POSBINDU :

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur
Kunjungan
No Nama Lansia 45-59 60-69
B L L P L P
1 2 3 4

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah

________________
 FORMAT PENCATATAN DAN P

ur Kegiatan sehari-hari

> 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah

L P A B C ME L N K T
4 5 6 7 8
CATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU

Hasil pemeriksaan

Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat

N R N K N T N T N T
8 9 10 11 12
SIA DI POSYANDU LANSIA

Pengobatan

Ggn Ggn Ggn Ggn

Diobati
ginjal kognitif Penglihatan pendengaran
13 14 15 16 17

Ketua kader Posyandu

________________
 Jml Kasus
Pengobatan
Konseling
Pemberdayaan
Penyuluhan Ket.
Lansia
Dirujuk B L S

18 19 20 21 22

ua kader Posyandu ......

_______________
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

P3G
Tgl
Pemeriksaa
n Penilaian Gangguan Gangguan
Umur* Gangguan Penilaian
Status Tingkat Kemandirian Gangguan Risiko Ginjal Penglihatan
Mental Risiko
Fungsional (AKS/ADL)* Kognitif Malnutrisi
No Nama Alamat L/P Emosional Jatuh
dan Lab (MNA)

1 2
45-59 60-69 ≥ 70 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
tahun tahun tahun A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

K : Konseling
R: Rujukan
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Gangguan Ganggunan
Penglihatan Pendengaran Kolesterol Gula Darah Asam Urat Hb
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl) Januari Februari
Penyuluhan Pemberd
ayaan

TD Tindakan TD
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Tgl BB/TB (mmH Lain-lain Tgl BB/TB (mmH Lain-lain
(IMT) g) Tatalaksana K R (IMT) g)
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

PEMERIKSAAN FI

Februari Maret April Mei Juni

Tindakan TD Tindakan TD Tindakan TD Tindakan TD Tindakan

T BB/TB (mmHLain-lain T BB/TB (mmHLain-lain T BB/TB (mmHLain-lain T BB/TB (mmHLain-lain
Tatalaksana K R gl (IMT) g) Tatalaksana K R gl (IMT) g) Tatalaksana K R gl (IMT) g) Tatalaksana K R gl (IMT) g) Tatalaksana
51 ######### 55 56 57 58 ######### 62 63 64 65 ######### 69 70 71 72 ######### 76 77 78 79
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Juli Agustus September Oktober

Tindakan TD Tindakan TD Tindakan TD Tindakan TD

T BB/TB (mmHLain-lain T BB/TB (mmHLain-lain Tgl BB/TB (mmHLain-lain BB/TB (mmHLain-lain
Tgl
K R gl (IMT) g) Tatalaksana K R gl (IMT) g) Tatalaksana K R (IMT) g) Tatalaksana K R (IMT) g)
######### 83 84 85 86 ######### 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
Oktober November Desember
Keterangan

Tindakan TD Tindakan TD Tindakan

Tgl BB/TB (mmHLain-lain Tgl BB/TB (mmHLain-lain
Tatalaksana K R (IMT) g) Tatalaksana K R (IMT) g) Tatalaksana K R
107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124
PUSKESMAS Cipeuyeum
KECAMATAN Haurwangi
BULAN April

Sasaran

Jumlah 45-59
Jumlah
No Nama Desa Panti
Posbindu
Wredha

L P

1 2 3 4 5
Kertasari 1 0 13 22
Sukatani 1 0 11 18
cihea 1 0 8 15

JUMLAH
 Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
Sasaran Kunjungan

60-69 ≥70 45-59 60-69 ≥70

L P L P L P
L P L P
B L B L B L B L B L B
5 6
6 18 9 17 2 2 13 4 0 2 4 5 0 2 0
9 21 6 15 4 1 8 3 3 2 3 5 2 0 3
5 19 9 24 2 0 8 0 3 7 2 9 1 3 1
_
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPOR

Kegiatan sehari-hari
Usia ≥ 60 tahun
yang diskrining
≥70 kesehatannya Kemandirian IMT
Ggn ME

P L P L
A B C
L B L B L L P L
7 8 9
4 3 1 5 2 27 7 2 0 0 0
1 2 4 3 2 32 3 0 0 0 0
6 1 2 3 3 34 7 1 0 0 0
DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelai

