FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Jml Kasus
Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan Pengobatan
Kunjungan Konseling Pemberda
Penyulu
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat yaan Ket.
Ggn Ggn Ggn Ggn han
Diobati Dirujuk B L S Lansia
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T ginjal kognitif Penglihatan pendengaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah Ketua kader Posyandu ......

________________ ________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Jml Kasus
Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan Pengobatan
Kunjungan Konseling
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat
Ggn Ggn Ggn
Ggn kognitif Diobati Dirujuk B L S
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T ginjal Penglihatan pendengaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

20 6 54/1.62
1 Ny. Sutinah B 72 150/90 13.5 205 120 5 (-) CDT4 / 4 / - (-) (-) (+) (+)
(M) (+) 22.2

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah Ketua kader Posyandu ......

________________ ________________
ATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Pemberda
Penyuluhan yaan Ket.
Lansia

20 21 22

(+) (+) APR / + / merokok

PHBS B LP / 85 / L

Ketua kader Posyandu ......

 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran Lansia Kunjungan Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan
Usia ≥60 tahun yang
Jumlah 45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 diskrining Kemandirian IMT Tek. Darah Jml Lansia
Jumlah Ggn Hb Kolester As. Urat Ggn Ggn Ggn
Panti DM Ggn ginjal Lain-lain dgn kelainan
No Nama Desa Posyand L P L P L P kesehatannya ME L K T R Kurang ol tinggi tinggi kognitif Penglihatan pendengaran
Wredh Diobati Dirujuk
u L P L P L P A B C
a
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan L

________________ ________________
 Konseling
Jumlah
Pemberd Jumlah
Penyulu Panti
ayaan Kunjunga Ket.
han Wredha
B L S Lansia n Rumah
dibina

24 25 26 27 28 29

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PUSKESMAS : CIBAREGBEG
KABUPATEN : CIANJUR
TAHUN : 2021
BULAN : Juni

SASARAN PELAYANAN KESEHATAN

Jum lah yan g dib ina Jum lah Lan sia den gan
/ yang mend apat pelayanan kesehatan ting kat kem andirian
Jum lah Lansia (≥ 60 tahun) yang diskrining kesehatan sesuai standar Jumlah Lansia yang diberdayakan
Jumlah Lan sia Jum lah Lan sia Risti (≥ 70
JUMLA H DESA / Pra Lan sia Pra L ansia Lan sia Lansia R isti Tingkat Kemandirian A (Mandiri) T ing kat Kem andirian B Tin gkat K eman dirian C
NO. NAMA DESA/KELURAHAN ( ≥ 60 tah un) tah un)
KELURA HAN (45-59 tah un) (45-59 tahu n) (≥ 60 tahu n) (≥ 70 tah un ) (K etergan tu ngan rin gan /sedang ) (Keterg antu ng an Berat/T ota l)

Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Absolut Absolut Absolut Absolut
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T % % % %
Bulan Bu lan Bulan Bu lan
L P T L P T L P T Bulan ini Total Bulan ini Total Bulan ini Total Bulan ini Total
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % lalu lalu lalu lalu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76

1 Sukaraharja 1 206 201 407 162 159 321 110 109 219 9 13 0 7 13 20 16 7.77 26 6.39 42 26.42 25 27 0 13 15 28 38 23.46 42 13.08 28 25.69 2 2 0 1 2 3 3 2.73 4 1.83 3 1.37 26 29 55 15 17 32 41 25.31 46 28.93 87 27.10 20 30 50 15.58 2 2 4 1.25 0 0 0 0.00 7 6 13 4.05

2 Sukamaju 1 228 223 451 174 172 346 117 116 233 10 14 0 13 16 29 23 10.09 30 6.65 53 30.81 2 2 0 34 28 62 36 20.69 30 8.67 62 53.45 1 0 0 2 1 3 3 2.56 1 0.43 3 1.29 4 3 7 35 28 63 39 22.41 31 18.02 70 20.23 23 62 85 24.57 1 1 2 0.58 0 0 0 0.00 1 8 9 2.60

3 Cibaregbeg 1 212 208 420 165 163 328 112 111 223 26 23 0 36 37 73 62 29.25 60 14.29 122 74.85 16 12 0 42 33 75 58 35.15 45 13.72 75 67.57 4 2 0 1 1 2 5 4.46 3 1.35 2 0.90 17 13 30 46 35 81 63 38.18 48 29.45 111 33.84 36 80 116 35.37 3 1 4 1.22 1 0 1 0.30 6 5 11 3.35

4 Karang Nunggal 1 157 154 311 134 132 266 95 94 189 19 16 0 31 24 55 50 31.85 40 12.86 90 68.18 36 33 0 36 23 59 72 53.73 56 21.05 59 62.77 4 6 0 0 1 1 4 4.21 7 3.70 1 0.53 36 34 70 40 29 69 76 56.72 63 47.73 139 52.26 28 68 96 36.09 5 1 6 2.26 1 0 1 0.38 9 9 18 6.77

