DATA LAPORAN MORBIDITAS PRA LANSIA DAN LANSIA

KABUPATEN : PASER
BULAN / TAHUN :

Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansia

Pra Lansia (umur 45-59 Tahun) Lansia (umur ≥ 60 Tahun)
NAMA IMT IMT

Ggn Kognitif

Ggn Kognitif
Pendengaran

Pendengaran
NO

Penglihatan

Penglihatan
(sebutkan)*

(sebutkan)*
Ggn Ginjal

Ggn Ginjal
Asam urat

Asam urat
Hipertensi

Hipertensi
Kolesterol

Kolesterol
POSYANDU

Lain-lain

Lain-lain
Ggn ME

Ggn ME
Tinggi

Tinggi
tinggi

tinggi
Ggn

Ggn

Ggn
Ggn
DM
DM
L K L K

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

DATA DILAPORKAN PER BULAN

* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit
Terbanyak
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Batu kajang Pengelola Program Kesehatan Lansia
________________ ________________
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI
KABUPATEN
BULAN / TAHUN

SASARAN PELAYANA

Jumlah yang dibina

/ yang mendapat pelayanan kesehatan
Jumlah
Jumlah
Pra
Jumlah Lansia Lansia Pra Lansia (45-59 tahun) Lansia (≥ 60 tahun)
Lansia
NO. NAMA PUSKESMAS ( ≥ 60 tahun) Risti (≥
(45-59
70 tahun)
tahun)
Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini

L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T

Ab Ab Ab Ab Ab Ab Ab
Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs.
s. s. s. s. s. s. s.
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

TOTAL

Laporan bulanan
Laporan tahunan
PELAYANAN KESEHATAN

Jumlah Lansia dengan

tingkat kemandirian
Tingkat Kemandirian A Tingkat Kemandirian B Tingkat Kemandirian C Jumlah Lansia yang Jumlah Kelompok Lansia /
Lansia Risti (Mandiri) (Ketergantungan (Ketergantungan Berat/Total) diberdayakan Posyandu Lansia/ Posbindu
(≥ 70 tahun) ringan/sedang)

Purnama
Pratama
Total

Mandiri
Absolut Bulan

Absolut Bulan

Absolut Bulan

Absolut Bulan

Madya

Total
Bulan ini

Bulan ini

Bulan ini

Bulan ini
Total

Total

Total

Total
Lalu

Lalu

Lalu

Lalu
L P T

%
Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs.

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69
 SARANA SDM
Jumlah tenaga yang
mendapatkan
PUSKESMAS
Jumlah Panti Werdha yg dibina

pelatihan Lansia dan

Geriatri
Puskesmas yang melaksanakan
pelayanan kesehatan santun Puskesm
Puskesm
Jumlah Puskesmas

lansia as yang
as
Melaksan
dengan Dokter Perawat
akan
Posyand
Long
Strata Strata u Lansia
Strata I Total Term
II III Aktif
Care

Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
 REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

P3G PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Tgl Pemeriksaan
Status Gangguan Gangguan Gangguan Ganggunan
Umur* Tingkat Kemandirian
Mental Gangguan Penilaian Risiko
Fungsional dan Penilaian Ginjal Penglihatan Pendengaran Kolesterol Gula Darah Asam Urat Hb
Alamat

No Nama L/P Lab (AKS/ADL)* Kognitif Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl)
Emosional

45-59 60-69 ≥ 70 1 2
tahun tahun tahun 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Total
 Pemberdayaan
Penyuluhan

Januari Februari Maret April

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaksana K Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaksan K Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaksana K Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaksana K Tgl
R R R R
a
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Mei Juni Juli Agustus September

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

(IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaksana K R
Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaksan K R
Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaksan K R
Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaksan K R
Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain
a a a
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
mber Oktober November Desember
Keterangan

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tatalaksan K Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaksan K Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaksan K Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaksan
R R R K R
a a a a
96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120