IMT Tek. Darah Hb Kolester

DM
Kurang ol tinggi

L K T R
P L P L P L P L P L P L P
9 10 11 12 13
0 0 0 3 3 2 5 0 0 1 0 1 2
0 0 0 2 4 2 4 0 0 1 2 0 1
0 0 0 1 3 0 2 0 0 0 0 0
SMAS

dengan Kelainan

Ggn Ggn
As. Urat Ggn Ggn
Penglihata pendengar Lain-lain
tinggi ginjal kognitif
n an

L P L P L P L P L P L
14 15 16 17 18 19
1 4 0 0 0 0 3 6 0 2 2
2 1 0 0 0 0 2 5 0 1 0
0 1 0 0 0 0 1 3 0 1 4
 Pengobatan

Jml Lansia Konseling

dgn
Lain-lain kelainan Penyuluh
DiobatiDirujuk an

B L S
P L P
19 20 21 22 23 24
4 13 26 13 5 2 1 0 15
2 9 20 8 2 3 0 0 5
3 6 13 5 2 0 0 6
Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 Jumla
Jumlah
Pember h Panti
Kunjung
dayaan Wredh Ket.
an
Lansia a
Rumah
dibina

25 26 27 28
0 0 2
0 0 0
0 0 0
Lansia
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS Cipeuyeum
KECAMATAN Haurwangi
BULAN MEI

Sasaran Kunjungan Usia ≥ 60 tahun yang Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan Jml Lansia Pengobatan
Jumla Jumla
h h Panti 45-59 60-69 ≥70 45-59 60-69 ≥70 diskrining kesehatannya Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol As. Urat Ggn Ggn Ggn Ggn dgn
No Nama Desa DM Lain-lain kelainan
Posbi Wredh L P L P L P L P ME L K T R Kurang tinggi tinggi ginjal kognitif Penglihatan pendengaran Diobati
ndu a L P L P L P A B C
B L B L B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Sukatani 1 0 42 63 34 41 26 38 0 5 0 11 2 0 0 4 2 1 0 2 2 0 3 0 5 0 0 0 0 0 4 1 3 3 4 0 2 0 0 0 2 1 0 1 1 0 0 0 0 1 2 0 0 2 4 5 22 17
2 kertasari 1 0 17 23 13 27 8 11 3 0 4 7 2 3 6 8 1 2 4 5 5 0 3 3 6 3 2 0 0 5 8 3 6 4 8 2 4 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 3 1 2 1 6 11 19 27 22
3 cihea 1 0 12 16 14 18 6 8 1 0 6 4 1 0 6 0 0 0 0 4 3 0 1 0 4 0 0 0 0 0 5 0 2 0 5 2 6 0 0 0 2 1 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 4 0 8 21 8
4 kertamukti 1 0 31 46 28 33 25 21 3 5 9 6 5 0 2 6 5 3 8 3 6 0 8 0 8 3 3 0 0 8 3 2 2 5 8 4 5 0 0 2 0 0 3 1 0 0 0 0 0 3 1 2 0 1 5 28 27 18

JUMLAH 4 0 102 148 89 119 65 78 7 10 17 28 10 3 14 17 8 6 12 14 16 0 15 3 23 6 5 0 0 13### 6 13 12 25 8 17 0 0 3 5 3 6 1 3 0 0 0 0 11 4 4 1 13 20 60 97 65

Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia

Cipeuyeum

H. Kankan Sumpena, SKM HAJAR LESTARI N

 Pengobatan
Konseling Pe Jumlah Jumlah
Pemberd
nyu Panti Kunjung
ayaan Ket.
Dirujuk luh Wredha an
B L S an Lansia
dibina Rumah

22 23 24 25 26 27 28
10 0 0 0 27 0 0 0 1
9 0 0 0 11 0 0 0 1
4 0 0 0 12 0 0 0 1
11 0 0 0 10 0 0 0 1

34 0 0 0 60 0 4 0 4

Pengelola Program Kesehatan Lansia

HAJAR LESTARI N
PUSKESMAS Cipeuyeum
KECAMATAN Haurwangi
BULAN Juni

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69
Jumlah
No Nama Desa Panti
Posbindu
Wredha L P L P

1 2 3 4 5
1 Sukatani 1 0 42 63 34 41
2 kertasari 1 0 17 23 13 27
3 cihea 1 0 12 16 14 18
4 kertamukti 1 0 31 46 28 33
5 cipeuyeum 1 0 53 62 38 45