5 Salam Nunggal 1 153 149 302 131 129 260 93 93 186 12 14 0 12 7 19 24 15.69 21 6.95 45 34.88 12 14 0 12 14 26 24 18.32 28 10.77 26 27.96 3 2 0 1 0 1 4 4.30 2 1.08 1 0.54 13 14 27 15 16 31 28 21.37 30 23.26 58 22.31 23 31 54 20.77 2 0 2 0.77 0 0 0 0.00 6 7 13 5.00

6 Giri Mulya 1 123 121 244 115 114 229 84 84 168 8 11 0 8 11 19 16 13.01 22 9.02 38 33.33 15 11 0 8 11 19 23 20.00 22 9.61 19 22.62 1 1 0 1 1 2 2 2.38 2 1.19 2 1.19 16 12 28 9 12 21 25 21.74 24 21.05 49 21.40 28 20 48 20.96 3 1 4 1.75 1 0 1 0.44 2 6 8 3.49

7 Cimanggu 1 187 211 398 218 248 466 176 187 363 13 8 0 16 13 29 29 15.51 21 5.28 50 20.16 14 14 0 12 12 24 26 11.93 26 5.58 24 12.83 0 1 0 1 0 1 1 0.57 1 0.28 1 0.28 15 14 29 12 13 25 27 12.39 27 10.89 54 11.59 22 25 47 10.09 1 0 1 0.21 0 0 0 0.00 3 4 7 1.50

TOTAL/ JUMLAH 7 1266 1267 2533 1099 1117 2216 787 794 1581 97 99 0 123 121 244 220 17.59 220 9 440 41.23 120 113 0 157 136 293 277 26.18 249 11.78 293 39 15 14 0 7 6 13 22 3.03 20 1 13 0.87 127 119 246 172 150 322 299 28.30 269 26 568 26.96 180 316 496 23.34 17 6 23 1.15 3 0 3 0.16 34 45 79 3.82

KETERANGAN
Dilaporkan setiap bulan
Dilaporkan 1 tahun sekali Mengetahui Pengelola program Lansia
pada awal tahun KEPALA PUSKESMAS CIBAREGBEG Puskesmas Cibaregbeg

H Agus Kuswara Suryadi, SKM, M.Kes Cintya Yudaningsih, Amd.Keb

NIP. 19720811 199303 1 008
 Jumlah Lansia dengan Kelainan

IMT Tek. Darah

Jml Lansia dgn
Pengobatan Konseling
kelainan
Ggn ME Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain
Pemberda Jumlah Jumlah
L K T R Penyulu Panti Ku njung
han yaan Wredha an Ket.
Lansia
dibina Rumah

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Diobati Dirujuk B L S

77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116

0 0 2 3 2 2 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 32 7 0 0 -

0 0 1 2 1 1 2 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 63 1 0 0 -

0 0 2 0 2 2 1 2 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 3 0 0 0 0 81 6 0 0 -

0 0 1 2 0 0 2 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 69 9 0 0 -

0 0 3 2 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 31 6 0 0 -

0 0 1 2 0 2 2 1 2 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 21 2 0 0 -

0 0 2 1 1 1 1 2 0 2 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 25 3 0 0 -

0 0 12 12 7 9 9 8 3 6 3 4 3 3 3 4 0 0 0 0 1 1 2 2 2 2 0 0 0 0 10 0 0 0 0 322 34 0 0 0
 DATA LAPORAN PROGRAM PEL

PUSKESMAS :
TAHUN :

Morbi

No Nama desa Ggn Mental Ggn IMT Hipertensi

Emosional Kognitif
L K
1 2 3 4 5 6 7

Data Dikumpulkan per Tahun

* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Puskesmas…………

________________
ROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

Morbidas Pada Lansia (umur ≥ 60 tahun)

Kolesterol Asam urat Gangguan

Tinggi DM tinggi ginjal Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran

8 9 10 11 12 13

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 Lain-lain
(sebutkan)*

14
 LAPORAN STRATA PUSKESMAS SANTU

PUSKESMAS :
TAHUN :

Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/

NAMA DESA/ JUMLAH Posbindu
NO.
PUSKESMAS POSBINDU
Pratama Madya Purnama Mandiri Total

Abs. Abs. Abs. Abs. Abs.

1 2 3 2 3 4 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas…………

________________
RATA PUSKESMAS SANTUN LANSIA DAN STRATA POSBINDU

SARANA
PUSKESMAS
Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan
Panti Puskesmas dengan santun lansia
Werdha yg Posbindu Aktif Jumlah
Strata I Strata II Strata III Total
dibina Puskesmas
Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs.
5 4 5 6 5 6

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
elayanan kesehatan
KET
Total

%
7 8