PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPEUYEUM
Jl. Raya Bandung Desa Kertamukti Kec. Haurwangi Kab. Cianjur
Kode Pos : 43283 Telp : 0263 322076 SMS/WA : 083112822317
Email : puskesmas.cipeuyeum2014@gmail.com

DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN SARANA (GEDUNG)

No. Standar Ya Tidak
1. Apakah Petugas melakukan
pendataan sarana prasarana secara
periodik setiap bulan ?
2. Apakah Petugas membuat usulan
sarana prasarana yang rusak/harus
diganti?
3. Apakah Petugas membuat usulan
permintaan/perbaikan sarana
prasarana ke Dinas Kesehatan Kota
yang telah di setujui oleh kepala
puskesmas?
4. Apakah Petugas menyerahkan ke
bagian umum Dinas Kesehatan Kota
?
5. Apakah Petugas memastikan usulan
mana yang di setujui oleh Dinas
Kesehatan Kota?
6. Apakah Petugas melaporkan
kepada kepala puskesmas usulan
yang telah disetujui oleh Dinas
Kesehatan Kota ?

Compliance Rate (CR) : ______ x 100% = %

..
Koordinator Pelaksana