JUMLAH 5 0 155 210 127 164

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Cipeuyeum

H. Kankan Sumpena, SKM

19710329 199103 1 004
 Kunjungan
≥70 45-59 60-69
L P L P
L P
B L B L B L B L
5 6
26 38 3 5 15 11 2 2 1 7
8 11 1 1 3 8 1 2 2 5
6 8 3 1 4 9 0 0 0 6
25 21 2 7 7 9 0 4 4 6
22 37 3 4 4 12 8 0 6 9

87 115 12 17 33 49 11 8 13 33
 FORMAT PENC

Usia ≥ 60 tahun yang diskrining Kegiatan sehari-hari

≥70 kesehatannya Kemandirian
L P L P
A B
B L B L B L B L
7
1 4 0 2 0 0 0 0 0 0
0 3 0 2 0 0 0 0 0 0
2 0 0 3 0 0 0 0 0 0
0 4 3 4 0 0 0 0 0 0
0 2 0 6 0 0 0 0 0 0

3 13 3 17 0 0 0 0 0 0
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA D

atan sehari-hari
Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME
L K T R
C
L P L P L P L P L
7 8 9 10
0 0 0 0 7 2 1 5 5 1
0 0 0 1 2 0 1 5 4 0
0 0 0 0 0 0 4 1 7 0
0 0 0 0 3 1 2 5 8 1
0 0 0 2 4 0 3 3 12 2

0 0 0 3 16 3 11 19 36 4
ANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Darah
Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal
R
P L P L P L P L P L
10 11 12 13 14 15
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jml Lansia dgn
Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain kelainan

P L P L P L P L P L
15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 2 0 0 0 0 8
0 0 0 0 1 0 0 0 0 6
0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 2 1 0 0 0 0 9

0 0 0 2 5 0 0 0 0 31
 Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling Jumlah Jumlah
Pemberd
kelainan Penyuluh Panti Kunjung
ayaan
Diobati Dirujuk an Wredha an
B L S Lansia
dibina Rumah
P
20 21 22 23 24 25 26 27
18 26 0 2 0 0 0 0 0 0
10 16 0 1 0 0 0 0 0 0
13 8 0 0 0 0 0 0 0 0
13 11 0 0 0 0 0 0 0
25 22 0 3 0 0 0 0 0 0

79 83 0 5 0 0 0 0 0 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

HAJAR LESTARI N
Ket.

28
1
1
1
1
1

5
 DATA LAPORA

PUSKESMAS :
TAHUN :
BULAN :

No Nama Desa IMT

Ggn Mental Ggn
Emosional Kognitif
L
1 2 3 4 5
* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Puskesmas..........

________________
DATA LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

Morbidas Pada Lansia (umur ≥ 60 tahun)

IMT
Kolesterol DM Asam Gangguan
Hipertensi Tinggi urat ginjal
K tinggi
6 7 8 9 10 11
anyak

Pengelola Pr

___
USIA

un)

Ggn Ggn Lain-lain

Penglihatan Pendengaran (sebutkan)*

12 13 14
gelola Program Kesehatan Lansia

________________
 DATA LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT

PUSKESMAS Cipeuyeum
TAHUN 2018
BULAN Mei

Ggn Morbidas Pada Lansia (umur ≥ 60 tah

No Nama Desa Mental Ggn IMT Kolester
Emosion Kognitif Hipertensi ol Tinggi DM
L K
1 2 al
3 4 5 6 7 8 9
1 cihea 0 0 5 0 5 2 1
2 sukatani 0 0 4 4 7 2 3
3 kertasari 0 0 13 9 12 2 3
4 kertamukt 0 0 11 4 14 2 3

* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Puskesmas..........

________________
LAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

das Pada Lansia (umur ≥ 60 tahun)

Asam Ganggua Ggn Ggn
urat Pengliha Pendeng Lain-lain (sebutkan)*
tinggi n ginjal tan aran
10 11 12 13 14
2 0 1 0 asma,myalgia,gastrits
1 0 6 0 myalgia,gastrits,ultkarya
0 0 4 3 asma,myalgia,gastrits,katarak
1 0 4 2 terigium,myalgia,ultkarya,gastrits

Pengelola Program
Kesehatan Lansia

________________
Compatibility Report for laporan hajar lansia.xls
Run on 06/05/2018 21.19

The following features in this workbook are not supported by earlier versions
of Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook
in an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file
format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 46
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
 Version

Excel 97-2003
PUSKESMAS Cipeuyeum
KECAMATAN Haurwangi
BULAN Juli

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69
Jumlah
No Nama Desa Panti
Posbindu
Wredha L P L P

