 0 25 125 214

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia

ANDRI BAKTI, MKM YANTI SERI MAWARNI

NIP: 197401011996031002 NIP. 197807042002122004
 FORM LAPORAN (PUSKESMAS) (2)
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Puskesmas : Sitinjak
Kecamatan : Angkola Barat
Bulan : April s/d Juni2020

Pemberdayaan Lansia
Jumla Sasaran Lansia Kunjungan Kegiatan Sehari-hari Jumlah Lansia Pengobatan

Penyuluhan

yang dibina
Pantiwerda

Kunjungan
Jumlah Jumlah Kunjungan (60- Jumlah Lansia Konseling

Jumlah
Rumah

Jumlah
h 45-59 60-69 >70 45-59 60-69 >70 Kemandirian IMT Tekanan Darah Kolestrol Asam Urat Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan
69) + (70 Thn Keatas) Lain-Lain Dengan Kelainan

Diobati

Dirujuk
No Nama Desa Pantiw GGN ME HB- DM Ket
Posya L P L P L P L K T R Tinggi Tinggi Ginjal Kognitif Penglihatan Pendengaran

Lama
Baru
erda L P L P L P A B C
ndu B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 P. Lombang 1 42 49 16 15 0 28 0 46 0 4 0 8 32 52 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

2 P. Dolok 1 38 39 16 17 0 33 0 47 0 3 0 5 36 52 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

3 Simatorkis 1 84 108 15 34 0 44 0 63 0 6 0 9 50 72 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

4 Siuhom 1 38 38 14 8

5 Sitinjak 1 110 113 27 38 0 45 0 62 0 7 0 11 52 69 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

6 Sisundung 1 46 44 13 11 0 32 0 48 0 5 0 4 37 53 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

7 Sigumuru 1 35 29 1 3 0 31 0 37 0 1 0 3 32 40 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

8 Sibangkua 1 59 46 16 21 0 37 0 63 0 6 0 11 43 74 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

9 Aek Nabara 1 9 13 2 3

10 Parsalakan 1 57 80 14 41 0 36 0 48 0 5 0 7 41 53 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

11 Sialogo 1 24 26 9 8 0 25 0 37 0 3 0 4 28 41 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

12 Lobu Layan 1 8 11 7 8

13 Sitaratoit 1 29 23 3 12 0 28 0 35 0 2 0 6 30 41 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

14 L. L. Raya 1 15 14 4 9 0 16 0 22 0 3 0 5 19 27 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

JUMLAH 594 633 157 228 0 355 0 508 0 45 0 73 400 574

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia

ANDRI BAKTI, MKM YANTI SERI MAWARNI

NIP: 197401011996031002 NIP. 197807042002122004
 FORM LAPORAN (PUSKESMAS) (2)

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Puskesmas : Sitinjak
Kecamatan : Angkola Barat
Bulan : Januari s/d Juni2020

Pemberdayaan Lansia
Sasaran Lansia Kunjungan Jumlah Kegiatan Sehari-hari Jumlah Lansia Pengobatan

Penyuluhan

yang dibina
Pantiwerda

Kunjungan
Jumlah Jumlah 45-59 Kunjungan (60- Jumlah Lansia Konseling

Rumah
Jumlah

Jumlah
60-69 >70 45-59 60-69 >70 Kemandirian IMT Tekanan Darah Kolestrol Asam Urat Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan
69) + (70 Thn Lain-Lain Dengan Kelainan

Diobati

Dirujuk
No Nama Desa Posyan Pantiw GGN ME HB- DM Ket
L P L P L P L K T R Tinggi Tinggi Ginjal Kognitif Penglihatan Pendengaran

Lama
Baru
du erda L P L P L P Keatas) A B C
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 P. Lombang 1 42 49 16 15 1 72 2 109 0 17 1 26 90 138 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

2 P. Dolok 1 38 39 16 17 2 79 3 115 1 13 0 20 95 138 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

3 Simatorkis 1 84 108 15 34 2 92 4 141 0 16 1 27 108 172 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

4 Siuhom 1 38 38 14 8

5 Sitinjak 1 110 113 27 38 2 93 1 125 1 17 1 28 113 155 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

6 Sisundung 1 46 44 13 11 2 73 1 104 0 8 0 8 83 113 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

7 Sigumuru 1 35 29 1 3 2 70 4 84 0 9 0 11 81 99 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

8 Sibangkua 1 59 46 16 21 0 71 1 131 0 14 1 33 85 166 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

9 Aek Nabara 1 9 13 2 3

10 Parsalakan 1 57 80 14 41 0 58 1 87 1 11 1 17 70 106 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

11 Sialogo 1 24 26 9 8 2 50 1 74 0 7 1 14 89 90 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

12 Lobu Layan 1 8 11 7 8

13 Sitaratoit 1 29 23 3 12 2 82 2 91 0 8 0 15 92 108 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

14 L. L. Raya 1 15 14 4 9 1 28 1 38 0 7 1 7 36 47 √ - - + + - - N N N N N N N N N N N N N N + + + + + + + + - - - - √ - - + √

JUMLAH 594 633 157 228 16 768 21 1099 3 127 7 206 942 1332

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia

ANDRI BAKTI, MKM YANTI SERI MAWARNI

NIP: 197401011996031002 NIP. 197807042002122004