1 2 3 4 5
1 Sukatani 1 0 42 63 34 41
2 kertasari 1 0 17 23 13 27
3 cihea 1 0 12 16 14 18
4 kertamukti 1 0 31 46 28 33
5 cipeuyeum 1 0 53 62 38 45
6 Ramasari 1 0 18 24 15 24

JUMLAH 6 0 173 234 142 188

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Cipeuyeum

H. Kankan Sumpena, SKM

 Kunjungan
≥70 45-59 60-69
L P L P
L P
B L B L B L B L
5 6
26 38 3 5 15 11 2 2 1 7
8 11 1 0 2 6 1 0 2 9
6 8 1 1 1 4 0 0 0 3
25 21 1 0 2 4 0 0 0 4
22 37 0 0 2 5 0 1 0 6
11 19 0 0 6 0 1 0 4 0

98 134 6 6 28 30 4 3 7 29
 FORMAT PEN

Usia ≥ 60 tahun yang diskrining Kegiatan sehari-hari

≥70 kesehatannya Kemandirian
L P L P
A B
B L B L B L B L
7
1 4 0 2 0 0 0 0 0 0
0 2 0 7 0 0 0 0 0 0
0 0 0 4 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
1 0 0 2 0 0 0 0 0 0

2 6 1 18 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA D

atan sehari-hari
Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME
L K T R
C
L P L P L P L P L
7 8 9 10
0 0 0 0 7 2 1 5 5 1
0 0 0 1 2 0 1 2 9 0
0 0 0 0 0 0 2 1 4 0
0 0 0 0 0 0 0 1 2 0
0 0 0 0 0 0 0 1 7 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 1 9 2 4 10 27 2
ANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Darah
Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal
R
P L P L P L P L P L
10 11 12 13 14 15
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jml Lansia dgn
Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain kelainan

P L P L P L P L P L
15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 2 0 0 0 0 8
0 0 0 0 1 0 0 0 0 2
0 0 0 0 1 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

0 0 0 0 5 0 1 0 0 14
 Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling Jumlah Jumlah
Pemberd
kelainan Penyuluh Panti Kunjung
ayaan
Diobati Dirujuk an Wredha an
B L S Lansia
dibina Rumah
P
20 21 22 23 24 25 26 27
18 26 0 2 0 0 0 0 0 0
12 14 0 1 0 0 0 0 0 0
7 9 0 0 0 0 0 0 0 0
3 6 0 0 0 0 0 0 0
7 8 0 3 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

47 63 0 5 0 0 0 0 0 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

HAJAR LESTARI N
Ket.

28
1
1
1
1
1
1

6
PUSKESMAS Cipeuyeum
KECAMATAN Haurwangi
BULAN AGUSTUS

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 ≥70
Nama Jumlah
No Panti
Desa Posbindu
Wredha L P L P L P

1 2 3 4 5
1 Sukatani 1 0 42 63 34 41 26 38
2 kertasari 1 0 17 23 13 27 8 11
3 cihea 1 0 12 16 14 18 6 8
4 kertamukt 1 0 31 46 28 33 25 21
5 cipeuyeu 1 0 53 62 38 45 22 37
6 Ramasari 1 0 18 24 15 24 11 19

JUMLAH 6 0 173 234 142 188 98 134

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Cipeuyeum

H. Kankan Sumpena, SKM

 Kunjungan
45-59 60-69 ≥70
L P L P L
B L B L B L B L B L
6
5 2 3 5 2 3 4 6 0 3
1 0 2 6 1 0 2 9 0 2
1 1 1 4 0 0 0 3 0 0
1 0 2 4 0 0 0 4 0 0
0 0 2 5 0 1 0 6 0 0
0 0 6 0 1 0 4 0 1 0

6 6 28 30 4 3 7 29 2 6
 FORMAT PENCATATAN D

Usia ≥ 60 tahun yang diskrining Kegiatan sehari-hari

≥70 kesehatannya Kemandirian
Ggn ME
P L P
A B C
B L B L B L L
7 8
0 4 0 0 0 0 0 0 0 0
0 7 0 0 0 0 0 0 0 0
0 4 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

1 18 0 0 0 0 0 0 0 0
ENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESM

IMT Tek. Darah

Ggn ME Hb Kurang
L K T R
P L P L P L P L P L
8 9 10 11
0 0 7 2 1 5 5 1 3 0
0 1 2 0 1 2 9 0 2 0
0 0 0 0 2 1 4 0 0 0
0 0 0 0 0 1 2 0 1 0
0 0 0 0 0 1 7 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 4 0

0 1 9 2 4 10 27 2 10 0
A DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif

P L P L P L P L P L
11 12 13 14 15 16
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pengobatan
Jml Lansia dgn
Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati
P L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21
0 0 2 0 0 0 0 8 18 26
0 0 1 0 0 0 0 2 12 14
0 0 1 0 0 0 0 2 7 9
0 0 0 0 0 0 0 1 3 6
0 0 1 0 0 0 0 1 7 8
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

0 0 5 0 1 0 0 14 47 63

Pengelola Progra

HAJAR LESTA
Pengobatan
Konseling Jumlah Jumlah
Pemberd
Penyuluh Panti Kunjung
ayaan Ket.
Dirujuk an Wredha an
B L S Lansia
dibina Rumah

22 23 24 25 26 27 28
0 2 0 0 0 0 0 0 1
0 1 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1
0 3 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 5 0 0 0 0 0 0 6

Pengelola Program Kesehatan Lansia

HAJAR LESTARI N
PUSKESMAS Cipeuyeum
KECAMATAN Haurwangi
BULAN SEPTEMBER

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 ≥70
Nama Jumlah
No Panti
Desa Posbindu
Wredha L P L P L P

1 2 3 4 5
1 Sukatani 1 0 42 63 34 41 26 38
2 kertasari 1 0 17 23 13 27 8 11
3 cihea 1 0 12 16 14 18 6 8
4 kertamukt 1 0 31 46 28 33 25 21
5 cipeuyeu 1 0 53 62 38 45 22 37
6 Ramasari 1 0 18 24 15 24 11 19

JUMLAH 6 0 173 234 142 188 98 134

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Cipeuyeum

H. Kankan Sumpena, SKM

 Kunjungan
45-59 60-69 ≥70
L P L P L
B L B L B L B L B L
6
0 3 5 3 2 2 4 2 0 2
4 2 2 5 1 0 0 9 0 3
1 1 1 4 0 0 0 3 0 0
3 1 5 4 5 2 3 2 1 3
0 0 2 5 0 1 0 6 0 0
0 0 6 0 1 0 4 0 1 0

8 7 21 21 9 5 11 22 2 8
 FORMAT PENCATATAN D

Usia ≥ 60 tahun yang diskrining Kegiatan sehari-hari

≥70 kesehatannya Kemandirian
Ggn ME
P L P
A B C
B L B L B L L
7 8
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 6 0 0 0 0 0 0 0 0
0 4 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

1 16 0 0 0 0 0 0 0 0
ENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESM

IMT Tek. Darah

Ggn ME Hb Kurang
L K T R
P L P L P L P L P L
8 9 10 11
0 0 3 1 1 1 4 0 0 0
0 0 0 0 3 2 8 0 2 0
0 0 0 0 2 1 4 0 0 0
0 0 0 0 0 1 2 0 1 0
0 0 0 0 0 1 7 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 4 0

0 0 3 1 6 6 25 1 7 0
A DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif

P L P L P L P L P L
11 12 13 14 15 16
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pengobatan
Jml Lansia dgn
Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati
P L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 2 8 10
0 0 1 0 0 0 0 2 14 16
0 0 1 0 0 0 0 2 7 9
0 0 0 0 0 0 0 1 3 4
0 0 1 0 0 0 0 1 7 8
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

0 0 3 0 1 0 0 8 39 47

Pengelola Progra

HAJAR LESTA
Pengobatan
Konseling Jumlah Jumlah
Pemberd
Penyuluh Panti Kunjung
ayaan Ket.
Dirujuk an Wredha an
B L S Lansia
dibina Rumah

22 23 24 25 26 27 28
0 4 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1
0 3 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 7 0 0 0 0 0 0 6

Pengelola Program Kesehatan Lansia

HAJAR LESTARI N
PUSKESMAS Cipeuyeum
KECAMATAN Haurwangi
BULAN OKTOBER

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 ≥70
Jumlah
No Nama Desa Panti
Posbindu
Wredha L P L P L

1 2 3 4 5
1 Sukatani 1 0
2 kertasari 1 0
3 cihea 1 0
4 kertamukti 1 0
5 cipeuyeum 1 0

JUMLAH 5 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Cipeuyeum

H. Kankan Sumpena, SKM

 Kunjungan
≥70 45-59 60-69 ≥70
L P L P L
P
B L B L B L B L B
6
3 1 14 9 0 2 4 2 3
4 2 14 10 2 2 7 17 1
4 3 2 6 0 0 1 5 2
3 5 4 7 2 1 2 6 4
1 1 19 9 6 3 8 7 4

15 12 53 41 10 8 22 37 14
 Usia ≥ 60 tahun yang diskrining Kegiatan sehari-hari
≥70 kesehatannya Kemandirian
L P L P
A B C
L B L B L B L
7
1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
5 0 4 0 0 0 0 0 0 0
0 0 4 0 0 0 0 0 0 0
2 1 3 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

8 3 12 0 0 0 0 0 0 0
 IMT Tek. Darah
Ggn ME
L K T R
L P L P L P L P L P
8 9 10
0 0 0 4 1 2 6 12 0 0
0 0 0 3 0 3 4 15 1 4
0 0 0 0 0 0 3 12 0 0
0 0 0 0 0 0 4 3 0 0
0 0 0 2 0 0 3 15 0 1

0 0 0 9 1 5 20 57 1 5
 Jumlah Lansia dengan Kelainan

Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal

L P L P L P L P L P
11 12 13 14 15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jml Lansia dgn
Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain kelainan

L P L P L P L P L P
16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0 7 18
0 0 0 0 0 0 0 0 5 25
0 0 0 0 0 0 0 0 3 12
0 0 0 0 0 0 0 0 4 3
0 0 0 0 0 0 0 0 3 18

0 0 0 0 0 0 0 0 22 76

Pengelo
 Pengobatan
Konseling Jumlah Jumlah
Pemberd
Penyuluh Panti Kunjung
ayaan Ket.
Diobati Dirujuk an Wredha an
B L S Lansia
dibina Rumah

21 22 23 24 25 26 27 28
25 0 0 0 0 0 0 0 0 1
30 0 0 0 0 0 0 0 0 1
15 0 0 0 0 0 0 0 0 1
7 0 0 0 0 0 0 0 1
21 0 0 0 0 0 0 0 0 1

98 0 0 0 0 0 0 0 0 5

Pengelola Program Kesehatan Lansia

HAJAR LESTARI N
PUSKESMAS Cipeuyeum
KECAMATAN Haurwangi
BULAN DESEMBER

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 ≥70 45-59
Jumlah
No Nama Desa Panti
Posbindu L
Wredha L P L P L P
B
1 2 3 4 5
1 Sukatani 1 0 195 215 285 342 316 279 1
2 kertasari 1 0 214 342 119 154 195 241 3
3 cihea 1 0 103 146 96 118 77 94 5
4 kertamukti 1 0 136 185 69 83 51 67 5
5 cipeuyeum 1 0 263 316 172 221 166 279 11

JUMLAH 5 0 911 1,204 741 918 805 960 25

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Cipeuyeum

H. Kankan Sumpena, SKM

 Kunjungan
45-59 60-69 ≥70
L P L P L P
L B L B L B L B L B
6
1 4 13 1 2 3 6 2 1 0
0 8 5 2 1 4 5 1 2 0
2 2 6 2 1 2 8 0 2 3
9 11 7 4 8 7 3 2 0 5
4 23 9 9 3 14 6 8 2 3

16 48 40 18 15 30 28 13 7 11
 Usia ≥ 60 tahun yang diskrining Kegiatan sehari-hari
70 kesehatannya Kemandirian
Ggn ME
P L P
A B C
L B L B L L P
7 8
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah L
IMT Tek. Darah
Hb Kurang
L K T R
L P L P L P L P L P
9 10 11
0 4 1 1 2 11 0 0 0 0
0 0 0 0 1 13 1 0 0 0
0 0 0 0 1 6 0 2 0 0
0 0 0 0 3 7 0 0 0 0
0 2 0 0 5 9 0 0 0 0

0 8 1 1 12 46 1 2 0 0
 Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif

L P L P L P L P L P
12 13 14 15 16
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pengobatan
Jml Lansia dgn
Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati Dirujuk
L P L P L P L P
17 18 19 20 21 22
0 0 0 0 0 0 3 16 19 0
0 0 0 0 0 0 2 13 15 0
0 0 0 0 0 0 1 8 9 0
0 0 0 0 0 0 3 7 10 0
0 0 0 0 0 0 5 11 16 0

0 0 0 0 0 0 14 55 69 0

Pengelola Program Keseha

HAJAR LESTARI N
 Konseling Jumlah Jumlah
Pemberd
Penyuluh Panti Kunjung
ayaan Ket.
an Wredha an
B L S Lansia
dibina Rumah

23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 5

gelola Program Kesehatan Lansia

HAJAR LESTARI N